趙 輝，納 強(qiáng)，柏 濤，徐恒旭

（玉溪市人民醫(yī)院 骨外Ⅰ科，云南 玉溪 653100）

脊柱胸腰段椎體壓縮性骨折是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)疾病之一，幾乎90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段，其中涉及患者椎體三柱損傷的爆裂骨折占胸腰段損傷的10%～20%[1]。如未得到及時(shí)而有效的治療，可繼發(fā)后凸畸形，甚至癱瘓。臨床上治療伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰段爆裂骨折的手術(shù)方式常采用單純前路手術(shù)直接減壓、單純后路減壓以及前后路聯(lián)合手術(shù)三種[2-4]?，F(xiàn)對(duì)我科自2010年2月-2012年2月收治的56例脊柱胸腰段骨折患者采用前路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療的中長(zhǎng)期療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 分析我科自2010年2月-2012年2月收治的56例脊柱胸腰段單節(jié)段骨折伴神經(jīng)功能障礙行前路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療的患者。其中男性36例，女性20例，年齡18～57歲，平均（37.2±5.8）歲，均為重度胸腰段（T10-L2）爆裂骨折，以前中柱嚴(yán)重粉碎塌陷、椎管占位50%以上伴有脫位、關(guān)節(jié)突絞索或后側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。其中T105例，T119例，T1220例，L117例，L25例。造成骨折損傷原因：高處墜落傷24例，車(chē)禍傷19例，重物砸傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。Frankel脊髓功能分級(jí)情況：A級(jí)3例，B級(jí)8例，C級(jí)16例，D級(jí)20例，E級(jí)9例。所有患者入院后均行X片，CT平掃+骨三維成像以及MRI檢查。排外病理性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折?；颊呔谌朐汉?周左右行手術(shù)治療，對(duì)腹腔臟器有損傷者待腹部情況平穩(wěn)后行手術(shù)。

二、手術(shù)方法 患者均采用全麻，待麻醉成功后，患者右側(cè)臥位，調(diào)整襯墊，便于手術(shù)入路。根據(jù)肋骨定位損傷節(jié)段，在肋骨上做手術(shù)切口，用電刀骨膜下剝離肋骨上的組織。提起肋骨周?chē)墓悄ず屠吖窍戮壍难苌窠?jīng)組織。部分切除肋骨組織，擴(kuò)大脊柱手術(shù)入路。經(jīng)腹膜后入路進(jìn)入，盡量保持腹膜的完整性進(jìn)入腹膜后間隙，直接解剖髂腰肌。從髂腰肌前緣沿脊柱提起髂腰肌，注意避免損傷生殖股神經(jīng)和輸尿管。C臂透視定位，確認(rèn)傷椎。切除大部分椎間盤(pán)和椎間盤(pán)上下方的節(jié)段損傷組織，保留前方部分椎間盤(pán)和前縱韌帶。保護(hù)主動(dòng)脈免受銳器損傷。利用切除椎間盤(pán)的椎間隙，切除椎體中部，保留前縱韌帶和椎體前方。用骨刀切除椎體后方骨質(zhì)，將切除的肋骨和椎體骨保留作為移植骨材料。在切除骨組織時(shí)確保病人體位無(wú)變化，并防止切入椎管。在椎體中間切除凹槽后，逐步打磨取出椎體后緣骨質(zhì)直到椎弓根內(nèi)側(cè)壁水平，以獲得徹底減壓。手術(shù)中注意對(duì)完好椎體終板的保護(hù)，仔細(xì)清除終板上的軟骨和軟組織，沿脊柱前緣進(jìn)行加壓矯正后凸，測(cè)量矯正節(jié)段骨缺損長(zhǎng)度，用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎體前方，注意不能損傷終板。截取適當(dāng)長(zhǎng)度的髂骨植骨塊置入，矯正后凸畸形。選取適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板，根據(jù)內(nèi)固定材料和椎體橫向長(zhǎng)度選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘固定于相鄰階段椎體上。擰入螺釘需平行于終板。固定完畢，生理鹽水沖洗傷口，充分止血關(guān)閉切口。根據(jù)需要放置引流或胸腔引流。

三、術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素48h，糖皮質(zhì)激素及脫水劑72h，注意糾正貧血及低蛋白血癥。同時(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防褥瘡、康復(fù)鍛煉。對(duì)于未經(jīng)胸腔手術(shù)者，術(shù)后第2d拔除負(fù)壓引流管；經(jīng)胸腔手術(shù)者，術(shù)后3～5d復(fù)查床旁胸片，根據(jù)胸腔引流量及胸片情況決定具體拔除胸腔引流管時(shí)間。拔管后復(fù)查胸腰段正側(cè)位X片。術(shù)后絕對(duì)臥床4周后，雙下肢肌力恢復(fù)良好者可佩戴支具下地行走，支具佩戴3～6月。肌力恢復(fù)不佳者可佩戴支具適當(dāng)坐立及借助輪椅活動(dòng)。支具佩戴3～6月。期間結(jié)合康復(fù)理療、高壓氧等治療恢復(fù)神經(jīng)功能。囑患者口服甲鈷胺至少1年。

四、隨訪及評(píng)價(jià) 本組56例患者除1例于術(shù)后2月死于肺部感染外，其余均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～48月，平均33月。于術(shù)后3、6、12、18、24、36、48月隨訪并拍攝X線片以及CT，以Frankel脊髓損傷分級(jí)，椎體高度及Cobb角情況為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用t檢驗(yàn)分別比較術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)、椎體高度及Cobb角差異情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間130～200min，平均(165.75±12.96)min；術(shù)中出血量為300～800ml，平均(450.52±65.88)ml，術(shù)中使用自體血回輸。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、氣胸等并發(fā)癥，均一期拆除手術(shù)縫線。有6例患者出現(xiàn)肺部感染，其中1例于術(shù)后2月死亡，余5例均治愈。死亡率1.8%。

二、術(shù)后隨訪情況 除1例患者術(shù)后2月死亡外，所有患者均或隨訪6月，隨訪時(shí)間為6～48月，平均36月。于術(shù)后3、6、12、18、24、36、48月隨訪并拍攝X線片以及CT，以Frankel脊髓損傷分級(jí)，椎體高度及Cobb角情況為評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有隨訪患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。

1．Frankel脊髓損傷分級(jí)情況見(jiàn)表1。

有1例患者于術(shù)后2月死于肺部感染，其余55例患者均獲隨訪6月。6月時(shí)E級(jí)所占百分比與術(shù)前E級(jí)所占百分比有差異（P＜0.05）。自術(shù)后1年開(kāi)始有患者失訪：術(shù)后12月時(shí)5個(gè)級(jí)別分別失訪1例；18月時(shí)失訪A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)3例；24月時(shí)失訪B，C級(jí)各1例，D級(jí)2例；36月時(shí)失訪C級(jí)1例，D，E級(jí)個(gè)3例；至末次隨訪時(shí)又再失訪D級(jí)2例，C，E級(jí)各1例。最后有29例患者獲得48月隨訪。該29例末次隨訪時(shí)E級(jí)百分比與術(shù)前E級(jí)百分比差異顯著（P＜0.001）。

2．椎體高度及Cobb角情況見(jiàn)表2。

椎體前緣高度百分比情況：術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)差異顯著（P＜0.001）；術(shù)后48月與術(shù)后1周內(nèi)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48月與術(shù)前差異顯著（P＜0.001）。

Cobb角情況：術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)差異顯著（P＜0.001）；術(shù)后48月與術(shù)后1周內(nèi)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48月與術(shù)前差異顯著（P＜0.001）。

討 論 脊柱胸腰段是連接胸椎后突和腰椎前突的重要節(jié)段，是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面從冠狀面轉(zhuǎn)換為矢狀面，也是相對(duì)固定的胸椎和相對(duì)活動(dòng)的腰椎的重要連接部位，作為“移行部位”，故極易發(fā)生骨折[5]。在骨折基礎(chǔ)上合并椎體前后或側(cè)方移位。脊柱胸腰段骨折常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，經(jīng)常合并有神經(jīng)及內(nèi)臟損傷，椎體及其附件骨折后骨折碎片以及破碎的椎間盤(pán)等侵入椎管，縮小椎管的官腔，從而壓迫脊髓和馬尾神經(jīng)，造成神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢癱瘓，大大威脅了患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。治療脊柱胸腰段骨折的關(guān)鍵還在于及時(shí)的診斷及治療。

對(duì)脊髓損傷患者早期首選的治療方案為手術(shù)治療[6]，通過(guò)手術(shù)解除骨折部位的神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體正常高度、通過(guò)內(nèi)固定物及植骨穩(wěn)定脊柱，為骨融合及神經(jīng)功能恢復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境及條件，從而起到減輕疼痛、改善臨床癥狀的目的。通過(guò)椎管占位程度、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷程度、神經(jīng)功能狀態(tài)，可選擇不同的手術(shù)入路[7]。主要手術(shù)入路有單純前入路、單純后入路及前后路聯(lián)合入路3種。前入路手術(shù)減壓直接方便，直接固定并矯正患者骨折部位的脊柱畸形，可在直視的狀態(tài)下進(jìn)行徹底減壓，能夠較好地使創(chuàng)傷脊柱的負(fù)重功能恢復(fù)，有利于椎體融合和椎體順序復(fù)位，有利于恢復(fù)患者的脊柱功能，且術(shù)后的固定效果牢靠、穩(wěn)定。

表1 Frankel脊髓損傷分級(jí)情況

表2 椎體高度及Cobb角情況

本組56例病例中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示該術(shù)式療效顯著，對(duì)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)效果明顯，治療前、后的椎體高度及Cobb角恢復(fù)情況良好，術(shù)后4年無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫、斷裂出現(xiàn)。且患者神經(jīng)功能較術(shù)前均有一定恢復(fù)，每個(gè)Frankel級(jí)別的患者均有不同程度恢復(fù)，術(shù)后4年Frankel E級(jí)所占百分比與術(shù)前Frankel E級(jí)所占百分比差異顯著。表明該手術(shù)入路對(duì)患者內(nèi)固定穩(wěn)定、椎體高度恢復(fù)、穩(wěn)定神經(jīng)功能療效肯定。在隨訪過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，雙下肢功能較好者，依從性相對(duì)較強(qiáng)；雙下肢功能不佳者，依從性相對(duì)較差。失訪的患者均屬于依從性差的群體。雖然每次隨訪時(shí)都有患者的Frankel分級(jí)較上次隨訪時(shí)好轉(zhuǎn)，但失訪人群影響了其他幾個(gè)級(jí)別的數(shù)據(jù)，所以我們分析神經(jīng)功能恢復(fù)情況時(shí)只分析了Frankel E級(jí)的患者。

在手術(shù)適應(yīng)證方面，我們嚴(yán)格遵守以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴在側(cè)位X線片上有超過(guò)50%的椎體高度喪失；⑵在側(cè)位X線片有超過(guò)20°的后凸畸形；⑶在CT片上有超過(guò)50%的椎管侵犯，椎管殘腔＜50%。⑷MRI提示后部韌帶復(fù)合體損傷脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)定者[8-10]。

綜上所述，脊柱外科手術(shù)的根本目的之一是徹底的減壓，盡可能為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。前路減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)對(duì)治療胸腰段脊柱骨折伴脊柱損傷有較好的臨床療效，該方法可明顯的解除患者脊髓的前方壓迫，更有利于減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，有利于保證患者植骨融合，能較好恢復(fù)脊髓功能。但該手術(shù)因?yàn)閷?duì)患者的損傷較大、且操作復(fù)雜和技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和出血量大，其難點(diǎn)集中在前路減壓、植骨、處理節(jié)段血管、固定以及縫合等環(huán)節(jié)，對(duì)這幾個(gè)環(huán)節(jié)的治療不當(dāng)極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以它對(duì)治療醫(yī)師在技術(shù)水平上提出了更高的要求。在選擇手術(shù)入路時(shí)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，依據(jù)不同患者的具體情況來(lái)安排相應(yīng)的手術(shù)治療方法，這樣才能盡可能快的幫助患者恢復(fù)健康，減少痛苦。

［1］LINB，CHENZW，GUOZM，et al．Anterior approach versus posterior approach with subtotal corpectomy，decompression，and reconstruction of spine in the treatment of thoracolumbar burst fractures：aprospectiverandomized controlled study[J]．JSpinal Disord Tech，2011，[Epub ahead of print]．

［2］趙凱，黃悅，張劍，等．胸腔鏡下胸腰段疾病的前路手術(shù)及內(nèi)固定[J]．中華外科雜志，2005,43(8):491-493.

［3］YANGBP，ONDRA SL，CHENLA，et al．Clinical and radiographic outcomes of thoracic and lumbar pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance[J]．JNeumsurg Spine，2006，5(1)：9-17．

［4］BERVENSH,DEVIRENV,SMITH JA,et al.Management of fixed sagittal plane deformity：outcome of combined anterior and posterior surgery[J]．Spine，2003，28(15)：1710-1716．

［5］MARKMILLERM.Percutaneous kyphoplasty for palliation of thoracolumbar spine fractures due to malignancy procedure indications，limitations and results out of 5 years[J]．Bone，2011，48(2)：259-260.

［6］郭曉輝，劉蘭澤，逯強(qiáng)，等．后路三柱重建技術(shù)在嚴(yán)重胸腰段爆裂骨折治療中的應(yīng)用[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013,23(11):1035-1037.

［7］PIZONESJ,IZQUIERDOE,ALVAREZP,et al．Impact of magnetic resonance imaging on decision making for thoracolumbar traumatic fracture diagnosis and treatment[J]．Eur Spine J,2011,20(Suppl 3):390-396．

［8］DANISA OA,SHAFFREY CI,JANEJA,et al.Surgical approches for the correction of unstable thoracolumbar burst fractures:a retrospective analysis of treatment outcomes[J]．JNeurosurg,1995,83(6):997-983.

［9］HITCHONPW,TORNERJC,HADDADSF,et al.Management options in thoracolumbar burst fractures[J]．Surg Neurol,1998,49(6):619-626.

［10］TEZERM,ERTURERRE,OZTURK C,et al.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine[J]．Int Orthop,2005,29(2):78-82.