浦 江 徐文瑞 趙 賓 高寶霞 張大成
(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院CT室 河北唐山 063000;①開灤總醫(yī)院;②唐山市第三醫(yī)院;③樂亭縣縣醫(yī)院)
臨床拔牙術(shù)中上頜后牙斷根進(jìn)入上頜竇內(nèi)是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在治療上,鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用,使得斷根的取出更為快捷、容易。但根據(jù)患者的不同情況怎樣選擇入路方式是應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡的關(guān)鍵。筆者根據(jù)上頜竇底部與上頜后牙牙根的位置關(guān)系、形態(tài)結(jié)構(gòu)的不同進(jìn)行分型,指導(dǎo)臨床采用最適合的入路方式順利取出斷根。
1.1 一般資料 收集2009~2012年間上頜后牙斷根進(jìn)入上頜竇的患者17例,其中男11例,女6例;年齡28~49歲,平均39歲。均為上頜第一、第二磨牙斷根,其中頰根斷根10例,腭根斷根7例。
1.2 術(shù)前MSCT掃描及分型 應(yīng)用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT掃描,并利用MPR重建,對(duì)上頜后牙和上頜竇底的位置關(guān)系進(jìn)行分型,以5種類型劃分[1]:Ⅰ:后牙牙根和上頜竇底壁有一段距離;Ⅱ:上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲,并且后牙牙根剛好與上頜竇底壁最低點(diǎn)相鄰;Ⅲ:上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲,并且后牙牙根越過上頜竇底壁最低點(diǎn),但是沒有突入上頜竇腔內(nèi);Ⅳ:上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲,并且后牙牙根突入上頜竇腔內(nèi);Ⅴ:上頜竇底壁高度彎曲,上頜竇底壁包繞一個(gè)或多個(gè)后牙牙根。17例患者中Ⅰ型0例;Ⅱ型5例;Ⅲ型2例;Ⅳ型8例;Ⅴ型2例。
5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窩入路的方式;3例Ⅳ型采用了前壁開窗入路方式;5例Ⅳ型采用了下鼻道入路方式;2例Ⅴ型采用了下鼻道入路方式,所有患者都順利取出斷根,術(shù)后恢復(fù)良好。
鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展為上頜竇內(nèi)斷根的取出提供了有效的方法。在內(nèi)窺鏡的直視下使得斷根的取出更為的準(zhǔn)確、容易[2]。相對(duì)于傳統(tǒng)方法(刮匙試取或負(fù)壓吸引法),避免了盲目性、偶然性、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等缺點(diǎn),不僅保證了成功率,還大大降低了患者的痛苦[3]。鼻內(nèi)窺鏡斷根取出術(shù)有多種入路途徑,每種途徑方法各有優(yōu)缺點(diǎn),但根據(jù)上頜竇情況及斷根位置選擇最有效、便捷的入路方式是最重要的。
5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窩入路的方式,用合適的內(nèi)窺鏡(主要是0°、135°)插入上頜竇內(nèi)進(jìn)行觀察,作360°旋轉(zhuǎn)直接看清上頜竇內(nèi)各壁和斷根情況,且快速地直接取出??梢钥吹?,Ⅱ型患者因上頜竇底壁光整,穿孔處位于最低點(diǎn),無視線遮擋,非常方便利用牙槽窩入路進(jìn)行觀察和取出。而Ⅲ型患者穿孔處雖然略高于上頜竇底最低點(diǎn),但在頭后仰的情況下鼻內(nèi)鏡經(jīng)牙槽窩入路,旋轉(zhuǎn)后也能直接方便的明確斷根位置并取出斷根。對(duì)于由于Ⅱ型、Ⅲ型患者,經(jīng)牙槽窩入路避免了在上頜竇前壁或下鼻道外側(cè)壁開窗的痛苦及手術(shù)創(chuàng)傷,而且在原穿孔處入路也讓患者更容易接受[4]。值得注意的是,本法操作后牙槽窩變大,必須行有效的嚴(yán)密縫合以防口腔上頜竇瘺的發(fā)生。
Ⅳ患者牙根及周圍骨質(zhì)突入上頜竇內(nèi),使上頜竇底不平,鼻內(nèi)鏡由牙槽窩入路,因周邊骨質(zhì)高于上頜竇最低點(diǎn),在此水平位置不能很便利地看到上頜竇最低點(diǎn)及周邊情況。尤其在斷根位于鼻內(nèi)鏡視野后方時(shí),極易造成盲區(qū),不僅不能發(fā)現(xiàn)斷根,更不能有效取出。同時(shí)因入路口牙根周圍向上突起的骨質(zhì)很薄,所以在鼻內(nèi)窺鏡操作不當(dāng)時(shí),還會(huì)造成相鄰骨質(zhì)骨折,從而造成牙槽窩入路口更加擴(kuò)大,進(jìn)一步使得上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)難度增加,加重上頜竇瘺情況,增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因而本型患者均未采用牙槽窩入路,3例采用了前壁開窗入路方式,5例采用了下鼻道入路方式。上頜竇前壁開窗技術(shù)要求低于下鼻道入路方式,醫(yī)生相對(duì)操作容易,只要切口直達(dá)骨膜下分離,大多可減少出血。需要注意的是,翻瓣不宜過高,避免損傷眶下神經(jīng),同時(shí)小心鑿除上頜竇前壁骨質(zhì),盡量減少上頜竇黏膜的損傷[5]。
Ⅴ型患者由于多個(gè)牙根突入上頜竇內(nèi),造成上頜竇底壁極度彎曲,使得突起的骨質(zhì)形成骨性間隔作用,不僅在牙槽窩入路受到影響,而且在前壁開窗時(shí)也會(huì)阻擋鼻內(nèi)窺鏡視線,尤其斷根掉落到骨棘間凹陷內(nèi)的,還會(huì)阻擋斷根取出。同時(shí)由于穿孔區(qū)骨質(zhì)凸起且菲薄,牙槽窩入路極易引起骨折,會(huì)進(jìn)一步加大缺損。只有下鼻道入路,不會(huì)影響鼻內(nèi)窺鏡視線,由上至下的視角,適合于凹陷內(nèi)的斷根觀察與取出。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)下鼻道開窗,開窗口只比鼻內(nèi)窺鏡的管徑略大,而且相對(duì)于前壁開窗出血少,鼻腔填塞膨脹海綿壓迫止血即可。因其入路的位置關(guān)系,具有視野清晰、斷根易于找尋等優(yōu)點(diǎn),大大減少了手術(shù)的盲目性,從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)中應(yīng)盡量保留鼻腔、鼻竇的正常結(jié)構(gòu),使得組織損傷小,術(shù)后患者反應(yīng)輕[6]。
近年來,鼻內(nèi)窺鏡取斷根容易、快捷,出血少,竇腔內(nèi)黏膜損傷少,效果好,非常符合微創(chuàng)要求,越來越適于臨床的推廣應(yīng)用。在鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用中,經(jīng)中鼻道上頜竇自然口入路對(duì)竇口鼻道復(fù)合體的干擾較大,而下鼻道開窗術(shù)對(duì)上頜竇黏膜的損傷大,對(duì)上頜竇的黏膜引流有一定的影響,上頜竇前壁開窗損傷又大,牙槽窩開窗會(huì)增大缺損。可見各種入路方式都有其優(yōu)缺點(diǎn),所以用分型的方法更準(zhǔn)確、更數(shù)據(jù)化地選擇入路方式,是最適合患者的病情,最有效,最能保證手術(shù)成功率的關(guān)鍵。
[1]浦 江,高寶霞,趙 賓,等.上頜竇及上頜后牙關(guān)系分型及測(cè)量的臨床意義[J].河北醫(yī)藥,2012,34(7):1006
[2]蘇 勇,朱軼萍.23例上頜竇斷根取出術(shù)的臨床體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(12):1587
[3]韓 翔,柳 楊.內(nèi)窺鏡在牙拔除術(shù)斷根誤入上頜竇診治中的研究[J].口腔醫(yī)學(xué),2013,33(1):30
[4]勞均平,陳巨峰,郭慶平,等.鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)上頜竇取牙齒斷根的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,5(1):63
[5]李榮盛,黎 江,浦 岐,等.鼻內(nèi)鏡在治療牙斷根誤入上頜竇中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治,2012,20(7):376
[6]吳平凡,郭凌燕,陳林林.鼻內(nèi)窺鏡在取上頜竇內(nèi)牙齒斷根中的臨床應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(6):663