楊克敏，李俊男，李光全，高 薇，杜金芬

（云南省第二人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650021）

目前臨床上經(jīng)后路椎弓釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折應(yīng)用廣泛，準(zhǔn)確置入椎弓根釘是技術(shù)關(guān)鍵，牢固的椎弓根釘置入是進(jìn)行矯形，固定基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)這一目的，多種椎弓根釘置釘方法被應(yīng)用于臨床，主要有徒手置釘法，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)置釘，“漏斗技術(shù)”等技術(shù)。目的是引導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確置釘。常規(guī)方法置釘需在X線透視下置入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者及醫(yī)務(wù)員接受大量輻射，特別是術(shù)者，長(zhǎng)期長(zhǎng)時(shí)間大劑量X線輻射對(duì)身心造成不可逆影響。電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根釘置釘技術(shù)［臺(tái)灣脊椎中心張國(guó)華教授首創(chuàng)太極椎弓根置釘技術(shù)（Tai Chi Pedicle Screw Placement）］[1]，具有手術(shù)時(shí)間短，置釘過(guò)程不進(jìn)行X線透視，置入螺釘牢固。2010年10－2013年9月，應(yīng)用該技術(shù)，治療治療胸腰椎骨折65例，置釘407枚，療效滿意。

資料與方法

臨床資料 本組65例，其中男46例，女19例；年齡21～62歲，平均36.9歲。致傷原因：交通傷39例，高處墜落傷21例，重物壓傷5例。術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估，X線，CT，三維重建，神經(jīng)功能障礙者M(jìn)RI檢查判斷骨折類型，椎管內(nèi)骨塊和神經(jīng)組織壓迫等情況。爆裂骨折按Danis爆裂骨折分類[2]：A型10例；B型33例，C型12，D型9例，E型0例。傷椎節(jié)段：T116例，T1228例，L123例，L24例，L33例，L43例。共置407枚，置釘節(jié)段T10-L5，非傷椎置釘274枚，傷椎置釘133枚。神經(jīng)功能按ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[2]：A級(jí)6例，B級(jí)6例，C級(jí)17例，D級(jí)15例，E級(jí)21例。對(duì)骨折伴有神經(jīng)損傷者，由同一醫(yī)師在48h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查評(píng)估，本組12例A，B級(jí)患者中，8例入院時(shí)肛門括約肌肌力0級(jí)，尿潴留，大小便失禁，行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，4例傷后超過(guò)8h，未進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。所有患者從受傷到手術(shù)時(shí)間3～10d，平均5d。

手術(shù)方法 全身麻醉，患者取俯臥位，X線透視定位，確定傷椎位置，同時(shí)了解傷椎骨折情況，并以術(shù)前影像檢查進(jìn)行對(duì)比，特別注意傷椎椎弓根與椎體的關(guān)系。以傷椎棘突為中心取后正中切口，切開(kāi)皮膚，胸，腰背筋膜，分離椎旁肌。充分顯露固定節(jié)段內(nèi)椎骨棘突，椎板，上下關(guān)節(jié)突，附突，橫突。骶1節(jié)段顯露腰5下關(guān)節(jié)突，骶1上關(guān)節(jié)突。先進(jìn)行非傷椎椎弓根釘置釘，進(jìn)釘點(diǎn)處去皮質(zhì)后，電鉆引導(dǎo)下鉆出椎弓根釘釘?shù)溃刈倒较蜚@入至椎體前緣皮質(zhì)下，探針測(cè)量引導(dǎo)骨道四壁及深度，如四壁均為骨性壁，深度為35～40mm，說(shuō)明釘?shù)牢恢谜_，沿釘?shù)乐萌胱倒?。傷椎置釘前，仔?xì)辨認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)骨性標(biāo)志，傷椎椎弓根與椎體的關(guān)系，評(píng)估釘?shù)兰爸車钦凼欠駮?huì)影響釘?shù)罍?zhǔn)確制備，必要時(shí)，留置探針于釘?shù)纼?nèi)，X線透視了解釘?shù)牢恢?，完成傷椎置釘。完成所有置釘后，X線透視了解椎弓根釘位置，常規(guī)術(shù)中喚醒試驗(yàn)。伴神經(jīng)損傷癥狀，行全椎板切除減壓，探查硬脊膜，神經(jīng)根。根據(jù)固定節(jié)段內(nèi)脊柱生理弧度預(yù)彎鈦合金棒。有神經(jīng)癥狀者行椎管減壓探查。將鈦合金棒放置于椎弓根釘,先擰緊傷椎遠(yuǎn)，近端螺釘螺母，最后擰緊傷椎螺母，放置橫向聯(lián)接器。X線透視正側(cè)位，了解復(fù)位及內(nèi)固定情況，取自體髂骨，人工骨或同種導(dǎo)體骨行橫突間和椎板間植骨，放置引流管，縫合傷口。

術(shù)后臥床，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。麻醉清醒后進(jìn)行第一次神經(jīng)功能評(píng)估與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，椎管減壓者，應(yīng)用激素、脫水劑3～5d。術(shù)后1d復(fù)查X片側(cè)量后凸角度和椎體高度。3周后支具保護(hù)離床活動(dòng)。

結(jié) 果

本組65例，共置釘407枚，置釘節(jié)段T10-L5。非傷椎置釘274枚，置釘時(shí)間（進(jìn)釘點(diǎn)去皮質(zhì)至置釘完畢）平均78秒，置釘準(zhǔn)確率97%，見(jiàn)表1；傷椎置釘133枚，置釘時(shí)間平均83秒，置釘準(zhǔn)確率96%，見(jiàn)表2。傷椎節(jié)段：T116例，T1228例，L123例，L24例，L33例，L43例。無(wú)神經(jīng)、血管、硬脊膜損傷，內(nèi)臟損傷。

討 論

一、椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)定位 脊柱胸、腰、骶1節(jié)段椎弓根投影不同，在不同脊柱節(jié)段采用不同方法定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)見(jiàn)圖1、圖2。椎弓根為橢園形柱狀結(jié)構(gòu)，前方連于椎體，后方連接椎弓，具有一定高度及寬度，其投影在椎弓上為具有高度和寬度的骨性“范圍”，將椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)理解為“進(jìn)釘點(diǎn)范圍”對(duì)定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)更具指導(dǎo)意義。胸10-11節(jié)段，為胸椎向腰椎過(guò)渡節(jié)段，椎間關(guān)節(jié)面由胸段冠狀位向腰段矢狀位過(guò)渡，胸10、11橫突相對(duì)于椎間關(guān)節(jié)面呈冠狀位胸椎橫突發(fā)生向內(nèi)向后旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)定位標(biāo)志與胸段和腰段有所不同，我科所采用的進(jìn)釘點(diǎn)定位方法是橫突未端。胸12－腰4節(jié)段，椎間關(guān)節(jié)面呈矢狀位，下關(guān)節(jié)突位于內(nèi)側(cè)，上關(guān)節(jié)突位于外側(cè)，椎弓根較為粗大，關(guān)節(jié)突，副突，橫突，“人字嵴”等結(jié)構(gòu)明顯，進(jìn)釘范圍較易確定。腰5節(jié)段，關(guān)節(jié)突明顯，橫突粗大，但副突，“人字嵴”不明顯，進(jìn)釘點(diǎn)范圍為上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點(diǎn)處。骶1節(jié)段，為骶1上關(guān)節(jié)突下緣，內(nèi)側(cè)不超過(guò)關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣，有時(shí)關(guān)節(jié)突不明顯，就以腰5下關(guān)節(jié)為標(biāo)志，顯露骶1上關(guān)節(jié)突，以其下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)。傷椎節(jié)段，視傷椎椎板，椎弓根，關(guān)節(jié)突骨折移位可能造成進(jìn)釘點(diǎn)定位骨性標(biāo)志偏移，影響進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確定位，手術(shù)操作中注意以下幾點(diǎn)有利進(jìn)釘點(diǎn)定位；⑴術(shù)前X線，CT三維重建了解進(jìn)釘點(diǎn)骨性標(biāo)志骨折移位情況，⑵顯露傷椎時(shí)盡量不造成進(jìn)釘點(diǎn)骨性標(biāo)志再次移位，⑶先進(jìn)行傷椎進(jìn)釘點(diǎn)骨性標(biāo)志無(wú)骨折移位側(cè)置釘，以其為標(biāo)志完成對(duì)側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)確定及置釘，⑷C臂X線引導(dǎo)定位及置釘。

表1 非傷椎置釘節(jié)段、數(shù)量、時(shí)間、準(zhǔn)確率

表2 傷椎置釘節(jié)段、數(shù)量、時(shí)間、準(zhǔn)確率

二、電鉆引導(dǎo)經(jīng)椎弓根、椎體釘?shù)罍?zhǔn)備 椎弓根釘釘?shù)烙啥谓M成，第一段為椎弓根段，進(jìn)釘點(diǎn)至椎弓根與椎體后壁連接處，長(zhǎng)度約15～20mm；第二段為椎體內(nèi)段，椎弓根與椎體后壁連接處至椎體松質(zhì)骨內(nèi)，長(zhǎng)度約20mm見(jiàn)圖3、圖4。進(jìn)釘點(diǎn)去皮質(zhì)骨后，用直徑3.2mm鉆頭，在“進(jìn)釘點(diǎn)范圍”內(nèi)，電鉆沿椎弓根方向低速鉆入，鉆頭從進(jìn)釘點(diǎn)至椎弓根與椎體后壁連接處，其路徑應(yīng)位于椎弓根軸線上，鉆頭經(jīng)過(guò)的釘?shù)罏樽倒乃少|(zhì)骨部分，其路徑長(zhǎng)度在不同脊柱節(jié)段而不同，約15～20mm，在鉆入過(guò)程中，如鉆頭偏離椎弓根軸線，接觸椎弓根側(cè)壁骨皮質(zhì)，鉆頭受到皮質(zhì)骨阻力，會(huì)引導(dǎo)術(shù)者向椎弓根軸線松質(zhì)骨部前行，這種手感術(shù)者在操作中要注意體會(huì)，沿鉆頭引導(dǎo)方向繼續(xù)鉆入，至椎弓根與椎體后壁連接處時(shí)，鉆頭受到椎體后壁皮質(zhì)阻擋，明顯感到阻力（撞墻感）并且阻力來(lái)自鉆頭正前方，在鉆開(kāi)椎體后壁皮質(zhì)骨前，應(yīng)停止鉆入，檢查鉆頭方向及深度（不超過(guò)20mm），確認(rèn)無(wú)誤后繼續(xù)鉆入，當(dāng)鉆開(kāi)椎體后壁皮質(zhì)骨后，鉆頭有明顯的落空感，繼續(xù)在椎體松質(zhì)骨內(nèi)前行約20mm，停止鉆入。探針探查釘?shù)浪谋谝?jiàn)圖5、圖6，確定均為骨性壁，從釘?shù)揽谟芯鶆蛩俣取坝砍觥膘o脈血，說(shuō)明釘?shù)牢恢谜_。傷椎節(jié)段釘?shù)罍?zhǔn)備，無(wú)椎弓根、椎板及進(jìn)釘點(diǎn)骨性標(biāo)志區(qū)域骨折移位者與正常節(jié)段釘?shù)罍?zhǔn)備無(wú)異，如出現(xiàn)釘?shù)罍?zhǔn)備困難，用前述方法進(jìn)行釘?shù)罍?zhǔn)備。鉆頭在電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根置釘技術(shù)中具有雙重作用，一是釘?shù)楞@開(kāi)工具，二是引導(dǎo)工具，鉆頭在椎弓根段前行時(shí)，總能引導(dǎo)術(shù)者沿椎弓根的松質(zhì)骨部分即椎弓根軸線前行，完成椎弓根釘?shù)赖臏?zhǔn)備。

三、擰入椎弓根釘 擰入椎弓根螺釘在椎弓根螺釘置入中只是一個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作，在電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根釘置釘過(guò)程中是一個(gè)重要的步驟，擰入時(shí)，在椎弓根段釘?shù)纼?nèi)，不宜增加對(duì)椎弓根釘?shù)目v向壓力，椎弓根釘?shù)那靶校饕揽孔倒斅菁y自攻釘?shù)喇a(chǎn)生的推進(jìn)力，術(shù)者在擰入過(guò)程中，應(yīng)注意體會(huì)擰入阻力的大小變化，并且椎弓根釘在前行中會(huì)自動(dòng)調(diào)整方向沿椎弓根軸線前行，這是由于，釘?shù)乐睆綖?.2mm，而擰入的椎弓根釘直徑為5.5～6.5mm，椎弓根釘在前行中接觸椎弓根側(cè)壁骨皮質(zhì)，釘頭受到皮質(zhì)骨阻力，會(huì)自動(dòng)調(diào)整螺釘方向，沿更易被螺釘螺紋切割的椎弓根軸線松質(zhì)骨部前行見(jiàn)圖7、圖8，如在擰入中，對(duì)椎弓根釘施加過(guò)大縱向壓力，釘頭將穿破椎弓根側(cè)壁，造成螺釘在偏離釘?shù)劳馕恢弥萌?，置釘失敗。?dāng)釘頭穿過(guò)椎體后壁皮質(zhì)骨進(jìn)入椎體段釘?shù)篮?，擰釘阻力明顯增大，椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性會(huì)隨著螺釘?shù)那靶忻黠@增加，而且不會(huì)出現(xiàn)螺釘在椎弓根段釘?shù)纼?nèi)自動(dòng)調(diào)整螺釘前行方向的手感。如擰入螺釘時(shí)有落空感，擰入阻力不隨擰入深度增加而增加，說(shuō)明螺釘未沿椎弓根軸線擰入。這些擰釘手感，成為置釘是否正確的重要提示，擰釘過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)擰釘手感異常，停止擰入，注意檢查螺釘方向，擰釘深渡，探針探查正確釘?shù)牢恢?，方向，重新置釘?/p>

四、電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根釘置入優(yōu)勢(shì) 縮短置釘時(shí)間，張國(guó)華等報(bào)到在重度脊柱側(cè)彎應(yīng)用太極椎弓根置釘技術(shù)，置釘992枚，平均椎弓根釘置入時(shí)間73S，準(zhǔn)確率為93%[1]；本組非傷椎置釘274枚，置釘時(shí)間平均78S，置釘準(zhǔn)確率97%；傷椎置釘133枚，置釘時(shí)間平均83S，置釘準(zhǔn)確率96%，應(yīng)用相同方法置釘，本組置釘準(zhǔn)確率明顯高于張國(guó)華報(bào)導(dǎo)，這是因?yàn)?，重度脊柱?cè)彎椎弓根置釘難度明顯大于正常脊柱椎弓根置釘難度。應(yīng)用電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根釘置釘技術(shù)，在置釘時(shí)間，準(zhǔn)確率明顯高于其方法置釘見(jiàn)圖9、圖10。張維等報(bào)到腰段椎弓根，應(yīng)用導(dǎo)航平均椎弓根釘置入時(shí)間（8.0±2.5）min，準(zhǔn)確率為80.4%；徒手置釘平均椎弓根釘置入時(shí)間（3.0±1.0）min，準(zhǔn)確率為84.4%[3]。電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根置釘時(shí)間明顯縮短，關(guān)鍵步驟在釘?shù)罍?zhǔn)備上，本組全部采用電鉆引導(dǎo)下一次性鉆出釘?shù)赖淖倒闻c椎體內(nèi)段，術(shù)中不進(jìn)行X線透視，不使用絲錐擴(kuò)大釘?shù)?，?jiǎn)化傳統(tǒng)徒手置釘法在釘?shù)罍?zhǔn)備過(guò)程中操作步驟，而大大縮短釘?shù)罍?zhǔn)備時(shí)間。椎弓根置釘質(zhì)量控制，文獻(xiàn)報(bào)道，椎弓根釘置入失誤率高達(dá)20%-39.8%[4-5]，椎弓根釘置釘錯(cuò)誤引發(fā)的神經(jīng)，血管損傷及椎弓根結(jié)構(gòu)破壞，所致的斷釘，撥釘及椎弓根釘固定失效是椎弓根置釘中應(yīng)加以避免的并發(fā)癥。導(dǎo)致置釘錯(cuò)誤主要發(fā)生在釘?shù)赖淖倒?，在此段?nèi)，無(wú)論是椎弓根的上下內(nèi)外四壁中任一壁破壞，均會(huì)最終引導(dǎo)椎弓根螺釘?shù)腻e(cuò)誤置釘。電鉆引導(dǎo)徒手椎弓根釘置入法，在多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，包括“進(jìn)釘范點(diǎn)圍”，根據(jù)脊柱不同節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)不同，選擇不同“進(jìn)釘點(diǎn)范圍”結(jié)構(gòu)標(biāo)志確定進(jìn)釘點(diǎn)，由于鉆頭在椎弓根前行中對(duì)術(shù)者的引導(dǎo)作用，只要在進(jìn)釘點(diǎn)范圍內(nèi)，都能引導(dǎo)術(shù)者沿椎弓根軸線鉆出正確的釘?shù)?，比傳統(tǒng)進(jìn)釘點(diǎn)概念放寬了術(shù)者對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)的選擇范圍。在擰入椎弓根釘過(guò)程中，擰入手感也是椎弓根置釘質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)（前述），椎弓根釘是否準(zhǔn)確置入，在螺釘擰入進(jìn)程中往往能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新準(zhǔn)備釘?shù)篮笾萌胱倒敳?duì)椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性并無(wú)明顯影響。全部螺釘置入完成后，X線透視檢查螺釘置入是否正確，如位置不佳進(jìn)行調(diào)整或重新置入，同時(shí)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。

五、全節(jié)段釘棒連接重建固定節(jié)段應(yīng)力體系，為傷椎節(jié)段創(chuàng)造良好生物學(xué)環(huán)境 生物力學(xué)研究表明，由于人體的重力線在脊柱前方通過(guò)，因此正常脊柱的前柱承受壓縮應(yīng)力，而后柱承受牽張應(yīng)力[6-8]。椎體爆裂骨折后，前中柱結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性下降，其抗壓應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力能力下降，必然加重脊柱后柱張應(yīng)力及剪切應(yīng)力，隨著時(shí)間推移，骨折節(jié)段遲發(fā)性后突畸形，側(cè)傾，椎間關(guān)節(jié)退行性變，繼發(fā)性椎管狹窄等遲發(fā)性脊柱退行性病變將發(fā)生，這在椎體爆裂骨折，未經(jīng)內(nèi)固定治療患者隨訪病例中為常見(jiàn)椎體骨折后脊柱遲發(fā)性病理改變，由此致患者腰背疼痛，下肢痛，間隙性跛行，影響患者工作生活。以往經(jīng)后路椎弓釘棒固定治療椎體爆裂骨折采用3節(jié)段4螺釘固定方式即傷椎不進(jìn)行置釘固定，這種固定方式對(duì)骨折節(jié)段矯形、復(fù)位可以取得良好的即時(shí)效果。患者負(fù)重活動(dòng)后，由傷椎節(jié)段前中柱承擔(dān)壓應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力將轉(zhuǎn)化成傷椎節(jié)段后柱的張應(yīng)力及剪應(yīng)力，并且將由釘棒系統(tǒng)承擔(dān)，形成應(yīng)力集中而致后凸矯正度丟失，甚至內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂,內(nèi)固定失效。全節(jié)段椎弓根置釘方式，分散應(yīng)力，增加固定穩(wěn)定性，有利于固定節(jié)段融合。胡樵等經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試證明，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定能加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[9]。本組應(yīng)用全椎弓根置釘固定見(jiàn)圖11、圖12，與目前大多數(shù)學(xué)者主張傷椎固定一致。椎弓螺釘固定為三柱三維內(nèi)固定方式，如何將固定效果最大化，手術(shù)操作技巧是重要環(huán)節(jié)，固定目的是將固定節(jié)段內(nèi)原有的多運(yùn)動(dòng)節(jié)段，通過(guò)固定融合變成單運(yùn)動(dòng)節(jié)段，融合節(jié)段在脊柱運(yùn)動(dòng)中，以單運(yùn)動(dòng)節(jié)段方式參與脊柱運(yùn)動(dòng)，為追求更好的恢復(fù)傷椎椎體高度而采用撐開(kāi)傷椎相鄰節(jié)段（增加椎管絕對(duì)長(zhǎng)度）的方法將造成釘棒應(yīng)力集中，患者負(fù)重活動(dòng)后傷椎椎體并不參與負(fù)重，應(yīng)力由釘棒承擔(dān)而形成應(yīng)力集中，因此，在融合節(jié)段內(nèi)，應(yīng)力應(yīng)由融合節(jié)段內(nèi)所有椎體，椎間盤，螺釘及固定棒共同承擔(dān)，應(yīng)力負(fù)荷均勻，不形成應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，內(nèi)固定失效發(fā)生率。本組采用方法為，通過(guò)釘棒系統(tǒng)完成骨折節(jié)段矯形，恢復(fù)脊柱冠狀位及矢狀位序列后，非骨折節(jié)段間進(jìn)行自然加壓，骨折節(jié)段間進(jìn)行適當(dāng)人為加壓，使固定節(jié)內(nèi)椎弓根釘應(yīng)力分布均勻，消除應(yīng)力集中，避免內(nèi)固定失效。

圖1 術(shù)中鉆頭放置于進(jìn)釘點(diǎn)處；圖2（包括圖3，4，6，8）為使讀者更為直觀觀察鉆頭在進(jìn)釘點(diǎn)的位置在術(shù)中使用C臂X線機(jī)透視圖像，實(shí)際操作中不進(jìn)行C臂X線機(jī)透視；圖3鉆頭位于釘?shù)赖淖倒蝺?nèi)；圖4 鉆頭穿過(guò)椎弓根段進(jìn)入椎體內(nèi)段；圖5 探針探查；圖6 探針在釘?shù)纼?nèi)；圖7 置入螺釘；圖8 螺釘沿釘?shù)罍?zhǔn)確置入；圖9 術(shù)后CT冠狀位螺釘準(zhǔn)確置入；圖10 術(shù)后CT水平位螺釘準(zhǔn)確置入；圖11 多節(jié)段骨折；圖12 腰1單節(jié)段6釘固定。

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