肖德容，易自力，冉晉瓊，鄭漢峰（重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心 400712）

根據(jù)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（2008～2015年）》、國(guó)家《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》要求和北碚區(qū)目前精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)了杭州市精神疾病管理“五統(tǒng)一，一對(duì)接”［1］和深圳市重性精神疾病“醫(yī)院-社區(qū)一體化”［2］防治康復(fù)管理模式經(jīng)驗(yàn)，在本區(qū)科委、公安、財(cái)政、殘聯(lián)、民政、教育等部門的配合下，通過對(duì)相關(guān)人員開展精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，大眾精神衛(wèi)生常識(shí)宣傳教育，對(duì)患者及高危人群開展摸排、診斷、評(píng)估、干預(yù)治療以及定期隨訪等綜合管理措施，結(jié)合重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心近年來的日常工作，認(rèn)為“提高認(rèn)識(shí)，達(dá)成共識(shí)，增加投入，加強(qiáng)服務(wù)”是精神疾病防治與救助不可或缺的內(nèi)容。

1 建立健全本區(qū)精神疾病防治與救助模式的必要性

1.1 重性精神疾病患者數(shù)量大。根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）［3］，我國(guó)精神障礙有10大類400多種，其中重性精神疾病6種。在15歲以上人群中按照患病率1%［4］推算，北碚區(qū)的重性精神疾病患病人數(shù)有7 000人。

1.2 重性精神病患者治療率低、復(fù)發(fā)率高。由于重性精神疾病患者缺乏對(duì)自身疾病的自知力，往往否病拒醫(yī)，加之患者家屬（或親屬）諱疾忌醫(yī)、面子觀念、邪神意識(shí)及經(jīng)濟(jì)困難等原因，以及精神衛(wèi)生服務(wù)資源有限，患者就醫(yī)就治率低，規(guī)范就醫(yī)就治率更低。調(diào)查顯示北碚區(qū)能夠得到連續(xù)性治療的患者數(shù)與全國(guó)相近，不足20%，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)率高。

1.3 重性精神疾病患者發(fā)案多，影響大。北碚區(qū)近年出現(xiàn)過重性精神病患者出院在家殺母后跳窗自殺，兄妹將精神病患者接回家，患者殺害2任妻子后自首的惡性刑事案件。由于重性精神病患者在發(fā)病時(shí)，對(duì)自己的行為喪失辨認(rèn)能力和控制能力，容易出現(xiàn)肇事、肇禍，造成對(duì)社會(huì)、他人和自身的嚴(yán)重?fù)p害，而又不能對(duì)其行為的后果承擔(dān)責(zé)任，因而無法借助法律手段對(duì)其進(jìn)行控制，所以采取醫(yī)學(xué)干預(yù)，開展對(duì)患者的規(guī)范醫(yī)學(xué)監(jiān)管治療工作是控制重性精神疾病患者肇事、肇禍的重要措施［5-6］。

1.4 重性精神疾病致殘率高，殘疾程度嚴(yán)重。以精神分裂癥為首的重性精神疾病容易造成患者認(rèn)知、情感、意志行為能力的損害。北碚區(qū)總計(jì)殘疾人中，精神殘疾高達(dá)1 463人，占總殘疾人數(shù)的12.17%，重性精神疾病患者殘疾人數(shù)占精神殘疾人數(shù)的86%，其中一、二級(jí)殘疾占82%。

2 建立健全本區(qū)精神疾病防治與救助模式的重要性

精神病患者由于得不到有效治療和看護(hù)，病情未能得到控制，大多數(shù)的患者處于不同等級(jí)的精神殘疾狀態(tài)，精神患者的肇事、肇禍時(shí)有發(fā)生。輕者偷竊、自傷自殘，嚴(yán)重者殺人、放火，危害家人和他人，影響社會(huì)安寧。這不僅給患者本人和家庭帶來了不幸，也給他人的生命財(cái)產(chǎn)安全帶來了威脅，將會(huì)影響到社會(huì)的和諧發(fā)展。

開展社區(qū)精神病防治與救助工作：一是社區(qū)的患者能得到就近、及時(shí)、有效的治療和隨訪，同時(shí)節(jié)省勞力資源和減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是通過精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳，使一些隱匿性癥狀患者能早發(fā)現(xiàn)早醫(yī)治，以免某些惡性事件突發(fā)。三是對(duì)恢復(fù)期患者的維持用藥及社會(huì)功能康復(fù)等起到及時(shí)指導(dǎo)作用。四是對(duì)一些不宜就地治療的患者可隨時(shí)送往醫(yī)院實(shí)行強(qiáng)制治療。五是對(duì)某些特困戶可實(shí)行免費(fèi)服務(wù)。六是促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的需要。七是建設(shè)和諧社區(qū)的需要。因此，這是一件既有益于社會(huì)，又符合民眾心愿，樹立政府形象，更有利于精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公共事業(yè)?？梢?，開展對(duì)社區(qū)精神疾病防治與救助工作，是十分重要的。

3 北碚區(qū)精神疾病防治與救助現(xiàn)狀

3.1 北碚區(qū)精神健康防治能力 北碚區(qū)雖有西南大學(xué)強(qiáng)大的心理學(xué)院和心理學(xué)部，但中小學(xué)心理輔導(dǎo)師資較為匱乏，醫(yī)院有心理咨詢室和心理咨詢師的不多。雖然區(qū)科協(xié)在各街道社區(qū)設(shè)置了心理輔導(dǎo)室，并聯(lián)合西南大學(xué)心理學(xué)院定期安排研究生自愿者到社區(qū)參加社會(huì)實(shí)踐，但兼職人員和研究生自愿者的心理輔導(dǎo)水平還很有限。精神衛(wèi)生防治專業(yè)機(jī)構(gòu)只有1個(gè)，有精神科病房的綜合醫(yī)院只有一個(gè)企業(yè)醫(yī)院（天府礦務(wù)局醫(yī)院）。全區(qū)共有精神科醫(yī)師14名，有精神專科床位300張。精神疾病救治能力：門診人次10萬(wàn)人次／年，平均每天住院患者300人。每年收治住院精神患者約3 000人次，離滿足實(shí)際精神心理疾病防治的需要差距巨大。

3.2 北碚區(qū)精神疾病的救助現(xiàn)狀

3.2.1 醫(yī)療保障

3.2.1.1 城鎮(zhèn)職工住院保障 精神疾病住院實(shí)行單病種包干2 200元／月，家屬自付患者住院伙食費(fèi)300元／月。

3.2.1.2 城鄉(xiāng)居民住院保障 精神疾病住院報(bào)銷比例65%～75%，家屬自付患者住院醫(yī)療費(fèi)和伙食費(fèi)約1 000元／月。

3.2.1.3 民政救助 部分患者住院可享受民政大病救助6 000元／年。流浪精神患者住院全部由民政救助。

3.2.1.4 殘聯(lián)救助 確診精神疾病后，門診全年享受500元藥品費(fèi)補(bǔ)助。通過審批后的患者住院可享受4 500元（每年3個(gè)月）的住院醫(yī)療補(bǔ)助。

3.3 北碚區(qū)重性精神疾病的社區(qū)管理治療工作 北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心作為北碚區(qū)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，在區(qū)綜治辦、公安局、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)了全區(qū)重性精神疾病的管理和治療工作。2010年開始，本中心在區(qū)公安、民政、殘聯(lián)、財(cái)政部門及鎮(zhèn)街村社的配合下開展了肇事肇禍精神患者排查行動(dòng)，并開通綠色通道對(duì)肇事、肇禍精神患者實(shí)施救治。2011年開始，本院在區(qū)科委《重性精神患者危險(xiǎn)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)對(duì)策》項(xiàng)目的支持下，按照國(guó)家衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》要求，在全區(qū)范圍內(nèi)全面開展重性精神疾病管理治療項(xiàng)目。項(xiàng)目主要任務(wù)：重性精神病患者排查；社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理（包括危險(xiǎn)性評(píng)估及分類管理等）；高風(fēng)險(xiǎn)患者管理指導(dǎo)；應(yīng)急處置；貧困患者免費(fèi)治療；人員培訓(xùn)與健康教育等。

3.3.1 重性精神病患者排查與社區(qū)管理 2010年8月至2012年11月，全區(qū)共排查2 386人次，確診重性精神疾病患者1 798人，為1 556人建立了健康檔案，1 479人納入《國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)》進(jìn)行信息化管理。全區(qū)重性精神疾病管理率32%，規(guī)范管理率85%，穩(wěn)定率70%。

3.3.2 高風(fēng)險(xiǎn)患者管理指導(dǎo) 2011～2012年，北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心對(duì)343例危險(xiǎn)性3級(jí)以上的患者提供了健康管理指導(dǎo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位及時(shí)、安全轉(zhuǎn)診92例，治療指導(dǎo)及加強(qiáng)支持減少應(yīng)激后病情緩解并逐漸穩(wěn)定251例。

3.3.3 應(yīng)急處置 北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心及天府礦務(wù)局醫(yī)院精神科開通了24h有人值守的應(yīng)急電話和綠色通道，專門處置精神患者各種醫(yī)療危險(xiǎn)危急事件，包括危害公共安全或者危害他人安全的行為、自傷或者自殺行為以及急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)等。2011～2012年，對(duì)上述應(yīng)急事件通過現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置86人次，精神科門診留觀97人次，精神病房緊急住院治療232人次。

3.3.4 貧困、流浪精神疾病患者免費(fèi)治療 通過與區(qū)殘聯(lián)、區(qū)民政救助站聯(lián)合開展貧困、流浪精神患者救治救助，極大改善了精神患者因貧或無監(jiān)護(hù)人（贍養(yǎng)人）得不到救治的狀況。2011年至2012年11月，實(shí)現(xiàn)了貧困精神疾病患者免費(fèi)門診服藥治療1 957人次，貧困精神疾病患者免費(fèi)住院治療587人次，流浪精神疾病患者免費(fèi)住院治療116人次。

3.3.5 人員培訓(xùn)與健康教育 2010～2012年，本中心組織全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位專職或兼職精神病防治醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)4次，工作部署會(huì)3次，派專業(yè)技術(shù)及管理人員下基層單位現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)3輪次，培訓(xùn)全區(qū)殘聯(lián)專干和社區(qū)干部1次。每年堅(jiān)持10月10日精神衛(wèi)生主題日等大型宣教活動(dòng)。精神心理健康講座進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)活動(dòng)年均4次。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位針對(duì)轄區(qū)群眾精神衛(wèi)生知識(shí)宣教60余場(chǎng)次，進(jìn)行重性精神疾病患者家屬護(hù)理教育超過5 000例次。

2011年5月，北碚區(qū)科協(xié)邀請(qǐng)西南大學(xué)心理學(xué)教授對(duì)社區(qū)心理輔導(dǎo)員進(jìn)行脫產(chǎn)心理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，為期半個(gè)月，提高了社區(qū)工作者對(duì)心理疾病和精神疾病的識(shí)別能力。

4 本區(qū)近年的精神疾病防治與救助模式——社會(huì)“三大網(wǎng)絡(luò)”共同管理與救助，衛(wèi)生“五位一體”服務(wù)

4.1 本區(qū)的“三大網(wǎng)絡(luò)”成功組建 組織網(wǎng)絡(luò)：北碚區(qū)綜治委（北碚區(qū)公安局）-鎮(zhèn)街政府綜治辦（轄區(qū)派出所）-村（社區(qū)）委員會(huì)；社會(huì)網(wǎng)絡(luò)：北碚區(qū)財(cái)政局-北碚區(qū)民政（區(qū)殘聯(lián)、區(qū)科協(xié)）-鎮(zhèn)、街政府社會(huì)事務(wù)辦公室；服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：北碚區(qū)衛(wèi)生局-?？漆t(yī)院-衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科-社區(qū)（村衛(wèi)生室）心理輔導(dǎo)室。

根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家和其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，精神病患者的防治管理工作需要政府、社會(huì)團(tuán)體的支持和參與，需要具體衛(wèi)生服務(wù)。政府的支持保障在精神患者防治工作中起著重要的作用；社會(huì)團(tuán)體的參與和資金保障讓這項(xiàng)工作的開展有了可行性；醫(yī)院和社區(qū)一體化管理模式以及北碚區(qū)科協(xié)在各街道社區(qū)設(shè)置的心理輔導(dǎo)室使這項(xiàng)工作落到了實(shí)處。

4.2 北碚區(qū)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)工作模式——衛(wèi)生“五位一體”服務(wù) 北碚區(qū)衛(wèi)生局公共衛(wèi)生科和北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心為北碚區(qū)精神衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)精神病防治工作管理、考核和精神心理衛(wèi)生知識(shí)宣傳工作，衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）精防人員的定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，管理維護(hù)更新全區(qū)精神患者信息網(wǎng)絡(luò)；北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心、天府礦務(wù)局醫(yī)院精神科、重慶市第九人民醫(yī)院精神科門診為精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)重性精神疾病的門診和住院服務(wù)工作，開設(shè)精神患者應(yīng)急處置綠色通道。12個(gè)衛(wèi)生院和5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)有公共衛(wèi)生科，有專（兼）職精神衛(wèi)生防治人員、精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理站，承擔(dān)出院的精神障礙者的定期隨訪，指導(dǎo)居家患者服藥，開展康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)和看護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)、報(bào)告新的疑似患者。衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）積極協(xié)調(diào)組織街道辦事處、鄉(xiāng)政府的民政干事和助殘員，村或居委會(huì)的工作人員，社會(huì)工作者和社區(qū)醫(yī)生護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生、患者家屬等參與精神衛(wèi)生防治工作，形成了?？漆t(yī)院-衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）-鄉(xiāng)村醫(yī)生（社區(qū)醫(yī)生）-街道（村）社區(qū)（社）-家庭“五位一體”的精神類慢性疾病管理模式。特別是北碚區(qū)科協(xié)在各街道社區(qū)設(shè)置的心理輔導(dǎo)室和西南大學(xué)心理學(xué)院的研究生自愿者定期到社區(qū)社會(huì)實(shí)踐對(duì)“五位一體”的精神衛(wèi)生服務(wù)工作起到了很好的補(bǔ)充作用。

4.3 醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)具體工作 由北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心成立重性精神患者管理治療技術(shù)專家指導(dǎo)組、督導(dǎo)組、應(yīng)急醫(yī)療處置組，堅(jiān)持“病重進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)進(jìn)社區(qū)”的工作原則，指導(dǎo)全區(qū)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開展重性精神疾病規(guī)范化管理工作，具體措施如下。

4.3.1 排查登記，建檔入網(wǎng)。各衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在本轄區(qū)開展線索調(diào)查和登記，并上報(bào)區(qū)精神衛(wèi)生中心，區(qū)精神衛(wèi)生中心指派?？漆t(yī)生對(duì)疑似患者逐一排查，進(jìn)行疾病診斷、病情評(píng)估，指導(dǎo)登記建檔。屬于管理治療對(duì)象（指重性精神疾?。┘{入管理治療網(wǎng)絡(luò)，做到對(duì)重性精神疾病患者“發(fā)現(xiàn)一例，管理一例”“應(yīng)管盡管，應(yīng)治盡治”。

4.3.2 組織建立精神患者監(jiān)護(hù)小組。精神疾病患者監(jiān)護(hù)小組由患者法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)精神病防治醫(yī)生、社區(qū)工作人員組成。通過醫(yī)生、社區(qū)工作者、家屬三位一體的監(jiān)護(hù)和管理，使患者得到及時(shí)治療和關(guān)愛，降低肇事、肇禍率。遇到疑難病例或患者病情急劇加重，應(yīng)立即報(bào)告區(qū)精神病防治機(jī)構(gòu)，及時(shí)組織專科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。對(duì)病情較重、惡化者，立即給予安排住院治療。

4.3.3 規(guī)范管理、隨訪指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或社區(qū)）精神衛(wèi)生防治醫(yī)生要根據(jù)患者病情（危險(xiǎn)性）評(píng)估進(jìn)行分類管理，定期對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行隨訪，對(duì)患者的病情變化、治療情況、服藥情況、恢復(fù)情況等做詳細(xì)記錄，了解患者病情和康復(fù)進(jìn)展，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和生活技能訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)患者用藥的方法和劑量要詳細(xì)掌握并加以指導(dǎo)，尤其是要加強(qiáng)患者家庭支持系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)家屬（或監(jiān)護(hù)人）護(hù)理提供指導(dǎo)，減少應(yīng)激源，為患者全面康復(fù)、回歸社會(huì)提供醫(yī)療保障。

4.3.4 貧困（或流浪）精神患者救治。在區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)的支持下，區(qū)精神衛(wèi)生中心和天府礦務(wù)局職工醫(yī)院精神科對(duì)申請(qǐng)并獲得“北碚區(qū)貧困精神患者免費(fèi)服藥救助卡”的精神病患者每年進(jìn)行門診免費(fèi)相關(guān)檢查、發(fā)藥，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難、病情嚴(yán)重的患者進(jìn)行免費(fèi)住院治療3個(gè)月；在區(qū)救助站的支持下，區(qū)精神衛(wèi)生中心對(duì)城鄉(xiāng)流浪精神疾病患者實(shí)施免費(fèi)救治。

4.3.5 培訓(xùn)基層精神病防治醫(yī)師。北碚區(qū)精衛(wèi)中心每年2次培訓(xùn)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神病防治專（兼）職醫(yī)師，主要組織學(xué)習(xí)精神疾病管理治療相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，培訓(xùn)重性精神疾病常識(shí)、管理要求、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、常用藥物和常見不良反應(yīng)處理、一般性心理輔導(dǎo)知識(shí)和簡(jiǎn)單實(shí)用的康復(fù)訓(xùn)練方法、日常工作技巧等。

4.3.6 建立指導(dǎo)咨詢。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)（衛(wèi)生或公共）服務(wù)中心建有心理輔導(dǎo)室，對(duì)轄區(qū)居民、患者家屬及居家康復(fù)的患者進(jìn)行早期心理輔導(dǎo)，有必要的個(gè)案進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可以向區(qū)、市級(jí)專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

4.3.7 肇事、肇禍精神病患者處置，防止惡性事件發(fā)生。近年來，精神病患者肇事、肇禍成了社會(huì)公共安全的潛在隱患，已經(jīng)構(gòu)成重大的社會(huì)問題。在處理精神疾病患者肇事、肇禍?zhǔn)录^程中，區(qū)精神衛(wèi)生中心和天府礦務(wù)局職工醫(yī)院精神科暢通綠色通道，對(duì)肇事、肇禍精神病患者實(shí)施應(yīng)急處置，社區(qū)精神病防治醫(yī)生同患者家屬、治安民警一起擔(dān)負(fù)起責(zé)任，通過采取醫(yī)療救治手段和心理治療措施，迅速平息事件，及時(shí)解決問題，將社會(huì)影響、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失降低到最小程度，有效避免了多起惡性事件的發(fā)生。

5 結(jié) 語(yǔ)

緊密結(jié)合實(shí)際，對(duì)過去、現(xiàn)狀、未來進(jìn)行分析。北碚區(qū)精神疾病管理的“社會(huì)三大網(wǎng)絡(luò)共同管理與救助，衛(wèi)生五位一體服務(wù)”模式，是在實(shí)踐中找到的最適合北碚區(qū)情況的模式。對(duì)于任何一種疾病來說，預(yù)防、治療和康復(fù)是疾病系統(tǒng)管理和全程服務(wù)的3個(gè)不可分割的組成部分［7］。該模式包含了預(yù)防、治療和康復(fù)，符合“病重治療進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”的政策導(dǎo)向，能夠滿足不斷增加的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。

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