呂震，王兵，唐乾利

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

膽結(jié)石按成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合結(jié)石及黑色結(jié)石，其中膽固醇結(jié)石居多，約占膽結(jié)石中的50%。膽石病是一種常見病，發(fā)病率比較高，目前國(guó)內(nèi)膽結(jié)石發(fā)病率達(dá)8%～10%，給患者的生活質(zhì)量帶來很大的困擾［1］。如今膽石病已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界一大難題，因此了解膽結(jié)石的治療方法的現(xiàn)狀，有助于尋求更加安全有效的治療方法。目前膽石病的治療方法主要包括溶石療法、碎石療法、中醫(yī)藥治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療及腹腔鏡和內(nèi)鏡治療等，綜述如下。

1 溶石療法

1.1 口服溶石療法 通過多年來的臨床試驗(yàn)研究，除了鵝去氧膽酸（CDCA）以外，還有越來越多的藥物應(yīng)用于膽石的溶解，包括熊去氧膽酸（UDCA）、丙谷胺和前列腺素抑制劑等［2］。CDCA 和UDCA 的溶石有效率達(dá)57.1%，但對(duì)鈣化性和色素性的治療效果很差［3］。丙谷胺對(duì)膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石具有較好的排石作用，并具有經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)，是內(nèi)科治療膽石病的一種較為理想藥物［4］。

1.2 灌注溶石療法 灌注溶石是直接向膽道內(nèi)灌注溶石藥物的治療方法，可經(jīng)T 型管引流、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺及十二指腸乳頭插管等途徑給藥。早在1981年Walker就首先應(yīng)用了乙醚直接灌注的方法，從此溶石療法得到開展［5］。根據(jù)膽結(jié)石的成分目前有膽固醇溶石劑和膽色素溶石劑，膽固醇溶石劑主要包括甘油單辛酸脂、MTBE、肝素等，因膽固醇結(jié)石結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，所以上述藥物臨床效果尚理想。膽色素結(jié)石的溶石劑需要多種藥物混合使用，而且效果也可見一般。溶石劑的毒副作用相對(duì)較強(qiáng)，而且操作性難度較大，尤其是十二指腸乳頭插管給藥易造成oddi括約肌松弛而造成膽汁和胰液漏及腸液回流等。

2 碎石療法

碎石療法主要包括體外沖擊碎石（ESWL）、體內(nèi)沖擊波碎石、鈥激光技術(shù)、等離子技術(shù)、超聲波技術(shù)、微爆破技術(shù)等治療方法。鈥激光技術(shù)是激光通過纖維傳導(dǎo)，在對(duì)周圍組織損傷最小的情況下進(jìn)行治療，碎石過程中應(yīng)避免把結(jié)石完全擊穿，否則易造成膽管壁損傷［6－7］。鈥激光技術(shù)、等離子技術(shù)在臨床中雖然能取得一定的效果，但其操作要求非常嚴(yán)格，易造成膽管壁的損傷。超聲波技術(shù)和微爆破技術(shù)為膽結(jié)石的非手術(shù)治療提供了一條新途徑，但相關(guān)應(yīng)用報(bào)道較少，目前處于試驗(yàn)階段［8］。ESWL是目前應(yīng)用廣泛的一種治療方法，無嚴(yán)重的副作用。但是普通的碎石技術(shù)膽結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，需要和藥物溶石、藥物排石、內(nèi)鏡取石聯(lián)合使用才能達(dá)到良好療效。第3 代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)具有同時(shí)碎石和排石功能，能將膿性膽汁和感染性結(jié)石同時(shí)吸出，降低了膽管和膽囊內(nèi)的壓力，減少了內(nèi)鏡下灌水引起碎石脫落進(jìn)入膽總管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。Chen等［10］指出第3代彈道超聲碎石清石技術(shù)能夠快速清除膽囊內(nèi)的壁間結(jié)石，同時(shí)減少對(duì)膽囊的損傷，利于膽囊功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

3 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

傳統(tǒng)手術(shù)治療的基本要求是清除結(jié)石、切除病灶、解除梗阻及保持膽汁排放流暢，目前在膽石病臨床中應(yīng)用的非常廣泛，效果顯著，其已是相對(duì)比較安全、成熟的手術(shù)方式，能直接、及時(shí)解除患者病痛，但是具有創(chuàng)傷性較大，容易感染，術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。手術(shù)方式主要包括膽總管探查、取石、引流術(shù)，肝葉切除術(shù)，膽囊造口術(shù)，肝膽管狹窄修建與重建術(shù)，膽囊切除術(shù)及膽管空腸Roux－en－Y 術(shù)等。膽管切開取石旨在減輕膽管內(nèi)壓力，通暢膽汁，控制膽道感染，拯救患者生命并為二期膽道鏡取石手術(shù)做準(zhǔn)備。臨床實(shí)踐證明肝葉切除術(shù)是治療HL 最有效的方法，能達(dá)到清除結(jié)石、解除膽汁淤積的梗阻，有效率達(dá)94.18%［11］。HL肝葉切除術(shù)后效果不佳的唯一因素就是膽管狹窄未得到解決［12］。因此精確病灶部位，完全切除狹窄的膽管是降低HL再手術(shù)的關(guān)鍵。肝膽管狹窄修建和重建術(shù)其焦點(diǎn)是如何處理膽管狹窄，膽管狹窄未解決，難免會(huì)復(fù)發(fā)形成新的結(jié)石［13］。

根據(jù)結(jié)石數(shù)量、大小及部位，狹窄部位及其他病灶選擇合理的手術(shù)方式。張縣強(qiáng)等［14］對(duì)142例肝膽管結(jié)石病人根據(jù)病情給予不同的手術(shù)方式治療：膽總管切開取石56例，肝葉部分切除18例，肝膽管切開取石16例，肝管或膽總管空腸Rouxen－Y 吻合15例。術(shù)中探查膽總管有無炎性水腫、有無狹窄及狹窄程度，放置“T”管引流81例。結(jié)果142例患者中總有效率達(dá)89.4%。李錦良［15］對(duì)82 例老年膽結(jié)石患者進(jìn)行病例資料統(tǒng)計(jì)：其中包括36例膽囊切除手術(shù)，46例膽管切開取石手術(shù)，結(jié)果均成功治愈，無死亡病例。王小林等［16］在探討肝葉切除手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的應(yīng)用價(jià)值中回顧性分析22例采用肝葉切除手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石，其治療結(jié)果獲得滿意效果，術(shù)中無死亡。

4 腹腔鏡和內(nèi)鏡的治療

目前隨著ERSP、EST 內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下保膽取石得到廣泛的應(yīng)用，成為了治療慢性膽囊炎和有癥狀的膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［17］。腹腔鏡和內(nèi)鏡治療方法的運(yùn)用目前已經(jīng)比較成熟，它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、降低感染、療效顯著等特點(diǎn)，但對(duì)于保膽取石有一定的復(fù)發(fā)率，而且十二指腸鏡的運(yùn)用易造成oddi括約肌松弛而引起相應(yīng)并發(fā)癥。腹腔鏡和內(nèi)鏡治療的方式主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、內(nèi)鏡保膽取石術(shù)、腹腔鏡肝葉切除術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石、T 管引流術(shù)等。

陳安平等［18］回顧性分析施行腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡同期聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和十二指腸乳頭狹窄患者174例，術(shù)后總有效率達(dá)96%，術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)非手術(shù)綜合治療治愈。殷成洪［19］運(yùn)用腹腔鏡膽道鏡探查取石60例患者中，3例腹腔引流管引流液中摻雜有少量膽汁通過延長(zhǎng)腹腔引流管置管時(shí)間，保持“T”管通暢后自行愈合；60例均獲痊愈。張宏偉［20］探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果觀察中對(duì)68例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者臨床資料回顧性分析。行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開（EST）取石、鼻膽引流（ENBD），然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。術(shù)后EST 取石成功64例（94.1%），LC手術(shù)全部成功。王小兵［21］回顧性分析內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及支架植入治療膽總管結(jié)石的治療方法及價(jià)值，70例治療后61例取石干凈，結(jié)石凈取率達(dá)87.14%，無穿孔及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。EST聯(lián)合支架植入治療膽總管結(jié)石療效確切，值得推廣應(yīng)用。王福榮［22］選取98例膽結(jié)石患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組個(gè)49例，對(duì)照組采用開腹膽囊切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，結(jié)果兩組治愈率都達(dá)100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量低，止痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），從而得出腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式更有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。

5 中醫(yī)藥療法

由于患者的病情不盡相同，所采取的中醫(yī)藥治法也不同，大體包括中藥內(nèi)服、針灸療法和耳穴貼壓法等，可達(dá)到疏肝利膽、清熱利濕、行氣止痛的目的。目前中藥溶石排石研究取得了較高的療效，而且中醫(yī)藥的毒副作用相對(duì)較小，配合其他療法能取得意想不到的效果。唐乾利等［23－26］前期研究證實(shí)：大黃靈仙膠囊有效預(yù)防結(jié)石的形成，降低膽石癥術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率，中醫(yī)藥對(duì)膽石病的防治有一定的作用。石廣燦［27］采用柴芍利膽散分型辨證加減治療膽石癥60 例分析：觀察組總有效率98.33%明顯優(yōu)于對(duì)照組的81.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組無不良反應(yīng)，對(duì)照組不良反應(yīng)率為8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。孟憲萌等［28］用三金利膽排石湯（金錢草50g，雞內(nèi)金20g，郁金20g，柴胡20g，青皮20g，茵陳20g，梔子20g，香附15g，砂仁15g，木香10g，元胡10g，甘草5g，大黃10g后下）治療膽石癥76例觀察結(jié)果治愈19例，好轉(zhuǎn)44例，無效13例，其中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療1例，總有效率為82.9%。譚海川［29］用自擬膽石湯（柴胡10g，枳殼10g，薄荷5g，青皮4g，威靈仙10g，浙貝10g，生地15g，郁金10g）治療膽石癥45例中觀察結(jié)果治療組總有效率95.6%明顯高于對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。楊科杰［30］取膈俞、肝俞，膽俞、胃俞、太沖、足三里、丘墟、陽陵泉、中腕、期門、內(nèi)關(guān)等穴針灸后用王不留行籽進(jìn)行耳穴壓貼，總有效率達(dá)93.3%。

6 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，尤其是膽石形成機(jī)制及其基礎(chǔ)研究的不斷深入［31－34］，對(duì)膽結(jié)石的治療也在不斷的變化，治療方法和技術(shù)的創(chuàng)新將提高膽石病的臨床療效。雖然藥物療法取得了一定的療效，但是藥物的毒副作用相對(duì)較大，對(duì)機(jī)體損傷嚴(yán)重，可能會(huì)產(chǎn)生其它并發(fā)癥；中醫(yī)藥有經(jīng)濟(jì)、低毒、有效的優(yōu)勢(shì)，但其作用機(jī)理尚未明確，限制了中醫(yī)藥在膽石病防治過程中的快速發(fā)展。手術(shù)治療目前運(yùn)用的相當(dāng)成熟，是及時(shí)解決病人痛苦的直接途徑，因?yàn)槟芸焖偾宄Y(jié)石，解除梗阻和通暢膽汁引流，特別是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石問世后，其又有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)發(fā)展成我們目前治療膽石病的新趨勢(shì)。但保膽取石有一定的復(fù)發(fā)率，單獨(dú)使用一種藥物治療方法或手術(shù)方法或某兩種治療方法并不能改善效果，需要聯(lián)合中醫(yī)藥溶石排石療法。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)還有自身的局限性，還不能完全代替開放式手術(shù)，必須根據(jù)膽結(jié)石的部位、大小、數(shù)量、性質(zhì)及患者的臨床癥狀采取合適的治療方法及聯(lián)合治療。

目前，膽結(jié)石形成機(jī)制是膽道疾病的研究熱點(diǎn)，而膽石病術(shù)后結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)療的難點(diǎn)。近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者從免疫、微量元素、氧自由基等多方面進(jìn)行了研究，但均無突破性進(jìn)展。唐乾利等［34］通過核磁共振氫譜技術(shù)對(duì)膽石病模型進(jìn)行血清代謝組學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)血清脂質(zhì)代謝產(chǎn)物與膽石形成有相關(guān)性，并證明中藥大黃靈仙膠囊防治膽結(jié)石可能的作用機(jī)理。但膽結(jié)石的形成及中藥復(fù)方的作用過程復(fù)雜，單一角度的研究很難真正把握膽結(jié)石的形成機(jī)制以及中藥防治作用的靶點(diǎn)。隨著膽石病基礎(chǔ)研究的不斷深入，為臨床提供理論基礎(chǔ)，膽石病治療將進(jìn)入新時(shí)代。我們相信今后中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)外科相輔相成，標(biāo)本兼治必將能使膽石病患者的痛苦最小化，同時(shí)也能促進(jìn)膽石病防治研究的進(jìn)一步發(fā)展。

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