韋妹愛

（廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 百色 533000 E-mail：lmy668899＠163.com）

糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病，其多種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者的生命和影響生活質(zhì)量。隨著我國(guó)改革開放的深入，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的迅速發(fā)展和農(nóng)村城鎮(zhèn)化以及肥胖人群增多、人口老齡化的到來，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，新近的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國(guó)糖尿病患病率繼續(xù)攀升并高達(dá)11.6%[1]。也已證實(shí)胰島素能夠有效控制血糖，從而有效地降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。2013版中國(guó)糖尿病指南還明確對(duì)新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol／L者可直接采用短期胰島素強(qiáng)化治療，以做到早期控制血糖，消除糖毒性，保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能。胰島素的降糖作用確切，糖尿病患者早期使用胰島素強(qiáng)化治療獲益頗多，然而許多糖尿病病人甚至是醫(yī)護(hù)人員對(duì)胰島素的使用還存在多種顧慮從而產(chǎn)生一種抵抗的心理。Petrak將這種現(xiàn)象稱之為心理性胰島素抵抗（Psychological insulin resistance，PIR）[2]，并認(rèn)為PIR導(dǎo)致了患者使用胰島素治療時(shí)間延遲和在治療過程中依從性差，影響到患者血糖的有效控制。

1 胰島素心理抵抗的現(xiàn)狀

常見的胰島素心理抵抗表現(xiàn)：①認(rèn)為胰島素注射會(huì)有依賴性，一旦用上胰島素就會(huì)成癮，產(chǎn)生終身依賴，對(duì)胰島素治療產(chǎn)生恐懼和不安；②使用胰島素說明病情嚴(yán)重，胰島素要到糖尿病最后階段才用；③擔(dān)心注射引起疼痛，長(zhǎng)期注射難以承受；④在公共場(chǎng)合注射感到羞恥且受到歧視等；⑤注射胰島素操作困難，生活方式受限。職業(yè)原因使生活不規(guī)律或者需經(jīng)常外出的病人不能按時(shí)注射胰島素導(dǎo)致血糖水平不穩(wěn)定；⑥部分高齡患者，特別是身邊無人照顧的老人擔(dān)心不會(huì)用或擔(dān)心不會(huì)調(diào)節(jié)胰島素劑量及注射困難；⑦擔(dān)心胰島素有副作用；⑧胰島素價(jià)格較貴，使用胰島素治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)有影響；⑨不少的糖尿病患者對(duì)于胰島素缺乏正確認(rèn)識(shí)，存在著心理障礙，甚至是有的醫(yī)務(wù)人員亦然，結(jié)果導(dǎo)致胰島素開始使用延遲，而且在治療過程中存在依從性差的情況。有作者用WHO-5量表對(duì)121例住院初始使用胰島素治療的2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果有51.23%的患者存在PIR；PIR與年齡病程有關(guān)，其中40～50歲患者心理狀況差，占70.97%；病程＞5年的患者心理狀況差，占61.90%[3]。劉金俠等[4]對(duì)509例2型糖尿病者進(jìn)行調(diào)查，其中有具備胰島素應(yīng)用指征的患者有137例（占27%），但實(shí)際上僅有23例接受了胰島素治療。調(diào)查中認(rèn)為糖尿病要到最后階段才用胰島素治療的患者有473例（占93%）；尤其是認(rèn)為一旦用上胰島素將會(huì)成癮而且是終身依賴的有458例（占90%）。擔(dān)心在使用胰島素注射被人看到，會(huì)影響自己的社會(huì)形象和地位的有432例（占85%）。擔(dān)心用胰島素副作用大的有285例（56%）。以上的各種表現(xiàn)可以在治療的不同時(shí)期發(fā)生改變，如母義明等[5]選擇11898例未使用過胰島素治療的2型糖尿病患者作研究對(duì)象，這些患者來自全國(guó)20個(gè)省市，用胰島素治療后1個(gè)月回訪，占影響因素的前3位的分別是：認(rèn)為胰島素治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)影響很大的有近22%；依賴醫(yī)生的囑咐才用胰島素的患者近19%；近16%的患者認(rèn)為一旦需要胰島素治療就意味著糖尿病病情加重了。然而3個(gè)月后再回訪，發(fā)現(xiàn)影響因素前3位次序發(fā)生了改變，分別是低血糖態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)及注射方法。對(duì)中斷胰島素治療3個(gè)月的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者胰島素治療中斷率（46.73%）較高，而參保患者則較低（27.73%）。不同收入水平患者治療中斷率高，月收入＜2000元患者組中斷率最高。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于胰島素的認(rèn)識(shí)也直接影響到胰島素的合理使用，如莫永珍等[6]報(bào)道調(diào)查不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員共57人，其中醫(yī)生42人，護(hù)士15人，其中在病房工作44人，在門診工作13人。具有糖尿病患者只有在合并其他疾病時(shí)才開始使用胰島素想法的醫(yī)生占60%。至于啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)，56%患者在出現(xiàn)口服降糖藥失效后才主動(dòng)接受應(yīng)用胰島素治療，認(rèn)為患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥后才選用胰島素的醫(yī)護(hù)人員占10%，而能根據(jù)患者的病情及時(shí)使用胰島素的醫(yī)務(wù)人員僅有30%。以上情況出現(xiàn)是基于下列情況：擔(dān)心患者拒絕使用，擔(dān)心使用胰島素會(huì)增加糖尿病患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及擔(dān)心患者出現(xiàn)低血糖和難于掌握胰島素的注射的方法 。馬超等[7]為了解糖尿病患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)，調(diào)查在門診就診的78例2型糖尿病患者，愿意接受胰島素治療的僅有21例，占調(diào)查人數(shù)的26.92% ；其余的患者之所以不愿使用胰島素治療是因?yàn)檎J(rèn)為使用胰島素麻煩，而且還擔(dān)心使用后會(huì)成癮和終身依賴胰島素。

2 促成胰島素心理抵抗的原因

2.1 認(rèn)為胰島素注射會(huì)產(chǎn)生依賴和成癮源于對(duì)胰島素的作用缺乏正確的認(rèn)識(shí)，這些患者道聽社會(huì)謠傳，渴望徹底治愈糖尿病有病亂投醫(yī)，不能正確使用金錢，聽信電視和報(bào)紙、小廣告對(duì)胰島素知識(shí)的不正確誘導(dǎo)，嘗試各種“保健品”和保健設(shè)備，把胰島素等同于毒品，認(rèn)為從此會(huì)依賴和成癮。主要原因是患者不了解糖尿病產(chǎn)生機(jī)制，不理解胰島素是一種糖代謝所需的生理物質(zhì)，糖尿病的產(chǎn)生是患者體內(nèi)不能產(chǎn)生滿足控制血糖所需要的胰島素，科學(xué)合理地補(bǔ)充外源性的胰島素是一種必須的治療手段，故產(chǎn)生使用胰島素會(huì)成癮，使用胰島素表明糖尿病非常嚴(yán)重等錯(cuò)誤觀念[4，8]。

2.2 心理性胰島素抵抗的其他原因 ①認(rèn)為只有已經(jīng)進(jìn)展到嚴(yán)重程度的糖尿病才使用胰島素；②注射引起疼痛和對(duì)長(zhǎng)期注射的恐懼；③生活方式感覺受限制；④注射胰島素會(huì)發(fā)生低血糖和體重增加；⑤對(duì)掌握胰島素治療失去信心；⑥擔(dān)心使用胰島素費(fèi)用過高。心理性胰島素抵抗和工作和生活的壓力有關(guān)。如趙正清的研究提示處于工作和生活的雙重壓力的中年階層年齡段的人群心理狀況最差，糖尿病病程長(zhǎng)的患者對(duì)所患疾病的重視度不如初始診斷者，這些人群對(duì)于胰島素治療的接受程度低且依從性不高。相當(dāng)多的糖尿病患者害怕注射胰島素被人看見會(huì)影響自己的社會(huì)形象和地位，在公共場(chǎng)合注射感到羞澀且受 到歧視[1，3，9，10]。一些患者認(rèn) 為 使 用 胰 島 素 注 射 很 麻 煩 ，會(huì)因此而改變他們的生活諸如學(xué)習(xí)、就業(yè)和社交等。一部分患者因?yàn)樽⑸湟葝u素而導(dǎo)致家庭角色的改變，如從照顧家里變?yōu)橐虿粫?huì)注射而需親人照顧，自認(rèn)為成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)影響患者的治療依從性。醫(yī)生方面，臨床工作中不少醫(yī)生的顧慮提出使用胰島素會(huì)被患者拒絕、而且出于因此而增加患者精神負(fù)擔(dān)和低血糖的擔(dān)心，相當(dāng)一部分原因是考慮經(jīng)濟(jì)因素盡量推遲使用胰島素[6]。有研究表明使用胰島素?zé)o并發(fā)癥的糖尿病患者治療費(fèi)用僅占19%，而治療總費(fèi)用中81%是用于糖尿病并發(fā)癥的治療[11]，其實(shí)，胰島素治療能有效地控制血糖，從而減少和延緩了糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，具有縮減醫(yī)療成本的效果，故對(duì)于認(rèn)為胰島素治療會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)心是沒有必要的。

3 對(duì)心理性胰島素抵抗的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)引導(dǎo)，讓糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病和胰島素 有調(diào)查顯示存在胰島素心理抵抗者與胰島素相關(guān)知識(shí)缺乏有直接關(guān)聯(lián)，在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前如果相關(guān)知識(shí)教育做好了，則其接受胰島素治療及配合治療程度有顯著提高，這是一種新的護(hù)理模式，其體現(xiàn)了積極、有針對(duì)性和多層次的內(nèi)涵[12]。提高胰島素治療的依從性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分對(duì)糖尿病患者進(jìn)行胰島素知識(shí)教育，和患者做到細(xì)致的溝通，只有這樣才能使其接受并嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，長(zhǎng)期使用胰島素治療[13]。鑒于糖尿病患者盡量延遲開始胰島素治療時(shí)間的一種心理障礙是緣于一些心理原因，因而要加強(qiáng)溝通，實(shí)施個(gè)性化教育。根據(jù)年齡、文化程度等不同情況采用靈活多樣的教育模式，讓患者認(rèn)識(shí)到2型糖尿病的發(fā)病原因是胰島素分泌相對(duì)不足，血糖的糖尿病毒性可加重胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步喪失直到衰竭。外源性胰島素可有效控制高血糖，減輕糖毒性和脂毒性對(duì)于胰島細(xì)胞的影響，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)從而可以改善胰島素抵抗和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。如李燕等[8]采用胰島素治療態(tài)度量表和滿意度量表糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查，探討心理性胰島素抵抗和治療滿意度的相關(guān)性，為提高病人對(duì)胰島素治療的滿意度提供借鑒。對(duì)于由糖尿病和胰島素相關(guān)知識(shí)缺乏，醫(yī)護(hù)人員要提供系統(tǒng)性相關(guān)知識(shí)健康教育，采取有效的健康教育措施能糾正糖尿病病人的錯(cuò)誤觀念，端正治療態(tài)度從而減輕病人的心理性胰島素抵抗。皮旻等[9]報(bào)道應(yīng)用《胰島素使用訪談工具》進(jìn)行科學(xué)教育以及周詳細(xì)致的溝通，認(rèn)為對(duì)話教育方式圖文并茂，互動(dòng)性強(qiáng)，患者主動(dòng)參與積極性高，使用《我對(duì)胰島素的看法》、《專業(yè)訪談參考手冊(cè)》這種新型的糖尿病教育工具評(píng)估糖尿病患者在使用胰島素方面存在的認(rèn)知誤區(qū)更具有針對(duì)性，有別于傳統(tǒng)的教育方法。因?yàn)槠渲杏腥娴南鄬?duì)應(yīng)的講解資料，這些是針對(duì)中國(guó)糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀而設(shè)計(jì)，充分考慮了多種影響因素，是一促新穎而有效的教育形式 。

3.2 提供胰島素的技術(shù)的指導(dǎo)，讓患者消除恐懼 對(duì)于由注射胰島素有關(guān)的限制和恐懼而導(dǎo)致的心理性胰島素抵抗，針對(duì)糖尿病病人在使用胰島素過程中切實(shí)存在的誤區(qū)限制和恐懼有的放矢地進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)。如向患者提供注射胰島素的技術(shù)信息，針對(duì)性強(qiáng)調(diào)注射胰島素的重要性，詳細(xì)講解示范胰島素注射的方法和注意事項(xiàng)。首先為患者講解好胰島素筆的使用，結(jié)合圖片演示講解普通人群腹部皮下組織的厚度針頭長(zhǎng)度，告知病人針頭細(xì)小可最大限度地減少注射時(shí)的疼痛，從而消除恐懼[7]。有作者對(duì)存在心理性胰島素抵抗的患者在強(qiáng)化糖尿病知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，對(duì)其起先胰島素注射的示范和手把手進(jìn)行第一針的胰島素注射，其做法是在晚餐前在示教室內(nèi)集體進(jìn)行，在教員的講解下同，先由正在使用胰島素的患者示范注射，在患者完成第一針的注射后給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，從而克服這些患者對(duì)注射的恐懼心理，認(rèn)為首針效應(yīng)能提高對(duì)胰島素治療的依從性[14]。對(duì)于糖尿病患者要做到因人施教，對(duì)于存在胰島素心理抵抗的患者要采取不同的教育方法，讓其知曉與之相關(guān)的知識(shí)，對(duì)注射有疼痛恐懼心理者注射技術(shù)掌握程度是糖尿病患者自我管理中的一個(gè)重要因素[15]。對(duì)于高齡的糖尿病患者擔(dān)心注射時(shí)胰島素劑量不容易掌控及注射困難的問題，目前胰島素的給藥裝置已經(jīng)越來越簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確[7]，新近諾和筆5的問世給胰島素注射帶來更多便利，該筆有注射劑量及注射時(shí)間的標(biāo)記，胰島素筆在調(diào)劑劑量時(shí)會(huì)產(chǎn)生清晰的聲音，老年人和即使視力不佳者也能準(zhǔn)確把握使用的胰島素，從而達(dá)到安全可靠的效果，使患者接受胰島素治療更方便。同時(shí)，在社會(huì)上普及糖尿病防治知識(shí)，在糖尿病教育的同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬積極參與，通過糖尿病和胰島素相關(guān)知識(shí)的普及，讓人們正確認(rèn)識(shí)胰島素和以平常的眼光看待患者在公共場(chǎng)合注射胰島素，從而減輕患者感到羞澀和不安的心理。對(duì)于患者能否堅(jiān)持使用胰島素治療，有研究表明要做好如下工作：一是對(duì)低血糖現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)及和及時(shí)給予指導(dǎo)，從而減少對(duì)低血糖的恐懼心理；二是患者注射疼痛可能與長(zhǎng)期不換注射針頭，注射部位選擇不當(dāng)及消毒不到位所致，要在日常的治療工作中跟蹤觀察，做好指導(dǎo)。同時(shí)，病友間的相互交流和經(jīng)驗(yàn)分享也是重要的一環(huán)[16]。

3.3 糖尿病患者全程指導(dǎo)和管理，從而有效地克服胰島素的心理抵抗 糖尿病給患者帶來了更多的心理負(fù)擔(dān)，如沮喪、挫敗感，擔(dān)心治療問題對(duì)自己的社交生活產(chǎn)生不良影響，對(duì)未來可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥的擔(dān)憂和未遵守醫(yī)生建議時(shí)感到內(nèi)疚或焦慮等一系列的情緒上行為的社會(huì)性的心理負(fù)擔(dān)。人性化護(hù)理干預(yù)健康教育，提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解程度，提高患者對(duì)糖尿病的重視[17]。糖尿病患者易出現(xiàn)抑郁、失望、焦慮等不良的心理狀態(tài)，進(jìn)而影響臨床治療，這些因素都是克服胰島素心理抵抗的重要方面。對(duì)于低血糖的處理，要讓糖尿病患者掌握胰島素的相關(guān)藥理作用，讓其了解藥物作用高峰和持續(xù)時(shí)間，了解低血糖的癥狀以及處理措施。醫(yī)患雙方充分的交流和溝通可使患者合理地使用胰島素，制定飲食方案，同時(shí)在增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)合理調(diào)劑胰島素用量防止出現(xiàn)低血糖。超短效的胰島素類似物具有起效快作用時(shí)間短，無需等待在注射后進(jìn)餐的特點(diǎn)，可推薦患者作用[18]，對(duì)注射胰島素的接受程度非常低的2型糖尿病患者可選擇吸入胰島素[10]?？朔葝u素心理抵抗的重要一環(huán)是要重視糖尿病患者的心理狀態(tài)，尤其是老年糖尿病患者要進(jìn)行充分的心理評(píng)估，如用綜合老年評(píng)估表（CGA）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）和精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表MMSE）系統(tǒng)評(píng)估這些糖尿病患者的心理狀態(tài)，對(duì)于每個(gè)患者制定個(gè)性化的治療方案，這些做法有助于克服具有胰島素心理抵抗的消極態(tài)度，盡快地使用胰島素降血糖治療，具有更好的依從性[19]。鑒于影響糖尿病患者自我管理的一個(gè)重要因素是胰島素心理抵抗，在臨床工作中要做好健康教育，讓患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病狀態(tài)，糾正對(duì)胰島素的錯(cuò)誤理解，選擇正確有效的治療措施。相對(duì)醫(yī)生而言，護(hù)理人員在護(hù)理工作中更能感知患者受到的心理社會(huì)因素困擾，因而在促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理，提高治療依從性等方面更有優(yōu)勢(shì)[20]。

4 結(jié)語

胰島素治療能有效地控制2型糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，減少和延緩糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。影響糖尿病患者胰島素治療的一個(gè)重要因素是患者的胰島素心理抵抗。醫(yī)務(wù)人員須加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者加強(qiáng)糖尿病衛(wèi)生知識(shí)宣教，讓患者認(rèn)識(shí)糖尿病和胰島素，遵從醫(yī)囑，提高胰島素使用的依從性，獲取更好的治療效果。

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