彭志紅 馬丹 何紅艷 賀平 楊向東

(1 解放軍第452醫(yī)院 四川成都 610021；2 成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015)

肛瘺是肛腸科常見病，其根治手段以手術(shù)治療為主[1]。但手術(shù)治療存在提高根治率與保護肛門功能是一對難以協(xié)調(diào)的矛盾，如何解決這對矛盾也是國內(nèi)外肛腸專家、學者研究的重點與熱點。為保護肛門功能，掛線療法[2]在臨床治療高位肛瘺中應(yīng)用較為普遍，但該術(shù)式病人術(shù)后較痛苦，愈合緩慢，且對括約肌的破壞仍存在，甚至部分病人可發(fā)生肛門失禁[3]。筆者在近10年的肛腸外科工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了“隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)”，并應(yīng)用于單純性肛瘺的臨床治療，同時做了相應(yīng)的臨床觀察。并于2012年1月至2014年6月進行了隨機單盲對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象的選擇

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過并備案。觀察有效病例180例，均為2012年1月至2013年6月在筆者兩家醫(yī)院診治的患者。將患者按應(yīng)用spss13.0產(chǎn)生的隨機數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組年齡(40.5±9.1)歲，男79例，女11例；對照組年齡(39.9±9.5)歲，男82例，女8例。

入選標準：(1)年齡：25～50歲；(2)性別不限；(3)符合單純性高位肛瘺的診斷，且瘺管走行清晰局限者；(4)同意參加該實驗的患者，術(shù)前簽寫知情同意書；(5)術(shù)中采用骶管麻醉(或加靜脈全麻)者。排除標準：(1)硬塊式管道，(2)反復手術(shù)復發(fā)的肛瘺患者；(3)炎性腸病引起的肛瘺；(4)消化道腫瘤；(5)累及消化道系統(tǒng)性疾病，如神經(jīng)肌肉病變、內(nèi)分泌及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥等，嚴重瘢痕體質(zhì)患者，嚴重抵抗力低下患者；(6)存在便秘癥狀者；(7)最近30 d內(nèi)有急性胃腸疾病或外科手術(shù)；(8)合并嚴重心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等疾病或惡性腫瘤；(9)妊娠、哺乳期、處于特殊生理周期的婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 完善術(shù)前相關(guān)檢查，在靜脈麻醉與骶管麻醉下，取截石位，消毒鋪巾，患者取截石位或側(cè)臥位(病側(cè))。采用視、觸、牽拉，染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行后，包繞外口作一梭形切口，鉗夾外口組織，順管道外壁剔除剝離管道至內(nèi)口附近，彎鉗于內(nèi)口中探入，鉗夾管道自內(nèi)口拖出，鉗夾內(nèi)口周圍黏膜并結(jié)扎，剪除被結(jié)扎的管道及部分內(nèi)口黏膜。于瘺管剔除所形成的隧道表面間斷縫合數(shù)針以關(guān)閉隧道。術(shù)畢肛管內(nèi)填充黃連紗條和止血紗，外用紗布包扎。術(shù)后給予5 d抗感染、止血、支持治療，便后常規(guī)坐浴換藥。

1.2.2 對照組 完善術(shù)前相關(guān)檢查，在靜脈麻醉與骶管麻醉下，取截石位，消毒鋪巾，患者取截石位或側(cè)臥位(病側(cè))。采用視、觸、牽拉、染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行后，從外口開始沿瘺管走行切開瘺管至括約肌外側(cè)，以探針尋找內(nèi)口或可疑內(nèi)口，給予掛線進行慢性勒割，徹底搔刮管腔，清除管壁著色的腐朽組織。雙氧水、生理鹽水先后沖洗切口，用絲線全層間斷縫合，或“8”字形縫合，或“U”型縫合，不留死腔。外用塔形紗布壓迫，丁字帶固定。術(shù)后給予5天抗感染、止血、支持治療，便后常規(guī)坐浴換藥。

1.3 觀察指標 兩組病例在術(shù)前、術(shù)后同等圍手術(shù)期處理的條件下，觀察其療效、住院時間、復發(fā)率及并發(fā)癥。

1.3.1 近期療效標準 痊愈：癥狀體征消失，切口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，切口愈合；未愈：癥狀體征未改善，或切口未愈合。

1.3.2 復發(fā)率 觀察兩組患者1年內(nèi)復發(fā)率。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察指標 ①術(shù)后感染：對比兩組術(shù)后3個月內(nèi)感染的發(fā)生率；②術(shù)后疼痛：對比兩組術(shù)后肛門疼痛的程度及持續(xù)時間；③術(shù)后肛門功能測定：觀察肛門是否有漏氣、漏液、漏糞等現(xiàn)象。

1.5 結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后情況和療效的比較見表1。

表1 兩組術(shù)后情況和療效的比較

2 討 論

肛瘺尤其是高位肛瘺的治療，根治性與保護肛門功能一直是一對矛盾。傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)主要有：肛瘺剔除術(shù)、肛瘺切開掛線引流術(shù)等。肛瘺剔除術(shù)是從肛瘺的外口開始，沿瘺管走行剔除至內(nèi)口，內(nèi)口不縫合，其優(yōu)點是根治性較高，但肛門缺口較大，術(shù)后一段時間內(nèi)或長期存在不同程度的肛門失禁。肛瘺切開掛線引流術(shù)是在切開管道或剔除管道的基礎(chǔ)上，內(nèi)口部分選擇了括約肌掛線處理。以線代刀，利用掛線的慢性勒割作用，慢行切開內(nèi)口，以求保護肛門功能。該術(shù)式一定程度上降低了手術(shù)對肛門功能的影響，但是本質(zhì)上仍然選擇的是切開引流，而且掛線引起的術(shù)后疼痛讓一些臨床醫(yī)生望而怯步。不同學者在這些手術(shù)的基礎(chǔ)上進行了不同程度的改良，丁克等將傳統(tǒng)的肛瘺剔除術(shù)結(jié)合了內(nèi)口的縫合，在切開內(nèi)口，清楚感染或纖維化組織后，縫合內(nèi)口部分。這一定程度上保護了肛門功能，但縫合內(nèi)口操作難度較大，且括約肌斷端回縮后修復有限度。

通訊作者所創(chuàng)之術(shù)式——隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)，關(guān)鍵步驟是在完整地剔除瘺管的同時，翻面反向牽引瘺管，并在內(nèi)口處采取了結(jié)扎處理。通過本研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式與肛瘺切縫掛線引流術(shù)相比，療效相當，但在術(shù)后疼痛、肛門功能保護及縮短恢復時間方面具有明顯優(yōu)勢。該術(shù)式之所以能獲得成功，有以下四要素：①完整地剔除瘺管。與其他剔除術(shù)一致，該術(shù)式選擇了完整剔除管道，徹底清楚受感染的組織。②翻面反向牽引瘺管至肛內(nèi)。翻面反向牽引，使得隧道始終不會受到管道內(nèi)腔組織的污染，行內(nèi)口結(jié)扎時，亦不會導致管道內(nèi)腔受感染的組織遺留在隧道內(nèi)。③內(nèi)口結(jié)扎。內(nèi)口結(jié)扎時結(jié)扎了部分內(nèi)口周邊組織，避免了一次性切開括約肌導致的括約肌斷端回縮，最大限度的保護括約肌，保護肛門功能，同時內(nèi)口結(jié)扎徹底清除了感染灶、關(guān)閉了感染通道，杜絕術(shù)后感染，保障一期愈合。④間斷縫合。隧道體表投影處的間斷縫合，旨在壓迫隧道周壁、關(guān)閉隧道，避免遺留死腔而導致術(shù)后感染。而且此術(shù)式拋棄了掛線處理，避免了掛線引起的術(shù)后肛門的痙攣性疼痛；間斷縫合，減輕了術(shù)后換藥給病人帶去的痛苦和給醫(yī)生帶來的麻煩，同時縮短恢復期。因此該術(shù)式適用于單純性高位肛瘺，值得推廣。

[1] Dhoore A,Penninckx F.The pathology of complex fistuainano[J].Acta Chir Belg,2000,(100):111-141.

[2] 楊柏林,丁義江.肛瘺掛線治療[J].大腸肛門病外科雜志,2005,11(1):78-80.

[3] Williams JG,MacLeod CA,Rothenberger DA,et al.Seton treatment of high anal fistulae[J].Br J Surg,1991,78:1159-1161.