卜林明，王文紅，唐雪芳，李 化，宋端怡，蘇玉池

（昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 云南省第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

自1930年Magill發(fā)明經(jīng)鼻盲探氣管插管（Blind nasotracheal intubtaion,BNTI）以來，由于BNTI技術(shù)對設備依賴性小，現(xiàn)已在臨床廣泛應用，特別是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院，BNTI是處理張口受限患者、頸短、頸椎損傷等患者氣管插管的重要手段。由于系盲探操作，臨床應用中常發(fā)生插管困難或失敗，現(xiàn)將作者遇見的困難及解決辦法，介紹如下。

資料和方法 一、臨床資料 2008年1月-2014年6月，收集我院臨床各科行經(jīng)鼻盲探氣管插管手術(shù)患者，納入標準：⑴病變位于面部、舌、咽、下頜等部位手術(shù)患者；⑵各種疾病至張口受限、頸椎強直、骨折、脫位等患者；⑶過度肥胖、頸短、鼾癥、先天性下頜短小等患者；⑷術(shù)后需較長時間留置氣管導管行呼吸支持的手術(shù)患者；⑸口咽部手術(shù)后出血需再次手術(shù)止血患者，如腭裂修復術(shù)后、扁桃體摘除術(shù)后出血；⑹消化道梗阻或飽胃患者。除外標準：⑴嚴重鼻衄、鼻腔狹窄；⑵顱底骨折；⑶咽、喉部腫瘤較大或喉水腫、出血嚴重及咽后壁膿腫者；⑷支氣管哮喘。

二、方法 經(jīng)鼻盲探氣管插管方法用5ml注射器抽取15mg麻黃堿加入2%利多卡因5ml中混合，先將棉棒充分浸濕后，插入氣流通暢一側(cè)鼻孔，逐步將棉棒由淺入深插入同時用混合液行鼻粘膜表面麻醉，并使鼻粘膜收縮。

根據(jù)患者性別和鼻孔大小選擇合適內(nèi)徑的氣管導管（成年男性ID5.5～6.5，成年女性ID5.0～6.0），用20ml注射器抽取10ml空氣將氣管導管套囊適當充氣，用眼膏或液體石蠟將氣管導管前端充分潤滑，潤滑時注意氣管導管前端側(cè)孔不能殘留塊狀眼膏，潤滑范圍自導管至18cm刻度，抽出氣管導管套囊內(nèi)空氣。

將充分潤滑的氣管導管沿選定鼻孔緩慢插至咽腔，當氣管導管進入口咽部以后，用20ml注射器抽取10～15ml空氣將氣管導管套囊適當充氣，邊緩慢向前推進導管，邊依靠導管內(nèi)的呼吸氣流的強弱或有無來判斷導管前端與聲門之間的相對位置和距離，氣流越強，說明管口越正對聲門，位置也越近。反之，氣流越小或全無，則越偏離聲門。當插管深度達到14～16cm（女性13～15cm，兒童或身高較矮者酌情減?。?，將長度比氣管導管長3～5cm細吸痰管插入氣管內(nèi)。用20ml注射器先抽取2%利多卡因3～5ml，再抽取6～8ml空氣，將注射器與吸痰管聯(lián)接，左手緊緊固定，右手持注射器，并使注射器垂直向下。當患者呼氣結(jié)束開始吸氣時，用力將利多卡因和空氣快速推向咽喉內(nèi)，如患者出現(xiàn)嗆咳，說明有藥液進入氣管，如無嗆咳，可向左或向右調(diào)整氣管導管尖端位置至氣流最強，重復前述注藥方法2～3次。退出吸痰管，根據(jù)呼吸氣流的強弱繼續(xù)推進導管，使導管前端進入聲門，當充氣的套囊碰到聲門時，導管的推進就會遇到阻力，此時，將套囊放氣，順勢將氣管導管送入氣道，即Van Elstraete法[1]。

三、監(jiān)測指標 觀察并記錄氣管插管前、氣管插管期間和氣管插管后5min患者心率、血氧飽和度和平均動脈壓，記錄完成氣管插管時間。如插管過程中氣管導管不能通過鼻孔或鼻咽部，需更換氣管導管或采取其他措施的，或插管時間超過30min，則定義為插管困難。

結(jié) 果 納入本研究的患者共計627例，男384例，女243例，年齡6～82歲，平均年齡36.4±27.8歲。患者病種分類：⑴頜面部外傷、腫瘤、張口受限患者202例，占32.22%；⑵頸椎強直、骨折、脫位等患者175例，占27.91%；⑶過度肥胖、頸矩、鼾癥、先天性短小下頜147例，占23.44%；⑷術(shù)后需較長時間留置氣管導管行呼吸支持的手術(shù)患者69例，占11.0%；⑸口咽部手術(shù)后出血需再次手術(shù)止血患者13例，占2.07%；⑹消化道梗阻或飽胃患者11例，占1.75%。

完成氣管插管時限：10min內(nèi)順利完成插管125例，占19.94%；11～20min內(nèi)完成插管318例，占50.72%；21～30min完成的較困難插管152例，占24.24%；30min以上完成困難氣管插管32例，占5.10%（其中2例改用纖維插管鏡引導插管成功）。

經(jīng)鼻盲探氣管插管中出現(xiàn)的困難：⑴通過前鼻孔困難12例，占1.91%；⑵通過后鼻孔或鼻咽部困難21例，占3.35%；⑶插管時間超過30min的32例，占5.1%。

討 論 BNTI雖然較口腔明視插管少，但對于張口受限、頸椎強直、骨折、脫位和接受面部、舌及口腔腫瘤手術(shù)患者以及術(shù)后需經(jīng)鼻插管呼吸機支持的患者，BNTI仍是常用的方法。BNTI也是美、英等國“創(chuàng)傷前期的生命支持課程(Advanced Trauma Life Support Course)”中對存在可疑或確定的頸髓損傷時維持氣道的首選[2]。在無纖維插管鏡的廣大基層醫(yī)院，其臨床使用價值更加重大。但盲探插管中常常發(fā)生困難，特別是初學者，賃借經(jīng)口插管的經(jīng)驗，所選氣管導管往往過粗，不能通過鼻前孔，此時，應立即更換較細的氣管導管，本組中12例，絕大多數(shù)均發(fā)生在研究早期。當通過鼻腔、鼻后孔出現(xiàn)困難時，應將導管退出少許，調(diào)整角度，使導管前段軸線與患者面部平面垂直，若仍有困難，可將一細吸痰管（管壁需涂抹眼膏或液體石蠟）沿氣管導管導入，再左右旋轉(zhuǎn)同時將導管送入，這一方法，同樣適用于導管通過鼻咽部受阻時（此時亦可將導管作逆時針旋轉(zhuǎn)，使導管前端斜面對向咽后壁滑過）。若仍然不能通過，應退出氣管導管，換用稍細的氣管導管。當氣管導管進入口咽部以后，如何將導管前端抬起，正對聲門，是成功的關鍵。Van Elstraete[1]推薦氣管導管套囊充氣法，經(jīng)申中秋[3]、張朝祺等[4]應用于BNTI，證明效果顯著。本組病例，亦全部采用該方法。但作者觀察到，如果導管前端抬得過高，往往又落在喉前聯(lián)合上，無法插管。此時，可放出套囊內(nèi)少量氣體，或是適當加高患者靠枕。若導管尖端反復插入犁狀窩，可將患者頭轉(zhuǎn)向插管同側(cè)或?qū)?cè)。若當導管尖端接近聲門口時，患者頻繁嗆咳、吞咽，應及時、反復追加咽喉部表面麻醉，亦可換用2%利多卡因或1%丁卡因與1%新福林混合液，必要時還可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，直至有效。若患者因緊張、插管不順利而煩燥，可在保留患者自主呼吸前提下，采用慢誘導技[5]術(shù)，分次少量給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，效果良好。經(jīng)采取上述措施，絕大多數(shù)病例均能順利完成氣管插管。對長時間、反復多次仍不能完成氣管插管的，特別是患者已經(jīng)出現(xiàn)喉頭或口咽部水腫、出血等引起呼吸困難，應根據(jù)需要，采取正確措施，包括停止操作、改用其他方式完成氣管插管，緊急時經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或切開通氣。本組中，2例患者因插管過程中出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)經(jīng)改而行纖維鏡引導氣管插管而危為安。

總之，只有熟練掌握經(jīng)鼻盲探氣管插管的方法及發(fā)生困難時對策，才能充分發(fā)揮其優(yōu)點，減少其弊端，為減輕患者痛苦，確?；颊甙踩褪中g(shù)順利創(chuàng)造良好的條件。

［1］VAN ELSTRAETEAC,PENNANTJH,GAJRAJNM,et al.Tracheal tube cuff inflation as aid to blind nasotracheak intubation[J]．Br JAnaesth,1993,70(6):691-693．

［2］廖品琥,綜述.溫文釗,審校,經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管新進展[J]．廣西醫(yī)科大學學報,1999,26(01):69.

［3］申中秋.氣管導管套囊充氣法用于經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管的體會[J]．華西醫(yī)學,1994,9(4):455.

［4］張朝祺，劉峰巒.對清醒病人兩種經(jīng)鼻盲探氣管插管方法的比較落后[J]．中華麻醉學雜志,1997,17(6):349.

［5］申中秋.氣管導管套囊充氣導向經(jīng)鼻盲探氣管插管用于口腔頜面整形手術(shù)[J]．中級醫(yī)刊,1997,32(2):35-37.