李樹賢

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 天津?qū)氎?301800)

硬膜外麻醉是臨床上常用的麻醉方法，它廣泛應(yīng)用于腹部、下肢手術(shù)的麻醉。膜外麻醉后的腰背疼痛是一種比較特殊的術(shù)后疼痛，其發(fā)生率通?？筛?4%[1]，約11.5%的硬膜外麻醉后腰背痛將長期不能緩解，嚴重者有“腰斷感”。給患者造成重大的身心創(chuàng)傷并嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)將近年硬膜外麻醉后腰背疼痛的臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

硬膜外麻醉后的腰背疼痛病機未明，現(xiàn)認為主要與以下有關(guān):穿刺損傷，即穿刺時穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[2，3]，從而產(chǎn)生術(shù)后腰痛，另一方面，局部炎癥引起效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，導致疼痛增強[4]。劉健等[5]對穿刺后離體韌帶組織進行鏡檢，發(fā)現(xiàn)部分細胞核溶解，組織有膠原化趨向，組織呈退行性改變，穿刺部位細胞核腫脹;杜少芬等[6]研究表明，使用粗鈍的勺狀穿刺針于韌帶纖維方向垂直刺入時，必然造成纖維橫斷切割、撕裂損傷和纖維斷裂，損傷后的韌帶局部可發(fā)生無菌性炎癥，組織細胞的傷害性刺激激活了神經(jīng)末梢致痛物質(zhì)的釋放，導致疼痛程度加大和疼痛持續(xù)時間增加;硬膜外導管置入時對神經(jīng)根及血管等組織的損傷，致使創(chuàng)傷部位K+、H+、5－羥色胺等致痛物質(zhì)的釋放[7]。麻醉后脊柱兩側(cè)肌肉松弛，導致脊柱生理彎曲度改變，長時間手術(shù)可引起棘間肌及棘間韌帶過度牽拉[8]，也是引起腰背痛的主要原因。

2 臨床研究

2.1 聯(lián)合地塞米松 程秋菊等[9]觀察硬膜外腔注射地塞米松對腰硬聯(lián)合麻醉腰背痛的預防效果，結(jié)果顯示硬膜外腔注射地塞米松有效預防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛。李金鳳等[10]研究布比卡因復合地塞米松和維生素B12用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果鎮(zhèn)痛有效率為80%。說明該方法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，還可以預防因硬膜外穿刺引起的腰背痛。陳鵬等[11]通過觀察術(shù)后硬膜外腔注藥預防腰背痛效果觀察顯示，硬膜外麻醉后于硬膜外腔聯(lián)合注入地塞米松、維生素B12、復方丹參明顯減少腰背痛的發(fā)生率，同時疼痛的程度也明顯減輕。張永勤[12]探討不同配比局部麻醉藥對于硬膜外麻醉后腰痛影響，結(jié)果顯示局部麻醉藥中加入小劑量地塞米松注射液能有效地降低硬膜外麻醉后腰背痛發(fā)生率。

2.2 聯(lián)合替扎尼定 吳淑君[13]觀察氫化可的松聯(lián)合替扎尼定治療硬膜外麻醉后腰背痛的療效及安全性，結(jié)果表明應(yīng)用氫化可的松聯(lián)合替扎尼定，能有效緩解硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生。王汝鐸等[14]研究亦表明替扎尼定聯(lián)合消痹止痛膏能有效預防治療硬膜外麻醉后腰背痛。

2.3 改變穿刺方法和采用細針穿刺 劉鐵成等[15]探討兩種硬膜外穿刺技術(shù)對術(shù)后腰痛的影響，結(jié)果表明旁入路組腰痛發(fā)生率明顯低于正中入路組，考慮為旁入路組采用棘突間隙旁開2cm，而不是傳統(tǒng)的旁開1.5cm的穿刺方法，不但完全避開了棘上韌帶的損傷，也避開了對棘間韌帶的損傷，通過肌肉、肌筋膜、黃韌帶進入硬膜外腔。苗韶華[16]等采用9#8cm細針進行硬膜外穿刺，術(shù)后腰背部疼痛的分辨率減少為6%，認為腰脊神經(jīng)后支的損傷與腰背痛的發(fā)生有密切關(guān)系。

2.4 體外沖擊療法 李成宏等[17]利用體外沖擊波治療硬膜外麻醉后腰背痛60例，治療4周后，治療組VAS評分較前明顯降低，推測體外沖擊波治療硬膜外麻醉后腰背痛可能的機制是，當沖擊波作用于病變部位時，能量在肌肉、韌帶、骨膜等不同密度組織之間轉(zhuǎn)變，以及傳遞過程中產(chǎn)生能量梯度和不同的機械應(yīng)力，分離病變部位軟組織粘連，改善局部微循環(huán)，減輕無菌性炎性反應(yīng)，同時通過對局部痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，降低神經(jīng)敏感性，減少和抑制疼痛信息的傳遞，最終達到緩解和解除疼痛的目的。

2.5 超激光疼痛治療儀照射治療 侯愛云[18]用直線偏振光近紅外線(日本，超激光疼痛治療儀Super Lizer HA－550，簡稱SL)照射腰椎穿刺治療間隙為主要的治療方法，取得了很好的治療效果。

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