張中元，張曉春

（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034）

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。目前較統(tǒng)一觀點為：嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（adrenal pheochromocytoma）。腎上腺外及異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副節(jié)細(xì)胞瘤（paraganglioma）。嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，否則有腫瘤突然分泌大量兒茶酚胺、引起高血壓危象的潛在危險。

ROUX 在1926年首次成功進(jìn)行開放的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的切除手術(shù)，開創(chuàng)了嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療的先河。隨著麻醉和圍手術(shù)期護理水平的提高，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)安全性不斷增加。但是，由于腎上腺解剖位置特殊，開放手術(shù)需要較高、較大的切口，顯露較為困難，易發(fā)生出血、胸膜損傷等并發(fā)癥。GAGNER等［1］于1991年首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。目前，此方法已成為腎上腺良性腫瘤特別是無功能腫瘤的手術(shù)切除金標(biāo)準(zhǔn)［2－4］。但是，嗜鉻細(xì)胞瘤具有分泌兒茶酚胺的特點，且血供豐富，腹腔鏡操作復(fù)雜、難度較大，可能會導(dǎo)致術(shù)中兒茶酚胺釋放增多，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險。這些曾限制了嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。隨著腹腔鏡腎上腺手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及麻醉技術(shù)水平的不斷提高，越來越多腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)得以開展。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)方式如何選擇，對于泌尿外科醫(yī)生并不是一個簡單地問題，本文結(jié)合自身臨床實踐及國內(nèi)外文獻(xiàn)報道對此進(jìn)行探討。

1 開放嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)

嗜鉻細(xì)胞瘤大多血運豐富，手術(shù)中操作不當(dāng)容易引起大出血。并且，嗜鉻細(xì)胞瘤可以分泌兒茶酚胺，術(shù)中過多的觸碰腫瘤可能增加兒茶酚胺的釋放，從而引起術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此，有些學(xué)者認(rèn)為對于嗜鉻細(xì)胞瘤在選擇腹腔鏡手術(shù)治療時應(yīng)當(dāng)慎重考慮［5－6］。腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹過程中，充入的CO2可能會引起兒茶酚胺的釋放，從而增加手術(shù)風(fēng)險［7］。MANN等［8］發(fā)現(xiàn)建立氣腹充入的CO2可通過引起高碳酸血癥而刺激兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致高血壓危象的出現(xiàn)，增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。同時，腹腔鏡由于其操作的復(fù)雜性，會由于過多的觸碰腫瘤而使術(shù)中兒茶酚胺的釋放增多。另外，較大的嗜鉻細(xì)胞瘤（直徑＞6cm）因惡性可能性大、容易與周圍組織血管粘連，導(dǎo)致對于腎上腺的分離較困難，手術(shù)難度大，會增加兒茶酚胺的釋放，較宜選擇開放手術(shù)，尤其腹腔鏡經(jīng)驗較少或者開展初期的醫(yī)師應(yīng)慎重選擇。

2 腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)

嗜鉻細(xì)胞瘤血運豐富、對血液流動力學(xué)影響大的特點一度使腹腔鏡技術(shù)在嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)中應(yīng)用受限。近年來，腹腔鏡操作水平及圍手術(shù)期麻醉管理等水平的綜合提高為腹腔鏡手術(shù)的實施提供了更好的保障［9］，越來越多的文獻(xiàn)報道了腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的安全性。MATSUDA等［10］總結(jié)多中心227例嗜鉻細(xì)胞瘤資料認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的。

既往學(xué)者認(rèn)為在建立氣腹的過程中，充入腹腔內(nèi)的CO2可能會引起兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。然而隨著研究的深入，越來越多的研究否定了CO2對兒茶酚胺釋放的影響。FERNANDEZ等［11］分別使用氦氣和CO2作為氣腹充入各11例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的腹腔內(nèi)并對術(shù)中兒茶酚胺釋放量進(jìn)行對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與氦氣組相比，術(shù)中兒茶酚胺的釋放量沒有顯著差異。這說明氣腹的建立并不對兒茶酚胺的釋放產(chǎn)生影響。FLAVIO等［12］則認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤患者對于氣腹建立的耐受性良好，此操作并不是手術(shù)的禁忌，在嚴(yán)密的麻醉管理下，該手術(shù)的安全性是可以保障的。

既往觀點認(rèn)為，腹腔鏡由于其操作的復(fù)雜性，會由于過多的觸碰腫瘤而使術(shù)中兒茶酚胺的釋放增多。然而隨著腹腔鏡水平的提高和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡對兒茶酚胺釋放的影響越來越小，甚至優(yōu)于開放手術(shù)。JORIS等［13］和SPRUNG等［14］發(fā) 現(xiàn)，腹腔鏡 腎上腺手術(shù)操作過程中引起的兒茶酚胺釋放量與開放手術(shù)相似，而JANETSCHEK等［15］則認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中的兒茶酚胺釋放量明顯低于開放手術(shù)。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)操作空間相對較大，對腫瘤的牽拉、擠壓相對較少，視野更加清晰，操作更加精細(xì)有關(guān)。

為了評估腹腔鏡手術(shù)的療效，許多國外學(xué)者將腹腔鏡和開放性嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中血流動力學(xué)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，而腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、高血壓危象發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢［16－19］。同時，國內(nèi)諸多學(xué)者的經(jīng)驗也表明腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間及住院時間上有顯著的優(yōu)勢，而在術(shù)中血流不穩(wěn)定事件（包括輸血率、術(shù)中血壓驟升等）及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面與開放手術(shù)相似甚至更低［20－22］。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來已經(jīng)出現(xiàn)使用單孔腹腔鏡切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的報道，HATTORI等［23］通過比較單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤后發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢，而在術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)中高血壓發(fā)生率方面無明顯差異。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可切除的最大腫瘤尚無定論，有文獻(xiàn)報道切除最大直徑為14cm［24］。然而由于嗜鉻細(xì)胞瘤的兒茶酚胺活性，過去比較普遍觀點認(rèn)為直徑小于6cm 的嗜鉻細(xì)胞腫瘤適于行腹腔鏡手術(shù)，而直徑大于6cm 的腫瘤則因為其惡性可能性大，容易與周圍組織血管粘連，手術(shù)難度大，會增加兒茶酚胺的釋放，被認(rèn)為是腹腔鏡的禁忌［25－26］。但是，越來越多的學(xué)者認(rèn)為腫瘤包膜是否完整、腫瘤對周圍組織器官及大血管是否有侵犯、粘連以及腹腔鏡術(shù)者的經(jīng)驗才是主要需要考慮的方面，而不應(yīng)該僅僅考慮腫瘤的體積［27－28］。因此，腫瘤的體積已不再是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)方式選擇的決定因素，需綜合考慮腫瘤包膜完整程度、與周圍組織浸潤粘連程度以及術(shù)者經(jīng)驗等決定治療方案。需要特別強調(diào)的是，盡管大于6cm 嗜鉻細(xì)胞瘤并非手術(shù)絕對禁忌，但相對于小體積的腫瘤手術(shù)難度較高，對于腹腔鏡經(jīng)驗較少或者開展初期的醫(yī)師應(yīng)慎重選擇。

綜上所述，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)考慮腫瘤復(fù)雜程度并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗決定，對于體積較小、復(fù)雜程度較低的腫瘤可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，而對于體積較大、復(fù)雜程度較高的的腫瘤則應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗尚淺的術(shù)者應(yīng)在積累更多的經(jīng)驗后進(jìn)行腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。但是，以上的前提均需要良好的圍手術(shù)期監(jiān)測為保障。

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