王旭霞，張 君，戚向敏，葛少華，李國菊，芮艷華 (山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，濟南 00;山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科;山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院綜合科;山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科;山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院放射科;山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教學(xué)辦; 通訊作者)

口腔臨床醫(yī)學(xué)是以臨床實際手工操作和器械運用為主要內(nèi)容的臨床應(yīng)用學(xué)科。傳統(tǒng)的口腔臨床教學(xué)一般從疾病的概念開始，講解病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷和治療等。教學(xué)中只是教師信息傳遞，沒有學(xué)生信息反饋，學(xué)生動手能力差。如何改進口腔教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使口腔醫(yī)學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時間里掌握基本的醫(yī)學(xué)知識和基本技能，同時培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和臨床綜合分析能力，是當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)教育改革的核心問題。

案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)是1870年美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾(Langclell CC 1826－1906)首創(chuàng)并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等實踐性、應(yīng)用性較強的學(xué)科［1］。案例立體教學(xué)法(case three-dimensional teaching method，CTTM)是將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機結(jié)合，充分利用人工智能技術(shù)、計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)學(xué)圖像三維重建技術(shù)和多媒體技術(shù)，精心設(shè)計教案、課件、立體展現(xiàn)“仿真(虛擬或數(shù)字)病人”和臨床病例資料，實現(xiàn)了由單一化到立體化的轉(zhuǎn)變，集多種教學(xué)法于一體，發(fā)揮出多角度、多信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)勢［2］。我們結(jié)合口腔臨床實際情況，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，運用典型案例，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段，使口腔臨床教學(xué)更形象化、直觀化及可操作化，讓學(xué)生在臨床情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終達到培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)的目的。將這種新的教學(xué)模式和傳統(tǒng)的教學(xué)方法相互借鑒，取長補短，為口腔醫(yī)學(xué)教育提供新的思路，更好地促進口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

1 案例立體教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必要手段

口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，口腔臨床實踐教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式正從傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生理－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療體制改革給我們臨床教學(xué)帶來新問題。隨著醫(yī)學(xué)生擴招數(shù)量的增加，學(xué)生多、患者少的教學(xué)矛盾日益突出，學(xué)生不能按照實際情況完成基本的操作技能訓(xùn)練。而臨床醫(yī)學(xué)是需要不斷實踐積累經(jīng)驗的學(xué)科。因此，探索口腔臨床教學(xué)的新方法、新模式已成當(dāng)務(wù)之急。口腔案例立體教學(xué)是有效解決這種臨床教學(xué)矛盾的主要手段，它利用仿真頭模多媒體技術(shù)、計算機技術(shù)、三維CT重建技術(shù)、視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺技術(shù)等手段，輔以標(biāo)本、模型及數(shù)字化口腔顯微放大示教儀等教具，能對整個口腔疾病進行直觀、全面的學(xué)習(xí)及案例討論。通過典型案例立體教學(xué)進行理論知識和實際操作的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對疾病的認識，而且可以加深記憶和理解，使枯燥的醫(yī)學(xué)教學(xué)變得生動有趣。根據(jù)教學(xué)目的和需求，口腔臨床病案立體教學(xué)以實際病例貫穿教學(xué)過程的始終，能夠最大限度地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，將基礎(chǔ)理論與臨床知識融會貫通，培養(yǎng)口腔臨床醫(yī)學(xué)生獨立思考、分析和解決臨床問題的能力，因而能夠有效完成學(xué)習(xí)任務(wù)，真正達到教學(xué)的預(yù)期目的。

2 案例立體教學(xué)對口腔教師的綜合教學(xué)能力提出更高要求

2．1 案例立體教學(xué)中教師占據(jù)著主導(dǎo)地位 采用案例立體教學(xué)可更好地發(fā)揮教師在教學(xué)中的主導(dǎo)作用，教師將教學(xué)的內(nèi)容與實際病例密切聯(lián)系，循序善誘地引導(dǎo)學(xué)生去獨立思考。同時不斷提出問題進行總結(jié)和分析。案例立體教學(xué)法對教師的綜合素質(zhì)和綜合能力提出了比傳統(tǒng)講課法更高的要求，教師要掌握教材重點和難點及各內(nèi)容內(nèi)在聯(lián)系，及時更新教學(xué)內(nèi)容，補充教案，不斷地搜集適宜教學(xué)的臨床病例。充分利用各種輔助檢查資料及結(jié)果，以及現(xiàn)代化技術(shù)手段，將各學(xué)科知識相互聯(lián)系。通過剖析實際病例，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識等縱向聯(lián)系，并將口內(nèi)、口外、正畸、修復(fù)等相關(guān)專業(yè)知識進行橫向聯(lián)系，融會貫通、相互滲透、靈活運用。因此案例立體教學(xué)法是臨床實際病例的真實模擬，教師以培養(yǎng)學(xué)生分析和處理實際問題的能力為核心，讓學(xué)生掌握分析和解決臨床實際問題的方法，提高學(xué)生的綜合運用能力，使教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平不斷提高。

2．2 案例立體教學(xué)的設(shè)計及案例選擇對教師提出更高要求 在口腔臨床案例立體教學(xué)中，如何選擇合適的病人，并根據(jù)學(xué)生已有的知識以及教學(xué)目標(biāo)設(shè)計問題是案例立體教學(xué)的首要問題。教師必須按照教學(xué)大綱的要求，明確重點和難點問題，同時考慮不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)和接受能力，有針對性地嚴格選擇典型案例。所選的典型案例可由簡單到復(fù)雜，內(nèi)容豐富且有一定難度，并根據(jù)典型病例設(shè)計出一系列問題。案例問題的設(shè)計，可以是醫(yī)學(xué)常識也可以是口腔醫(yī)學(xué)的特殊問題，可以是單一問題也可以是綜合分析問題。例如上頜前牙根端囊腫，可根據(jù)患者的典型口腔X線及三維CT成像片，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)，利用牙齒標(biāo)本、模型、病例照片、病理圖片、視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺技術(shù)等手段，演示病變從齲齒開始、經(jīng)牙體牙髓病到根尖病、進一步到頜骨病變的疾病發(fā)展進程，以揭示從微觀變化到宏觀的變化，以及牙與頜骨病變?nèi)S立體空間關(guān)系。教師先提出根端囊腫的一系列問題，直觀形象地講解發(fā)病原因及與含牙囊腫、角化囊性瘤及成釉細胞瘤的鑒別診斷。學(xué)生先在離體牙及仿真頭模多媒體系統(tǒng)上進行開髓及根管治療，教師利用上頜根端囊腫手術(shù)示教系統(tǒng)，以高清信號輸出在網(wǎng)絡(luò)上，進行一體化同步直播、錄制，最后進行病例分析討論。恰當(dāng)?shù)牡湫筒±ㄟ^教師的講解啟發(fā)，由表及里，由淺入深，循序漸進，留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間，使學(xué)生掌握上頜骨囊腫的理論知識和基本操作技能。

3 案例立體教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，提高教學(xué)效果

3．1 案例立體教學(xué)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣 口腔案例立體教學(xué)通過典型病例及仿真模型等各種現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)施模擬口腔臨床環(huán)境，使枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)更具吸引力。教師精心選擇好符合教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容要求的教學(xué)案例，在課堂討論中審時度勢、因勢利導(dǎo)，使學(xué)生在模擬的口腔臨床情境中設(shè)身處地、主動地思考和分析各式各樣的臨床問題，為口腔醫(yī)學(xué)生的臨床分析和綜合診治提供了一個訓(xùn)練的場景?？谇话咐Ⅲw教學(xué)生動形象、內(nèi)容豐富，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、活躍了課堂氣氛。教學(xué)更形象化、可視化、直觀化及可操作化，縮短了理論與實踐之間的距離。學(xué)生通過真實病例的討論，親身感受了臨床思考、分析、推理和判斷的全過程，充分體會到主動參與及正確診治疾病帶來的榮耀感及成就感?？谇话咐Ⅲw教學(xué)有利于增強教師與學(xué)生之間的互動，能夠最大限度地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，自覺地參與學(xué)習(xí)和討論，在分析案例、課堂討論及仿真頭模實際操作等環(huán)節(jié)中充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位和主體作用，使學(xué)生由被動接受知識變?yōu)橹鲃咏邮苤R與運用知識，提高了教學(xué)效果。案例立體教學(xué)是以教師引導(dǎo)、學(xué)生參與為主的全新的口腔臨床教學(xué)方法，案例立體教學(xué)的實施提高了口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

3．2 案例立體教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力 口腔案例立體教學(xué)通過展現(xiàn)一些真實的典型問題模擬臨床環(huán)境，為每個學(xué)生提供了一個相對個性化的、多渠道的獲取知識的機會，提高了學(xué)生臨床前期的實踐操作技能。在緊密結(jié)合實際的理論學(xué)習(xí)中提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，為學(xué)生的終身發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?？谇会t(yī)學(xué)生以一個醫(yī)生的角度分析、解決問題，從而提高了學(xué)生處理、解決問題的能力。這充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心的特征，從而能夠充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和潛能［3］。同時克服了學(xué)生多、患者少、學(xué)生只能看到每個病人病程中的一個點的問題;也克服了書面病例教學(xué)不能展示圖像、音頻、視頻內(nèi)容的缺點。通過圖片、動畫、音頻，能生動形象地全方位展示疾病的特點，豐富案例教學(xué)內(nèi)容，使案例教學(xué)邁上新臺階［4］?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)前仿真教學(xué)就是在這種模擬的臨床治療環(huán)境中學(xué)習(xí)，使學(xué)生盡早了解、掌握臨床上口腔專業(yè)課程的各項操作技術(shù)，并且熟悉臨床環(huán)境，很好地將口腔專業(yè)理論教學(xué)、實驗室教學(xué)與臨床教學(xué)有效地結(jié)合起來。這種教學(xué)模式大大調(diào)動了學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)積極性和興趣，強化了學(xué)生的理論知識，培養(yǎng)了口腔醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高了學(xué)生臨床實踐操作能力。

口腔案例立體教學(xué)是口腔臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主要途徑，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)施能對整個病程有直觀、全面的學(xué)習(xí)，有利于增加教師和學(xué)生之間在教學(xué)中的互動。在現(xiàn)有的教學(xué)環(huán)境中以培養(yǎng)口腔臨床醫(yī)學(xué)生獨立思考、分析問題和解決臨床問題的能力。因此，案例立體教學(xué)法是一種培養(yǎng)開放型、實用型人才的好方法。口腔案例立體教學(xué)顯示在教學(xué)效果尤其是學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，并取得了一定的成績，對我國口腔醫(yī)學(xué)高校教育思想和教學(xué)方法的全面改革有著重要啟示和推動作用。

［1］ Webb HW，Gill G，Poe G．Teaching with case method oline:pure versus hybrid approaches［J］．Decision Sci J Innovative Educ，2005，3(2):223 －250．

［2］ 徐向田．一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法——案例式立體教學(xué)法(CTTM)［J］．科技信息，2009，(6):344．

［3］ 蘇潤澤，門九章，李曉芳．淺析病例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．教育理論與實踐，2007，27(6):59 －60．

［4］ 張寶琴，張艷敏，方璐，等．?dāng)?shù)字化案例教學(xué)在兒科學(xué)教學(xué)中的研究與實踐［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2004，18(5):288 －291．