楊 健 陳建國(guó)

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷四科 河北唐山 063000)

尺骨冠狀突骨折(ulna coronal fractures)在臨床上并不多見，單純尺骨冠狀突骨折更是非常少見，因此常易漏診或誤診。其常有肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨小頭粉碎骨折等多種合并癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此逐漸在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位中占有重要的一席之地。在Pugh和Ring［1］等提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)的概念以后，尺骨冠狀突的解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制及臨床治療方法的研究逐漸成為廣大學(xué)者的研究熱點(diǎn)。本文針對(duì)尺骨冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的關(guān)系分類以及尺骨冠狀突骨折近年來的治療進(jìn)展綜述如下。

1 尺骨冠狀突骨折與肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征

1.1 肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特征 肘關(guān)節(jié)屬于復(fù)合關(guān)節(jié)，它由肱尺關(guān)節(jié)(肱骨滑車-尺骨滑車凹)、肱橈關(guān)節(jié)(肱骨頭-橈骨頭凹)和上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成［2］。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的概念是由Heim［3］在1994年首次提出的，他將肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成分為前柱(由冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊構(gòu)成)、后柱(由鷹嘴突、三頭肌、后關(guān)節(jié)囊構(gòu)成)、內(nèi)側(cè)柱(由尺側(cè)副韌帶、冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁組成)、外側(cè)柱(由橈骨頭、肱骨小頭和橈側(cè)副韌帶組成)，這4個(gè)柱共同圍成一個(gè)環(huán)維持著肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)依靠?jī)煞N結(jié)構(gòu):骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)。其中的軟組織結(jié)構(gòu)即指周圍關(guān)節(jié)囊韌帶，它能夠?yàn)橹怅P(guān)節(jié)提供靜力性穩(wěn)定和周圍肌肉提供動(dòng)力性穩(wěn)定。其中肱骨小頭和橈骨頭、尺骨鷹嘴、冠突和肱骨滑車之間的骨性阻擋是維持肘關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定的重要因素［4］。任何原因使肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)破壞，都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因?yàn)樘峁┲怅P(guān)節(jié)前方支撐的2個(gè)骨性結(jié)構(gòu)均被損害，肘關(guān)節(jié)將極度不穩(wěn)。Armstrong等［5］指出:在肘關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)完整的情況下，只需要一般的冠狀突結(jié)構(gòu)就能維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

1.2 尺骨冠狀突應(yīng)用解剖特點(diǎn) 由維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)來看，尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定關(guān)系維持的一個(gè)重要部分。如Heim提出的肘關(guān)節(jié)四柱區(qū)分法中，冠狀突既是前柱的主要組成部分，又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分，可見冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到非常重要的作用。在肘關(guān)節(jié)0°～30°時(shí)，力的傳導(dǎo)主要通過橈骨小頭，繼續(xù)伸直時(shí)，則主要通過尺骨冠狀突。正常成人尺骨冠狀突高度約17～19 mm，前關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖以遠(yuǎn)2～6 mm，前內(nèi)側(cè)的突起形成前內(nèi)側(cè)面稱為高聳結(jié)節(jié)，是尺側(cè)副韌帶前束(AMCL)附著點(diǎn)，AMCL是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要因素［6］。它既是阻止肘關(guān)節(jié)后脫位的天然屏障，又是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，而肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束是防止肘關(guān)節(jié)外翻的重要結(jié)構(gòu)，所以尺骨冠狀突也是防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的重要組成部分［7］。臨床上，單純冠狀突骨折很少見，多伴發(fā)于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨與軟組織損傷中。雖然冠狀突的骨片大多很小，但冠狀突骨折可合并橈骨頭骨折、側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位以及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此多需手術(shù)治療以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的同心圓性中心復(fù)位和穩(wěn)定性［8］。

1.3 尺骨冠狀突骨折與肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的關(guān)系及損傷機(jī)制1996年，Hotchkiss［9］首次將肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折命名為“恐怖三聯(lián)征”，這種損傷不僅診治難度大而且合并的并發(fā)癥非常多，成為肘關(guān)節(jié)骨科臨床治療的關(guān)鍵。尺骨冠狀突是尺骨半月關(guān)節(jié)面前端的骨突，為肱肌、部分尺側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，可阻止尺骨向后脫位，防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用［10］。尺骨冠狀突骨折的受傷機(jī)制有兩種，伸直型:當(dāng)高處墜落或摔倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)過伸，暴力沿尺骨向上傳導(dǎo)，冠狀突與肱骨滑車相撞擊而致骨折，可伴有尺骨鷹嘴、橈骨小頭及髁部骨折。此外跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位，為了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強(qiáng)力收縮，造成尺骨冠狀突撕脫骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫為主，骨塊較小時(shí)，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔引起絞鎖。屈曲型:屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量直接作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折，此型骨折常合并肘關(guān)節(jié)后脫位或鷹嘴骨折［11］。

2 尺骨冠狀突骨折的分型及診斷

2.1 尺骨冠狀突骨折的分型 尺骨冠狀突骨折的分型目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)共同接受的觀點(diǎn)，但多數(shù)作者都是根據(jù)骨折形狀進(jìn)行分類，根據(jù)外力作用方式的分類對(duì)治療方法的選擇并無(wú)特殊意義。目前臨床上以Mayo分類［12］、改良 Delee、JC分型、Colton分類以及冠狀突骨折的改良Schatzkker分型常用。Morrey則基于移位、粉碎和穩(wěn)定提出尺骨冠狀突骨折的Mayo分類，將骨折分為3型:Ⅰ型無(wú)移位，Ⅰa型為非粉碎骨折，Ⅰb型是粉碎骨折;Ⅱ型移位穩(wěn)定，移位大于3 mm，側(cè)副韌帶完整，前臂相對(duì)于肱骨穩(wěn)定，Ⅱa為非粉碎骨折，Ⅱb是粉碎骨折;Ⅲ型移位不穩(wěn)定，Ⅲa型無(wú)粉碎，Ⅲb型粉碎。2003年O＇Driscoll等［13］依據(jù)冠突骨折的部位、大小和損傷機(jī)制，提出了更為詳細(xì)的分類方法，對(duì)臨床工作有較大的指導(dǎo)意義。Ⅰ型為冠突尖橫形骨折，Ⅱ型為冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，Ⅲ型為冠突基底骨折。僅依據(jù)X線片進(jìn)行O’Driscoll分類有時(shí)并不準(zhǔn)確，需要CT掃描和三維重建圖像的幫助。

2.2 尺骨冠狀突骨折的診斷 臨床表現(xiàn)為肘部腫脹，伸屈功能受限，X線下正位片因重疊而顯示不清，側(cè)位可顯示骨折塊移位情況。如果部分冠狀突骨折時(shí)，側(cè)位片上顯示冠狀突完整，由于骨折塊常位于橈骨頭前方，易誤診為橈骨小頭骨折或肱骨頭骨折或肱骨內(nèi)上髁骨折，如果并發(fā)橈骨小頭粉碎骨折或尺骨鷹嘴粉碎性骨折時(shí)，尺骨冠狀突骨折常常失診，因此筆者在診斷上得出如下體會(huì):腫脹以肘前方明顯，壓痛點(diǎn)位于肘前正中;攝健肢片對(duì)比，通過測(cè)量正位患肘與健肘冠狀突橫徑及觀察關(guān)節(jié)面的連續(xù)性、完整性得出診斷;由于冠狀突關(guān)節(jié)囊的附著及肘肌阻當(dāng)，尺骨冠狀突骨折塊移位小，一般不超尺橈骨內(nèi)外緣;CT掃描可清楚顯示骨折部位、骨塊大小及移位情況［14］。

3 尺骨冠狀突骨折的治療現(xiàn)狀

3.1 尺骨冠狀突骨折的手術(shù)適應(yīng)證 按Regan Morrey分型［15］的手術(shù)適應(yīng)證為:①Ⅰ、Ⅱ型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定。術(shù)中必須對(duì)損傷的肘關(guān)節(jié)骨及重要軟組織進(jìn)行良好地修復(fù)，才能恢復(fù)肘關(guān)制較復(fù)雜，肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，往往存在側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷，建議采用手術(shù)治療。②Ⅰ型骨折并非撕脫骨折，更多見的是滑車撞擊冠突尖的剪力骨折，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能無(wú)顯著影響，絕大多數(shù)無(wú)需手術(shù)，但如果CT(最好是三維CT)提示骨碎片位于肱尺關(guān)節(jié)間，影響肱尺關(guān)節(jié)活動(dòng)則需手術(shù)摘除。③Ⅲ型骨折常累及AMCL損傷，骨折塊大導(dǎo)致前、后方不穩(wěn)定，必須手術(shù)治療。然而傷后原始X線片有時(shí)并不能完全真實(shí)反映骨折塊的大小;有生物力學(xué)研究表明:即使小的冠狀突骨折塊(少于冠狀突高度的50%)，也可以引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn);骨折因韌帶止點(diǎn)的不同或骨折線的走向不同，也可以合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，骨折塊多移位明顯，且多合并肘關(guān)節(jié)脫位、肘部骨折及關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷，閉合復(fù)位困難，手術(shù)不僅可以復(fù)位、固定骨折，同時(shí)也可修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶等關(guān)節(jié)周圍軟組織，大大減少并發(fā)癥，術(shù)后可早期行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。III型骨折，骨折塊大、移位明顯，又是對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用的肱肌和內(nèi)側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)，且多伴關(guān)節(jié)周圍骨折、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需手術(shù)恢復(fù)冠狀突高度、形狀及關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶前束及關(guān)節(jié)囊等軟組織，以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，力求最大限度地減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 手術(shù)入路的選擇及手術(shù)注意事項(xiàng)

3.2.1 手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定方法。肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路:前側(cè)入路可更清楚地顯露骨折，直視下復(fù)位、固定骨折。采用肘前入路時(shí)，注意適當(dāng)游離穿旋前圓肌深淺頭的正中神經(jīng)，防止術(shù)中過度牽拉，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀或損傷正中神經(jīng)支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支。前側(cè)入路操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能干擾較大。對(duì)骨折塊過大的骨折，因神經(jīng)血管因素及骨折線偏向尺骨背側(cè)，經(jīng)肘前入路反而不易顯露、固定骨折，建議使用肘內(nèi)側(cè)入路。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路:適于骨折塊較大、較完整的非粉碎性骨折。單純行冠狀突骨片摘除時(shí)，也可采用肘內(nèi)側(cè)入路。采用肘內(nèi)側(cè)入路時(shí)，注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開，因尺神經(jīng)橫過內(nèi)側(cè)副韌帶前束于尺骨的止點(diǎn)處。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能干擾小。肘外側(cè)入路:適于合并橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折，需行內(nèi)固定，而冠狀突骨片較小，需行骨片摘除者。肘外側(cè)入路不適于冠狀突骨折復(fù)位、內(nèi)固定。合并肘部骨折者，可根據(jù)骨折類型、部位綜合考慮，采取相應(yīng)的手術(shù)入路。

內(nèi)固定方法的選擇:目前本院的固定方法有克氏針、鋼絲或可吸收線及螺釘?shù)?。鄒寧等［16］主張對(duì)骨折采用鋼絲捆扎固定。但有學(xué)者認(rèn)為單純克氏針、鋼絲或縫線固定不但固定不牢固，不能對(duì)抗肱肌收縮或肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)產(chǎn)生的張力，骨折塊有滑脫或進(jìn)一步移位的可能，且不利于早期行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。對(duì)于冠狀突骨折筆者推薦以下固定方法:骨折塊較大且較完整者，可選用可吸收螺釘固定。骨折塊較小者，可選用克氏針張力帶鋼絲固定。而粉碎性骨折，可先將小的骨折塊鉆孔以縫線貫穿固定，之后以克氏針張力帶鋼絲固定。對(duì)于內(nèi)固定不牢固的病例，術(shù)后可使用石膏、支具或外固定架固定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折無(wú)法固定者，可行骨片摘除，尺骨冠狀突重建。Esser［17］利用橈骨小頭骨折塊、Moritomo等［18］利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠狀突均取得滿意療效。

3.2.2 手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)。根據(jù)骨折類型及肘部合并傷選擇正確的手術(shù)入路，這對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，注意側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷的修復(fù)，尤其尺側(cè)副韌帶前束的修復(fù)，以防產(chǎn)生肘外翻不穩(wěn)定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折，無(wú)法行復(fù)位、內(nèi)固定者，骨折塊摘除后一定要行尺骨冠狀突重建，重建肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中注意微創(chuàng)操作，防止骨化性肌炎的發(fā)生。尺骨冠狀突骨折不愈合的治療方法:①當(dāng)不愈合發(fā)生在冠狀突近端50%，對(duì)老年患者或骨質(zhì)疏松患者切除近端是一種可以接受的替代療法。②如果沒有大的畸形可使用鑲嵌骨栓技術(shù)。③對(duì)明顯的畸形，堅(jiān)固低輪廓?jiǎng)恿訅轰摪?LDCP)固定輔以或不用髓內(nèi)螺釘固定，但是需要皮質(zhì)松質(zhì)骨條“骨鋼板”移植［19］。

3.3 術(shù)后康復(fù) 冠狀突骨折并發(fā)癥包括運(yùn)動(dòng)喪失、不愈合、尺神經(jīng)麻痹、畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。術(shù)后早期在醫(yī)生指導(dǎo)下行自主功能鍛煉，避免被動(dòng)強(qiáng)力屈伸，預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生。

4 展望

尺骨冠狀突在解剖學(xué)上主要提供了前關(guān)節(jié)囊的中央部分及內(nèi)側(cè)副韌帶前面的支持點(diǎn)，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。若診斷或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥發(fā)生，如習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尺神經(jīng)炎，異位骨化等。對(duì)冠狀突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu)，其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建，以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。然而目前臨床尚不清楚保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的冠突高度最小需剩余多少。有研究認(rèn)為，冠突丟失超過其高度的50%，尤其在橈骨頭切除的情況下，肘關(guān)節(jié)將喪失其前方穩(wěn)定性。

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