陸善金，周忠學(xué)，慕鑒，丁可

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院放射科，廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031 E-mail：13878606043＠139.com）

目前臨床上通常采用有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography，ICA）診斷冠心病和超聲技術(shù)等診斷冠心病和心功能，但I(xiàn)CA為有創(chuàng)檢查，在一些情況下會(huì)產(chǎn)生潛在的、可危及生命安全的并發(fā)癥。而超聲技術(shù)對(duì)于心肌灌注方面的檢查能力有限，因此也限制該技術(shù)的應(yīng)用。隨著多層螺旋CT（multi-slicespiral computed tomography，MSCT）技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是64排及雙源螺旋CT等新設(shè)備的應(yīng)用，MSCT的時(shí)間分辨力和空間分辨力明顯提高，在心血管系統(tǒng)檢查中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就 MSCT在冠狀動(dòng)脈疾病和心功能檢查中的作用綜述如下。

1 MSCT冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用

1.1 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià) 既往有關(guān)應(yīng)用4排和16排MSCT檢測冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄的研究結(jié)果并不理想，隨著64-MSCT的普及和更高排數(shù)的MSCT出現(xiàn)，MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度不斷提高，在一定程度可替代有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查[1]。劉金生等[2]采用128-MSCT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠心病64例共256支血管，并與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)128-MSCT冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為97%，特異性為91%，陽性預(yù)測值為91%，陰性預(yù)測值為97%。隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，128-MSCT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值也明顯增加。高建步等[3]按照冠狀動(dòng)脈造影中冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心病，結(jié)果表明活動(dòng)平板試驗(yàn)、64排雙源MSCT血管成像及核素心肌顯像驗(yàn)診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為73.77%、55.56%、91.83%、23.80%、71.43%；84.67%、94.57%、78.38%、96.37%、92.70%；85.25%、78.78%、96.29%、43.75%、84.29%。64-MSCT 血管成像檢出冠心病的準(zhǔn)確程度更高。國外的Leschka等[4]應(yīng)用64-MSCT評(píng)價(jià)管腔直徑≥1.5mm的所有冠狀動(dòng)脈節(jié)段，在不用β受體阻滯劑的情況下，冠狀動(dòng)脈顯著性狹窄的診斷敏感度和特異度分別為94%和97%。Mollet等[5]應(yīng)用64-MSCT對(duì)所有的冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)冠狀動(dòng)脈顯著性狹窄的診斷敏感度達(dá)99%。

1.2 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)價(jià) 目前臨床通常以血管內(nèi)超聲（IVUS）作為檢查血管內(nèi)斑塊的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IVUS可有效分辨粥樣硬化斑塊的大小、組成、分布及斑塊處血管的結(jié)構(gòu)情況，但該技術(shù)為有創(chuàng)性檢查，且檢查費(fèi)用較高，一般醫(yī)院和患者難以接受。新一代的MSCT作為一種無創(chuàng)檢查，可根據(jù)病灶CT值的測定，作出對(duì)斑塊的存在和斑塊性質(zhì)準(zhǔn)確判定，目前已經(jīng)取得了很大的成功。Leber等[6]利用64-MSCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，并以IVUS作為參照標(biāo)準(zhǔn)，顯示斑塊的準(zhǔn)確性為84%，對(duì)斑塊面積的測量結(jié)果與IVUS的測量結(jié)果有很好的相關(guān)性，能較準(zhǔn)確地對(duì)斑塊面積進(jìn)行測量。李學(xué)文等[7]以冠狀動(dòng)脈節(jié)段為基礎(chǔ)，對(duì)照冠狀動(dòng)脈IVUS結(jié)果，評(píng)價(jià)64-MSCT檢查冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的能力及準(zhǔn)確性。結(jié)果表明64-MSCT對(duì)出現(xiàn)任何粥樣硬化斑塊節(jié)段的診斷靈敏度和特異度分別為93.2%和91.6%。郭啟平等[8]應(yīng)用64-MSCT檢查78例冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，發(fā)現(xiàn)64-MSCT可評(píng)價(jià)的節(jié)段為876段（86.39%），不能評(píng)價(jià)的節(jié)段為138段（13.61%）。上述研究進(jìn)展表明了64-MSCT具有良好的檢查冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的能力，64-MSCT與IVUS結(jié)果具有相關(guān)性。

1.3 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)為臨床上治療冠狀動(dòng)脈狹窄的重要方法之一，盡管支架類型由過去的金屬裸支架發(fā)展到現(xiàn)在的藥物支架，但由于血管內(nèi)膜增生等原因?qū)е碌闹Ъ茉侏M窄仍是該技術(shù)主要的不足之處。現(xiàn)今對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià)還是以ICA為標(biāo)準(zhǔn)，但隨著MSCT時(shí)間分辨力和空間分辨力不斷提高，其作為評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄作用正被逐漸認(rèn)識(shí)和重視。劉強(qiáng)等[9]對(duì)比64-MSCT與冠狀動(dòng)脈造影在冠狀動(dòng)脈支架通暢率診斷價(jià)值，在全部39例患者的66枚支架中，冠狀動(dòng)脈造影顯示支架內(nèi)以及支架近心端及遠(yuǎn)心端5mm以內(nèi)狹窄程度≥50%者12枚（18.2%）；64-MSCT顯示支架內(nèi)以及支架近心端及遠(yuǎn)心端5mm以內(nèi)狹窄程度≥50%者12枚（18.8%），兩種方法在評(píng)價(jià)支架通暢率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱可等[10]以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)81例冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)320排容積CT對(duì)支架內(nèi)再狹窄診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為94.87%、98.1%、92.5%、98.73%。王勝和等[11]報(bào)道的64-MSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷敏感度和特異度分別達(dá)到了83.3%和94.1%。上述研究結(jié)果均表明了MSCT能夠準(zhǔn)確地檢查支架內(nèi)再狹窄情況，且作為無創(chuàng)的技術(shù)，與ICA比較有很大的優(yōu)勢，患者更容易接受。

1.4 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異的評(píng)價(jià) 過去對(duì)于冠狀動(dòng)脈變異的報(bào)道較少，這與沒有較好的技術(shù)檢查有效的檢查該疾病有關(guān)。隨著ICA的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈變異的檢出率也逐年增高。現(xiàn)臨床常用的ICA難以對(duì)異常起源的冠脈插管，不能較好顯示異常起源的冠脈與心臟和大血管之間的關(guān)系[12]。MSCT不需要插管，且能夠準(zhǔn)確描述變異冠脈的起源、走行和終止，清晰地顯示變異冠脈與周圍組織關(guān)系[13]。Shi等[14]評(píng)價(jià)16-MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異的診斷準(zhǔn)確性，并以ICA結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果ICA診斷的準(zhǔn)確性僅為53%，而16-MSCT能夠評(píng)價(jià)所有的變異冠狀動(dòng)脈，準(zhǔn)確率達(dá)100%，因此認(rèn)為MSCT應(yīng)該成為排除冠狀動(dòng)脈畸形的首選檢查方法。姚倩東等[15]使用雙源CT機(jī)對(duì)3550例臨床懷疑冠狀動(dòng)脈病變患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描。結(jié)果在3550例患者中，共檢出先天性冠狀動(dòng)脈變異98例，檢出率為2.76%，包括：①冠狀動(dòng)脈起源異常89例，檢出率2.51%；②冠狀動(dòng)脈瘺9例，檢出率為0.25%。張剛等[16]回顧性分析雙源CT檢查的638例冠狀動(dòng)脈影像資料后，認(rèn)為雙源CT冠狀動(dòng)脈成像能準(zhǔn)確直觀地顯示冠狀動(dòng)脈解剖及變異，可作為冠狀動(dòng)脈變異的早期篩查手段。原珍團(tuán)等[17]研究認(rèn)為64-MSCT可以清晰地、直觀地顯示變異冠狀動(dòng)脈起源、路徑及腔內(nèi)情況。陸玉敏等[18]在探討128層螺旋CT及雙源CT在復(fù)雜先心病冠狀動(dòng)脈變異的診斷價(jià)值中，認(rèn)為128層螺旋CT及雙源CT可以多方位、立體地清晰顯示復(fù)雜先心病所并發(fā)的冠狀動(dòng)脈變異或畸形，并有助于術(shù)前診斷、手術(shù)方案的制定與完善。

2 MSCT在心臟檢查方面的其他應(yīng)用

2.1 MSCT對(duì)心功能的評(píng)價(jià) 目前臨床上常規(guī)采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)價(jià)心室腔大小及運(yùn)動(dòng)功能，TTE將左心室假設(shè)為一個(gè)規(guī)則的橢球體，采用“面積長度法”求得左室腔容積。當(dāng)心臟發(fā)生心肌梗死、室壁瘤形成及心肌肥厚等病變時(shí)，心室腔多為不規(guī)則形，因而這種算法與實(shí)際容積會(huì)產(chǎn)生較大誤差。有文獻(xiàn)報(bào)道稱TTE測量的心室容積比實(shí)際值高約30%[19]。MSCT圖像的空間分辨率較高，掃描時(shí)間較短，一次屏氣完成掃描及其強(qiáng)大的后處理功能，在觀察心臟和冠狀動(dòng)脈解剖的同時(shí)，能夠三維重建、定量測量左心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)等。因此國內(nèi)外一些學(xué)者研究后也認(rèn)為MSCT能夠?qū)ψ笫夜δ苓M(jìn)行準(zhǔn)確的定量評(píng)價(jià)。崔志新等[20]應(yīng)用64-MSCT回顧性心電門控技術(shù)評(píng)價(jià)左心功能，獲取左心功能數(shù)據(jù)與二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（2D-TTE）進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果測得左心室舒張末期容積（LV-EDV）、左心室收縮末期容積（LV-ESV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與2D-TTE檢查結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。欒云等[21]對(duì)31例臨床確診或疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病患者行雙源CT冠狀動(dòng)脈成像和超聲心電圖檢查.分別測得左心室收縮末期容積、舒張末期容積及左室射血分?jǐn)?shù)值。結(jié)果表明雙源CT和超聲心電圖所測得的各組左心功能數(shù)據(jù)相關(guān)性高（r＝0.70～0.87）。但是，我們也應(yīng)該注意到，即便是64-MSCT，也存在時(shí)間分辨率較低，且掃描覆蓋收縮和舒張期，放射線劑量較大等限制了其作為常規(guī)方法的應(yīng)用。

2.2 MSCT對(duì)心肌灌注的評(píng)價(jià) CT灌注顯像的原理是基于心肌組織在靜脈注射對(duì)比劑后的衰減改變，在CT顯像的動(dòng)脈期密度減低提示可能是存活心肌或壞死心肌，可通過延遲增強(qiáng)的方法來區(qū)分存活和壞死的心肌[22]。此外，隨著 MSCT硬件和軟件技術(shù)的改進(jìn)，加上其本身較高的空間分辨率，MSCT評(píng)價(jià)整個(gè)心肌層的灌注情況較單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）心肌灌注成像更具優(yōu)勢。彭晉等[23]評(píng)價(jià)雙源CT（DSCT）心肌灌注碘成像診斷犬實(shí)驗(yàn)性急性心肌梗死的價(jià)值，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)價(jià)DSCT心肌灌注碘成像對(duì)顯示心肌梗死的敏感性、特異性，Kappa檢驗(yàn)分析結(jié)果的一致性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，DSCT心肌灌注碘成像診斷心肌梗死的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為85.0%、84.1%、65.4%、94.0%；Kappa值為0.63。顯示 DSCT與病理結(jié)果有較好的一致性。Gaemperli等[24]研究多層螺旋CT血管成像（MSCTA）聯(lián)合CT灌注成像能預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的灌注異常，以ICA聯(lián)合SPECT作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是86%、92%、92%和85%，表明了MSCT具有較高的診斷價(jià)值。George等[25]還發(fā)現(xiàn)，使用256-MSCT掃描儀評(píng)價(jià)靜息和負(fù)荷狀態(tài)下的心肌灌注情況時(shí)，MSCT在評(píng)價(jià)冠心病的透壁灌注準(zhǔn)確性比SPECT高。此外，Koyama等[26]研究表明，聯(lián)合使用 MSCT進(jìn)行灌注和ICA比單獨(dú)使用MSCTA或MSCT灌注成像得到的結(jié)果更準(zhǔn)確。

總之，MSCT作為一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病以及分析心功能和心肌灌注方面都有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著更新一代的多層CT和其他類型的CT出現(xiàn)，MSCT技術(shù)在這些疾病的診治中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。

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