(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院普通外科 廣西柳州 545005)

肛瘺(Anal fistula)是肛管直腸疾病中的常見病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周感染、破潰流膿，長期不愈的瘺管還可能進展為肛周癌。高位肛瘺(High anal fistula)的診治，仍然是外科領(lǐng)域的棘手問題。常見的高位肛瘺手術(shù)方式有瘺管剔除術(shù)、切開掛線術(shù)、選擇性黏膜瓣推移術(shù)、生物蛋白膠封堵術(shù)、LIFT術(shù)(括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù))。傳統(tǒng)的治療方式存在創(chuàng)面愈合間長、一次成功率較低、復(fù)發(fā)率偏高的不足，且術(shù)后易導(dǎo)致創(chuàng)口久愈、肛門瘢痕形成、肛門狹窄及肛門失禁等并發(fā)癥。因此，進一步探索治療高位肛瘺的微創(chuàng)新方法，成為臨床亟待解決的問題。2006年，美國學(xué)者Lynn首次報道了應(yīng)用脫細胞基質(zhì)的生物材料治療克羅恩病引起的肛瘺并取得成功，治愈率達80% (16/20)[1]。2007年，我國學(xué)者王振軍在國內(nèi)、外首次設(shè)計并使用脫細胞異體真皮基質(zhì)對肛瘺進行填塞治療，通過30例患者的臨床治療觀察，效果滿意[2]。脫細胞異體真皮基質(zhì)(Acellular extracellular matrix，AEM)填塞術(shù)治療高位肛瘺，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、愈合快的顯著特點。本研究回顧性分析2011年1月至2014年1月我院收治的100例高位肛瘺患者的臨床資料，觀察比較脫細胞真皮基質(zhì)填塞術(shù)與肛瘺低位切開并高位掛線術(shù)治療高位肛瘺的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究高位肛瘺患者共100例，男83例，女17例；年齡21～79歲，平均36歲。病程3個月～5年。根據(jù)患者癥狀、體征、檢查結(jié)果、經(jīng)濟狀況及個人意愿，將患者隨機分為兩組,治療組50例，男39例，女11例，年齡23～79歲，平均37歲)；對照組50例，男44例，女6例，年齡21～71歲，平均33歲。兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

診斷標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合修訂的2006年版《肛瘺臨床診治指南》制定：既往有反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿病史；直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)；肛周B超、肛周MRI提示內(nèi)口清楚及瘺管走向。病例納入標準：(1)有肛周膿腫病史；(2)臨床表現(xiàn)有肛旁流膿、疼痛、瘙癢等癥狀；(3)局部檢查在可見外口的同時，軟質(zhì)探針及X線造影顯示或術(shù)中檢查有明確的瘺管者；(4)年齡在18歲以上；(5)自愿并在知情同意書簽字；(6)能遵循醫(yī)囑，術(shù)后定期復(fù)診者。病例排除標準：(1)低位肛瘺;(2)合并有癌腫、腸結(jié)核、克羅恩病者；(3)合并心，肺，腦病而不能接受手術(shù)者；(4)自身免疫缺陷病毒抗體陽性者；(5)膿腫性肛瘺或局部感染明顯或伴有膿腔者；(6)手術(shù)中探查證實存在≥3個竇道或外口的患者；(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)檢查，包括血尿便常規(guī)、生化全項、胸片、心電圖、肛門鏡檢查、肛周MRI。兩組患者均在術(shù)前1 d禁食補液，口服復(fù)方聚乙二醇做腸道準備，術(shù)晨清潔灌腸。兩組皆采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)內(nèi)、外口位置取截石位或側(cè)臥位。術(shù)后不使用止痛泵。應(yīng)用頭孢二代及硝基咪唑類抗生素抗炎治療3～7 d。術(shù)后24 h內(nèi)囑流質(zhì)飲食，并逐步恢復(fù)至正常飲食。術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)正常活動。術(shù)后注意大便性狀，防止大便干硬。治療組術(shù)后3 d每日擠壓竇道，生理鹽水清洗術(shù)口，碘伏消毒術(shù)口周圍皮膚，干燥敷料覆蓋，保持術(shù)口清潔干燥；后改為隔日換藥1次，直至術(shù)口無明顯分泌物滲出。對照組術(shù)后3 d使用碘伏消毒、碘伏紗條覆蓋，每次用1∶5000高錳酸鉀溫水坐浴，局部使用醫(yī)用殼聚糖凝膠促進創(chuàng)面愈合，后為隔日換藥1次，直至術(shù)口愈合。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組采用AEM填塞術(shù)，麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。使用探針確定瘺道內(nèi)口和瘺道外口，環(huán)形切除瘺道內(nèi)、外口炎性感染組織，用刮匙深入瘺道徹底清理，清除感染性肉芽組織；然后分別用雙氧水、甲硝唑鹽水反復(fù)沖洗瘺道，用干紗塊吸干水分。根據(jù)患者瘺道的長度和管腔直徑，修剪AEM材料，將AEM材料自外口拉入內(nèi)口，以3-0可吸收縫線封閉內(nèi)口，同時將AEM材科縫合固定在內(nèi)口黏膜下層以下。修剪外口多余的AEM材料，剩余的補片末端略低于周圍皮膚，外口開放不縫合。對有兩個外口或竇道的肛瘺患者，將AEM材料裁成兩個分叉，分別填塞兩個竇道。術(shù)后肛門內(nèi)留置止血紗布，用無菌干燥紗布覆蓋外口，丁字帶固定。

對照組：采用肛瘺低位切開和高位掛線術(shù)。創(chuàng)面不縫合，予凡士林紗條填塞創(chuàng)口，無菌紗布覆蓋。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分(VAS評分)、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、肛門失禁嚴重程度評分(Wexner評分)、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)一期成功率、治愈率、復(fù)發(fā)率及其他結(jié)果。

1.4 評價標準

1.4.1 肛瘺療效標準 根據(jù)全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的肛瘺療效標準。臨床痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合，無分泌物，無肛門失禁或狹窄等；基本痊愈：癥狀、體征有所改善，部分創(chuàng)口需術(shù)后處理后逐漸愈合，無肛門失禁或狹窄；無效：癥狀、體征無改善，有分泌物滲出，肛瘺未愈。

1.4.2 疼痛程度參考視覺模擬評分法(VAS)評價 不痛：0分；輕度疼痛：1～3分，即可以忍受，一般不影響睡眠，基本不影響正常生活；中度疼痛：4～6分，疼痛明顯，需服用止痛藥，睡眠欠佳；重度疼痛：7～10分，疼痛劇烈，無法忍受，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，睡眠差，嚴重影響生活。

1.4.3 肛門功能評價 采用Wexner評分，總評分為20分，總分為0屬正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低表示肛門失禁嚴重程度。具體評分方法見表1。

表1 Wexner 肛門失禁評分

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件進行相關(guān)指標數(shù)據(jù)分析。兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；計量資料的比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組一期手術(shù)成功 46例，3例手術(shù)失敗后再次行肛瘺低位切開并高位掛線術(shù)，1例延遲愈合。術(shù)后1～7 d，觀察術(shù)口分泌物，46例呈淡黃色、無特殊氣味液體，無或少量；4例為少量渾濁炎性滲出。脫細胞異體真皮基質(zhì)約在術(shù)后7 d與周圍組織粘連；術(shù)后21～30 d，在肉眼觀下真皮基質(zhì)完全融合吸收。未出現(xiàn)肛門狹窄及肛門畸形。住院9～18 d，平均12 d。術(shù)后隨訪時間6～12個月，有2例復(fù)發(fā)。

對照組一期手術(shù)成功37例，13例術(shù)后合并不同程度術(shù)口感染，予術(shù)口換藥、持續(xù)引流等治療后，2例延遲愈合，11例行二次高位瘺管切開并半縫合術(shù)后痊愈。術(shù)后1～7 d，39例術(shù)口無或有少量淡黃色、半渾濁分泌物滲出；11例出現(xiàn)少量渾濁炎性滲出。8例出現(xiàn)不同程度肛門畸形。住院10～28 d，平均18 d。術(shù)后隨訪時間6～12個月，有7例復(fù)發(fā)。

兩組結(jié)果比較(參加表2)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分(VAS評分)、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、肛門失禁嚴重程度評分(Wexner評分)、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)一期成功率、治愈率方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在復(fù)發(fā)率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 AEM填塞組與低位切開高位掛線組高位肛瘺患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肛瘺的治療以手術(shù)為主。肛瘺的治療目標是盡量減少對括約肌的損傷,切除肛瘺內(nèi)口及與其相通的上皮化瘺管[3]。肛瘺治療的難點在于如何解決根治肛瘺與保護肛門功能間的矛盾。特別是對高位復(fù)雜性肛瘺的治療，若手術(shù)處理不當，將可出現(xiàn)肛門狹窄、肛門畸形、肛門失禁等嚴重并發(fā)癥，或因瘺管得不到徹底清除而復(fù)發(fā)。目前傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大、愈合時間長、肛門功能受損大等缺點。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會在最新的2011年肛瘺治療指南中明確提出：肛瘺治愈與肛門功能保護均應(yīng)視為同等重要[3]，應(yīng)權(quán)衡括約肌切開程度、治愈率與術(shù)后肛門功能的關(guān)系。

脫細胞異體真皮基質(zhì)(Acellular extracellular matrix，AEM)微創(chuàng)治療肛瘺的方法體現(xiàn)了新的理念和模式，即從切開性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾迯?fù)性手術(shù)，從創(chuàng)傷大的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，從影響肛門功能和外觀的破壞性手術(shù)轉(zhuǎn)變保護性手術(shù)。

AEM取材于人體捐獻的皮膚，應(yīng)用于人體軟組織及黏膜的替代及修復(fù)[4]。AEM利用脫細胞處理技術(shù)，對真皮組織進行生物化學(xué)處理，完全脫出各種可被宿主識別、能夠引起機體免疫排斥反應(yīng)的細胞成分，同時完整保留了細胞外基質(zhì)成分以及三維框架。在植入宿主體內(nèi)后，不引起免疫排斥反應(yīng)，誘導(dǎo)宿主細胞進入三維框架并生長繁殖，同時產(chǎn)生新的細胞外基質(zhì)，形成宿主自身組織[5]。AEM與人工真皮材料相比，其保留了原正常膠原三維結(jié)構(gòu)和基底膜，利于血管化；與異體真皮相比，其去除了表皮層及真皮層的細胞成分，抗原性低[6]。

目前AEM治療肛瘺的愈合機制基本闡明。韓加剛等[7]的研究結(jié)果表明，AEM治療術(shù)后12 h，可在AEM邊緣看到大量中性粒細胞。另外還可見散在的成纖維細胞。術(shù)后7 d，在AEM邊緣很容易發(fā)現(xiàn)新生血管，其內(nèi)部充滿了單核細胞，僅在AEM中央可見中性粒細胞及淋巴細胞的浸潤。術(shù)后14 d和28 d，AEM填塞處的單核細胞密度逐漸降低。在術(shù)后28 d內(nèi)細胞增殖階段基本結(jié)束。接下來的是組織塑形和轉(zhuǎn)換階段，起到恢復(fù)功能及生理狀態(tài)的作用。術(shù)后60 d，在AEM填塞部位可看到一定順序排列的肌肉組織。實驗中AEM在術(shù)后60 d并沒有完全轉(zhuǎn)變成正常的肛周組織，但已有排列規(guī)則的肌肉組織長入，未見明顯瘢痕組織形成，提示AEM治療肛瘺的愈合機制可能與傳統(tǒng)的炎性組織瘢痕愈合機制不完全相同。

AEM于1995年由Livesey等[8]開發(fā)研制并首先報道，后使用人的皮膚制成脫細胞真皮，行異體燒傷創(chuàng)面覆蓋，取得成功。我國學(xué)者譚嗣偉、梁存河等采用肛瘺低位切開并高位AEM填塞術(shù)治療52例復(fù)雜肛瘺，42例獲得一期愈合，AEM成功率為80.8%(42/52)，10例因AEM感染，但均治愈，肛瘺治愈率為100%，療效滿意[9]。

文獻報道，AEM相關(guān)性并發(fā)癥僅有5%的膿腫發(fā)生率及9%的脫落率，而未發(fā)生過全身感染或排斥反應(yīng)，更未出現(xiàn)相關(guān)死亡報道[10]。

與肛瘺的傳統(tǒng)治療方法相比，脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療高位肛瘺具有以下優(yōu)點：①微創(chuàng)。本手術(shù)方式操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦輕，不損害肛門功能，也不會造成肛門畸形。②成功率高。主要適用于非急性期的高位肛瘺。③具有良好的安全性，無毒副作用，無細胞毒性，無明顯排斥反應(yīng)。④社會效益及經(jīng)濟效益顯著，AEM填塞術(shù)治療的患者與常規(guī)治療患者的住院費用基本持平，但因愈合時間短，可為患者節(jié)省1～2周時間。

AEM填塞術(shù)治療高位肛瘺還需要注意以下方面：①完善術(shù)前準備，明確肛瘺內(nèi)口位置、各瘺管走形以及與毗鄰括約肌的關(guān)系，還需嚴格做好腸道準備；②若患者肛瘺正處于急性感染期，需給予藥物抗炎、洗劑坐浴等控制感染，必要時先行肛瘺掛虛線術(shù)引流，待瘺管炎癥基本控制后，再考慮行AEM填塞術(shù)；③術(shù)中準確尋找瘺管內(nèi)口，切忌盲目暴力，以免假性內(nèi)口形成，嚴格無菌操作，徹底搔刮、清除瘺管內(nèi)壞死組織，應(yīng)清創(chuàng)至創(chuàng)面新鮮無硬結(jié)，AEM材料尺寸修剪得當，使材料與瘺管內(nèi)周圍組織平整貼敷，以利于新生肉芽組織長入；④AEM材料與瘺管內(nèi)口縫合牢靠，應(yīng)將材料縫合在黏膜下，外口剩余材料末端略微低于周圍皮膚，防止術(shù)后脫落；⑤術(shù)后定期擠壓、清洗瘺管，保證AEM生長環(huán)境干燥，無炎性滲出。

目前我院進行的50例AEM填塞術(shù)治療高位肛瘺療效滿意。對此微創(chuàng)手術(shù)的開展，選擇合適的病例很重要，我們將不斷擴大病例數(shù)和適應(yīng)證，總結(jié)經(jīng)驗，為高位肛瘺的微創(chuàng)治療提供一種新的手術(shù)模式。雖然此方法的病例還不夠多，隨訪時間仍不夠長，但本方法愈合率高、愈合快，值得在臨床上進一步推廣。

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