余建英，廖淑梅（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042）

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通的高速發(fā)展，車禍傷、化學(xué)傷導(dǎo)致的大面積皮膚、軟組織缺損日益上升［1］。在臨床大面積皮膚、軟組織損傷、Ⅲ期壓瘡經(jīng)保守治療后效果不明顯者，通常采用皮瓣移植術(shù)。但是皮瓣移植術(shù)成活的關(guān)鍵卻是能否徹底控制植皮區(qū)感染。

負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)是由德國 ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士首創(chuàng)［2］，該系統(tǒng)可促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及時排出體外，隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境之間的感染機(jī)會［3］，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，使肉芽組織快速生長。1994年裘華德教授等從德國引進(jìn)、發(fā)展并改良。2005年武漢維斯第公司總結(jié)各家之長，自發(fā)研制出中國自己的VSD一次性負(fù)壓引流專用敷料。近年來，國內(nèi)通過大量臨床試驗(yàn)表明，VSD在治療各種復(fù)雜缺損創(chuàng)面或促進(jìn)移植皮膚成活等方面取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年3月10例大面積皮膚缺損、軟組織損傷嚴(yán)重感染的患者，其中男6例，女4例，年齡20～75歲，平均51歲；車禍傷4例，碾壓傷2例，高處墜落傷2例，壓瘡2例。損傷部位：（1）左小腿中段前方皮膚撕脫，骨質(zhì)外露，氣味惡臭，創(chuàng)面感染2例；（2）左脛骨平臺開放性骨折，左膝外側(cè)區(qū)皮膚撕脫、部分缺損，創(chuàng)面嚴(yán)重污染2例；（3）右大腿皮膚撕脫缺損1例；（4）雙側(cè)跟骨骨折，雙側(cè)脛腓骨嚴(yán)重粉碎性骨折，右小腿下段內(nèi)側(cè)皮膚撕脫1例；（5）右下肢開放性多發(fā)骨折，右小腿中段前方大片皮膚撕脫2例；（6）骶尾部Ⅲ期壓瘡，骨質(zhì)外露，氣味惡臭2例。按治療方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組5例。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組：將實(shí)驗(yàn)組患者送入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室，待患者麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。修剪壞死組織及皮膚，用過氧化氫溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，將創(chuàng)面拭干。將Vacuseal材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，覆貼于創(chuàng)面，邊緣可間斷縫合數(shù)針固定，將泡沫材料上的2根硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出。將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，用生物透性膜粘貼封閉整個創(chuàng)面至創(chuàng)面邊緣約3～4cm。將患者送回病房，連接輸液管及中心負(fù)壓裝置。對照組：采用傳統(tǒng)換藥方法。

1.3 護(hù)理與觀察

1.3.1 負(fù)壓的觀察 保持恒定有效的負(fù)壓是決定控制感染的主要因素，一般維持在200～300mm Hg。負(fù)壓值過大可致出血；過小影響引流效果。因此負(fù)壓值過大、過小均不利于創(chuàng)面的愈合和皮片的成活。負(fù)壓有效的標(biāo)志是創(chuàng)面敷料明顯塌陷，創(chuàng)面干燥、無液體聚集。如果VSD敷料隆起，提示引流管堵塞或打折；若伴有氣體的嘶嘶聲，提示管道連接處或VSD敷料貼膜周圍漏氣，應(yīng)及時檢查管道和敷料貼膜，通知醫(yī)生給予處理。

1.3.2 引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止引流管脫落、堵塞。保持創(chuàng)面有效負(fù)壓（200～300mm Hg），每間隔2～4h夾閉引流管遠(yuǎn)端，關(guān)閉負(fù)壓源，打開輸液器開關(guān)，快速注入氯化鈉溶液，待VSD泡沫材料因液體注入充分鼓起即關(guān)閉輸液器開關(guān)，停留5～10min后，重新開負(fù)壓源持續(xù)吸引。如果分泌物多并黏稠應(yīng)適當(dāng)縮短沖洗間隔時間，分泌物少可延長沖洗間隔時間。VSD敷料注入氯化鈉溶液后再吸引可使其充分浸泡，使VSD泡沫材料充分舒展，有利于黏附在VSD材料表面和微孔壁內(nèi)的壞死組織充分溶解、脫落，保持VSD材料的通暢性；有利于軟化引流管中的血性凝固物。

1.3.3 引流液的觀察 正常的引流液為稀薄的暗紅色液體，若發(fā)現(xiàn)引流液持續(xù)為鮮紅色，提示創(chuàng)面有損傷的血管活動出血，應(yīng)馬上關(guān)閉負(fù)壓，通知醫(yī)生處理。認(rèn)真觀察并記錄引流量及其性質(zhì)的變化。

1.3.4 負(fù)壓引流瓶的更換 傾倒瓶內(nèi)的引流液時必須先用雙血管鉗上下夾住傷口引流管，然后進(jìn)行傾倒，接負(fù)壓瓶，調(diào)好中心負(fù)壓后方能松開止血鉗，防止漏氣。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組皮瓣均一期存活，無并發(fā)癥，住院時間為22～30d；對照組皮瓣2例存活，無并發(fā)癥，住院時間為40～45d，2例術(shù)后因失敗積極運(yùn)用導(dǎo)管沖洗＋VSD后存活，住院時間為55～60d，1例失敗導(dǎo)致下肢截肢。

3 討 論

3.1 導(dǎo)管沖洗＋VSD優(yōu)點(diǎn) （1）防止VSD引流管堵塞，聯(lián)合導(dǎo)管沖洗，可有效減少引流不暢；（2）促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長［4］；（3）有效減輕創(chuàng)面及周圍組織水腫，降低血管通透性，增加移植皮片與創(chuàng)面的貼合度；（4）能有效將創(chuàng)面內(nèi)滲出物引流，從而能夠較好地控制創(chuàng)面感染［5］；（5）創(chuàng)面封閉能減輕多次換藥給患者帶來的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，防止交叉感染。

3.2 VSD術(shù)后注意事項(xiàng) 在應(yīng)用VSD過程中，有效的護(hù)理觀察也起著至關(guān)重要的作用。（1）注意維持有效和恒定的負(fù)壓值，防止因負(fù)壓過大，組織液和淋巴液吸出過多，導(dǎo)致局部血供不良影響創(chuàng)面愈合［6］；負(fù)壓過小，不能有效將壞死組織及滲出液排出體外。（2）注意觀察患肢腫脹情況，敷料滲出情況，如患肢腫脹，敷料滲出較多，是否引流管堵塞。（3）嚴(yán)密監(jiān)測沖洗量及引流量，計(jì)算二者是否達(dá)到平衡。

［1］張燁峰，鄭佛標(biāo)，林佛波，等.封閉負(fù)壓吸引存腹部帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部熱傷中的臨床應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4（1）：53-56.

［2］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M.Vacuum sealing astreatment of soft damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［3］袁松青，幸玉芝.VSD負(fù)壓封閉引流在骨科的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：204.

［4］羅莉.VSD治療皮膚軟組織缺損的護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（9）：1145-1146.

［5］蔡偉凡，閆振升，林謙，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）在四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.生物骨材料與臨床研究，2013，10（1）：62.

［6］李小紅，樊海英，陳代麗.16例負(fù)壓封閉引流（VSD）治療感染創(chuàng)面的護(hù)理要點(diǎn)［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：191.