孫 琦, 孫振宇, 徐富仁, 張衛(wèi)民, 顧敏威

(1. 南通醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214041; 2. 蘇州大學第四附屬醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214062)

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后最常見，死亡率最高的嚴重并發(fā)癥[1]。國內(nèi)外有文獻報道吻合瘺發(fā)生率3%～5%，死亡率35%～50%[2-3]。1995年1月—2005年12月，作者共行食管癌、賁門癌經(jīng)胸切除于胸內(nèi)吻合手術2 058例，發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺22例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2058例食管胃胸內(nèi)吻合患者手術后經(jīng)病理證實為食管癌、賁門癌。2 058例患者中男1 235例，女823例，年齡52～83歲，平均年齡58.6歲。病理診斷鱗癌915例，腺癌1 140例，印戒細胞癌3例。其中22例于術后2～12 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為1.07%。

2058例患者中，食管-胃主動脈弓下吻合1622例，占78.81%; 食管-胃主動脈弓上吻合35例，占17.10%; 食管-胃右胸頂吻合84例，占4.08%。各吻合部位的吻合瘺發(fā)生率以及吻合瘺發(fā)生后的死亡率各不相同，但無顯著差異。見表1。

表1 不同吻合口部位吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口瘺的死亡率

手術方式與吻合瘺：采用常規(guī)1號絲線間斷單層(全層)縫合吻合口, 1 512例占73.47%; 吻合器械縫合吻合口325例占15.79%; 用4-0DEXON可吸收線連續(xù)單層(全層)縫合吻合口221例，占10.74%，各手術方式的吻合瘺也有所不同，吻合口瘺發(fā)生后的死亡率也有所不同，但無顯著差異。見表2。

2 結(jié) 果

表2 不同手術方式吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口瘺的死亡率[n(%)]

經(jīng)胸切除且在胸內(nèi)吻合的食管癌、賁門癌2 058例術后發(fā)生吻合口瘺22例，死亡3例，死亡率13.64%(3/22)。22例中主動脈弓下吻合發(fā)生16例吻合瘺，16例均采用保守治療、置胃腸減壓、胸腔閉式引流、空腸造瘺管內(nèi)注入營養(yǎng)支持(三管療法)，結(jié)果15例治愈，1例死亡。主動脈弓上吻合發(fā)生5例吻合瘺，其中3例保守治療(三管療法)，2例分別在術后8 d和10 d二次開胸行吻合口瘺修補術，1例死亡，1例治愈；3例保守治療“三管療法”，結(jié)果2例治愈，1例死亡。右胸項吻合口瘺2例，1例術后5 d二次進胸切除，左頸部二期吻合手術，結(jié)果治愈，1例保守治療(三管療法)，死亡。

22例吻合口瘺回顧病史及手術經(jīng)過，其中10例胃分離后胃底漿肌層挫傷淤血，色澤欠佳；3例食管游離處與斷端偏長；2例胃偏小且游離不充分，于胸頂及主動脈弓上吻合時胃有張力；2例食管中下段癌侵犯賁門，切除部分胃后殘余胃上提胃有一定張力；2例主動脈弓下吻合的患者，在早期有胸腔積液時未做及時處理，術后8、10 d發(fā)生吻合口瘺。

3 討 論

吻合瘺的發(fā)生，目前國內(nèi)外研究[4]多認為其病因同吻合技術的熟練程度、食管切端血供或吻合口處胃壁血供不良、吻合口周圍感染等因素有關。

吻合口瘺的預防措施應著重于保護吻合口血供，減少吻合口張力，提高吻合技術熟練程度，選擇良好的術式。通過本組病例臨床研究分析，認為在以下幾個方面予以重視和注意會有益于吻合口瘺的預防: ① 保證吻合口血供：吻合口上方食管游離不超過4 cm，最好在2 cm以內(nèi)；游離胃時盡量顯露好術野，手術中始終注意輕拉胃底及殘留的胃體；盡可能多地保留胃網(wǎng)膜右及胃右動脈的分支; ② 選擇適當?shù)奈呛戏椒?，究竟哪種術式好，一般根據(jù)術者手術的熟練程度來定，但也可選擇一些改良的吻合方式，加吻合口大網(wǎng)膜覆蓋[6]，盡可能避免吻合口瘺的發(fā)生; ③ 減少吻合口張力，游離胃體的時候，尤其要充分，遇到周圍組織粘連時一定要盡量充分游離，減少上拉胃的張力；如果胃體小或切除部分胃，上拉胃至吻合處張力大時，可以通過對胃的成形(管狀胃)再吻合，從而從根本上減少吻合口張力；通過保證胃管通暢、胃吻減壓的可靠、有效等來進一步減少吻合口張力，有效地預防吻合口瘺的發(fā)生; ④ 及時處理胸液，預防吻合口瘺發(fā)生的過程中非常重要。在手術后1周內(nèi)復查胸片或B超，有中、大量胸液須處理，抽除或放置胸管引流，以防吻合口浸泡在胸液中過長時間產(chǎn)生吻合口瘺; ⑤ 重視手術前后患者營養(yǎng)支持。術前有嚴重貧血、低蛋白血癥等一定要加強糾正；術后有貧血、低蛋白血等也應及時糾正；術后5～6 d，加強腸外營養(yǎng)，予氨基酸、脂肪乳劑或力能等支持治療，1周后加強腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量避免大量使用糖皮質(zhì)激素；合并有糖尿病患者要盡量控制好血糖水平，不宜過高或過低，有感染時往往控制好感染后才能控制好血糖。

胸內(nèi)吻合口瘺一經(jīng)診斷，應立即予以禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流，控制感染和營養(yǎng)支持。也有作者[7]主張積極二次進胸手術，認為保守治療僅適用于吻合口瘺小的患者，大部分患者應及早行手術治療，重建吻合口。通過對本組患者臨床分析認為：是否二次手術應該根據(jù)吻合口瘺部位來決定。分析本組患者吻合口瘺的死亡率，位于右胸頂吻合口瘺一旦發(fā)生，尤其是早期的應積極采取二次進胸手術，進行吻合口瘺的重建手術。對于主動脈弓上吻合早期且吻合口瘺較大者，也應積極二次手術進行吻合口重建手術。對于大部分主動脈弓上晚期且較小的吻合口瘺以及所有主動脈弓下的吻合口瘺，作者認為無需手術治療，可以進行保守治療(三管療法): ① 充分引流，包括胃胸引流及胸腔閉式引流，能夠減少消化液的處漏，減輕了對瘺口和胸膜腔的刺激和污染; ② 有作者提出在胸腔引流的同時做胸腔沖洗[8], 作者不完全這樣認為，本組病例所有主動脈弓下食管胃吻合口瘺，全部采用保守治療，僅有胸腔閉式引流，未做胸腔沖洗，除1例死亡外，其他均痊愈出院; ③ 營養(yǎng)支持是胸內(nèi)吻合口瘺保守治療的關鍵之一。營養(yǎng)支持可以有多種途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，前者包括空腸造瘺、十二指腸營養(yǎng)管，后者包括周圍靜脈營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)。二者在臨床上均能明顯改善患者的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制[9]。本組病例全部采用空腸造瘺內(nèi)早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，作者認為對于瘺口大、時間長、需要長時間禁食、營養(yǎng)嚴重不足者，空腸造瘺既有利于早日修復瘺的愈合，又可以大大降低患者住院的費用。

[1] Baulieux J. Aolham M, Delaroche E, et al. Carcinoma of the esophagus: anastomotic leaks after manual sutures incidence and treatment[J]. Int Surg, 1998, 83:4277.

[2] Unemann Ramirez M, Awan M Y, Khan Z M. Leakage post esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, management and influence on long-term survival in a high volume centre Eur[J]. Eur Cardiothorac Surg, 2005, 27(1): 3.

[3] 趙漢鵬, 張偉亮, 陳漢杰. 食管癌術后胸內(nèi)食管吻合口瘺12例分析[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2002, 7(6): 435.

[4] 王雷, 楊英祥, 張愛萍, 等. 食管胃單層機械吻合112例臨床研究[J]. 中華腫瘤雜志, 1997, 19: 17.

[5] 杜賈軍, 彭忠民. 胸外科并發(fā)癥學[M].1版. 北京: 軍事醫(yī)學科學出版社, 2003: 198.

[6] 孫振宇, 辛定一, 徐富仁.改良食管胃吻合方法的臨床應用[J].中國胸心血管外科臨術雜志, 2000, 7(2): 133.

[7] 趙雍凡, 楊俊杰, 伍佇,等.食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 1996, 12(2): 242.

[8] 王壽強.食管癌賁門癌術后胸內(nèi)吻合口瘺的治療[J]. 實用腫瘤雜志, 2002, 17(5): 347.

[9] 董銘鋒, 齊以澤, 尹鋼,等. 食管癌術后早期不同途徑營養(yǎng)支持的療效觀察[J].胸外與胸內(nèi)營養(yǎng), 1997, 4(2): 71.