劉 沛，唐 琦，李學松，王 剛，何志嵩，周利群

（北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿男生殖系腫瘤研究中心，北京 100034）

女性原發(fā)性尿道癌十分罕見，目前尚缺少我國的流行病學資料。在美國，女性原發(fā)性尿道癌的發(fā)病率約占所有女性惡性腫瘤的0.02%，約占所有女性泌尿生殖系腫瘤的1%以下［1－2］。對此疾病的臨床特點、治療方案及預后尚需要進一步研究，我們總結了近13年間我院收治的8例女性原發(fā)性尿道癌患者的病例資料，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2000年1月至2013年12月期間就診于北京大學第一醫(yī)院的女性原發(fā)性尿道癌患者的病例資料，并進行隨訪。排除繼發(fā)或者同時合并膀胱、輸尿管等其余尿路的腫瘤以及發(fā)生于外陰、陰道、子宮等尿道周圍組織器官的腫瘤。所有患者的術后病理結果均根據2009年第7版國際抗癌聯盟的TNM 分期系統(tǒng)進行分期：Tx期：腫瘤無法被評估；Tis期：原位癌；T0期：沒有原發(fā)腫瘤的證據；Ta期：腫瘤呈乳頭狀無浸潤；T1期：腫瘤侵犯尿道黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯尿道周圍肌層；T3期：腫瘤侵犯尿道周圍組織（如：陰道肌層及黏膜、膀胱頸、陰唇等）；T4期：腫瘤侵犯其他尿道周圍器官。N0：無區(qū)域淋巴結轉移；N1：有單發(fā)淋巴結轉移最大徑≤2cm；N2：有單發(fā)淋巴結轉移最大徑＞2cm 或有多發(fā)淋巴結轉移；M0：沒有遠處轉移；M：有遠處轉移。

1.2 治療方法及隨訪 所有患者均行手術切除，對于遠端尿道癌多采取尿道部分切除術，切除范圍包括尿道遠段1／3～2／3以及廣泛外陰，切緣保持在距腫物2cm 左右。而對于腫物位于近端尿道或者侵犯周圍器官的則選擇根治性全尿道及膀胱切除術。對術后病理分期較高及發(fā)生局部浸潤的患者建議其行術后化療。

對全部入組患者進行電話隨訪，了解其術后腫瘤轉移、復發(fā)以及生存情況，患者生存時間定義為自手術之日起，至末次隨訪或患者死亡之間的時間。采用Kaplan－Meier法進行生存分析。

2 結果

近13年間我院共收治了8例女性原發(fā)性尿道癌患者?；颊咧形荒挲g63歲（平均64歲），發(fā)病年齡范圍為46～87歲。8例患者均無吸煙史，2例患者既往有慢性尿路感染疾病史。

臨床表現為：發(fā)現尿道外口腫物3例、排尿困難2例、發(fā)現肉眼血尿2例、間斷尿道滴血1 例。病程0.5～60個月，平均13個月。查體發(fā)現淋巴結腫大2例，其中1例為左側腹股溝淋巴結腫大，1例為雙側腹股溝淋巴結腫大。

所有患者均于術前行內鏡檢查取活檢，病理證實為尿道癌。腫瘤位于遠端尿道（尿道遠端2／3）者3例、近端尿道（尿道近端1／3）5例。單發(fā)7例、多發(fā)1例。病理類型為尿路癌4例（其中浸潤性3例，乳頭狀1例）、腺癌2例、鱗癌2例。

8例患者均接受手術治療，其中行尿道部分切除術2例，3例行前盆腔臟器切除＋回腸膀胱＋淋巴結清掃術、3例行根治性尿道切除＋回腸膀胱＋淋巴結清掃術，術后病理回報與術前活檢病理相符。根據2009年第7版國際抗癌聯盟TNM 分期系統(tǒng)，pT2期5例，pT3期3例。3例患者術后病理證實有腹股溝及盆腔淋巴結轉移（腹股溝淋巴結轉移2例，盆腔淋巴結轉移1例）。

6例患者術后接受輔助化療，2例患者未接受術后輔助治療。我們對8例患者進行隨訪，中位隨訪時間25.5個月，2例患者發(fā)生遠處轉移，4例患者死亡，

2例患者無瘤生存。經Kaplan－Meier生存分析顯示，中位生存期31 個月，1年生存率為75.0%，3年生存率為41.7%（圖1）?；颊叩脑敿氋Y料見表1。

表1 8例女性原發(fā)性尿道癌患者的臨床特點及治療結果

圖1 所有患者總體生存曲線

3 討論

原發(fā)性尿道癌是一種十分罕見的惡性腫瘤，1933年被首次報道［3］。目前關于原發(fā)性尿道癌尚缺少我國的流行病學資料。在美國，該病的年發(fā)病率在男性約為4.3／106，在女性約為1.5／106，男性發(fā)病率明顯高于女性，好發(fā)年齡為60～75歲［4］。女性原發(fā)性尿道癌更為少見，有文獻報道稱該病約占所有女性惡性腫瘤的0.02%，約占所有女性泌尿生殖道腫瘤的1%以下［1－2，5］。本組8例患者多為老年女性，平均年齡為64歲，與文獻報道相近。

女性原發(fā)性尿道癌的病因目前尚不清楚，有人認為可能與反復尿道感染（HPV 感染）、性行為、妊娠有關［6］。已有文獻報道，尿道憩室的存在也可能與尿道黏膜的惡變有關［7－9］。吸煙已被證明與尿路上皮腫瘤發(fā)病有關，但其與尿道癌的關系尚待進一步研究［5－6］。本組2例患者有慢性尿路感染病史，另外6例無明顯既往病史，致病因素尚不明確。全部8例患者均無吸煙史，吸煙可能并不是女性原發(fā)性尿道癌的發(fā)病因素之一?？傊?，對于女性原發(fā)性尿道癌的病因仍需要進一步的研究。

尿道癌最常見的組織病理類型依次為尿路上皮癌（55%）、鱗癌（21.5%）及腺癌（16.4%）［4］，但其病理類型根據性別不同差異很大，國外的流行病學資料顯示，在女性患者中最常見的病理類型為鱗癌（約占70%），其次是尿路上皮癌（20%）及腺癌（8%～10%）［10］，還有其他少見的類型包括淋巴瘤、神經內分泌癌、黑色素瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。女性尿道癌最好發(fā)于遠端尿道（尿道遠端2／3）約占35%～50%，其次為發(fā)生在全尿道（43%），最后為近端尿道（9%～18%）［11］。發(fā)生在遠端尿道的惡性腫瘤分期較低，而發(fā)生在近端尿道的則分期較高，其預后也較差［12］，這可能與尿道的解剖特點及淋巴回流途徑有關。近端1／3尿道沿淋巴管回流至盆腔淋巴結，而遠端2／3尿道則回流至深、淺腹股溝淋巴結［13］。約1／3女性患者在確診時已有淋巴結轉移［5］，本組8例患者中以尿路上皮癌為主，腺癌及鱗癌各2例，這可能與例數較少有關，也提示我國女性尿道癌的病理類型分布與國外分布資料間可能存在差異。本研究中入組患者腫瘤多發(fā)生于近端尿道（62%），腫瘤分期普遍較高，其中全部3例術后病理分期為pT3 期的腫瘤均位于近端尿道，與文獻報道的近端尿道癌常分期較高相符。3例患者術后證實有淋巴結轉移，占37.5%，在就診時如此高的淋巴結轉移率提示我們對于尿道癌的診治需特別注意淋巴結受累的情況，根據準確的查體及相關的影像學手段及時發(fā)現淋巴結轉移的情況從而更好地制定相關治療方案。

由于缺乏特異性的癥狀，尿道癌的診斷較困難，出現癥狀時腫瘤多已發(fā)生局部進展（T2期以上）［14］。女性尿道癌常見的癥狀為肉眼血尿及尿道滴血（42%），其次為發(fā)現尿道腫物（28%）、尿路梗阻癥狀（20%）等［15］。查體需注意腹股溝淋巴結觸診及婦科的雙合診檢查，可以幫助確定腫瘤有無轉移以及對周圍組織的侵犯情況。原發(fā)性尿道癌主要的確診方法還是需要依靠內鏡下活檢來進行，它除明確診斷外還可協(xié)助明確腫瘤的分期、分級及浸潤深度等。尿細胞學檢測在診斷尿道癌方面作用有限，其敏感性約為55%～59%［16］。B超及CT 對判斷腫物的浸潤范圍及分期有一定的幫助，MRI與CT 相比在判斷腫瘤的局部浸潤范圍及淋巴結轉移方面有一定的優(yōu)勢［17－18］。本組8例病例均于術前行膀胱鏡檢取病理確診，術后病理與術前病理相符，這充分體現了內鏡檢查對于診斷尿道癌的重要性。值得注意的是，8例患者術前尿細胞學檢測均為陰性，提示該項檢測對于尿道癌的診斷存在一定的局限性。

受限于女性原發(fā)性尿道癌發(fā)病率較低，關于此疾病的治療方案仍未統(tǒng)一。目前的治療方案包括手術切除、放療、化療等，其中仍以手術切除病灶為主要手段。手術方案的選擇主要根據腫瘤的部位及分期來決定，其次是病理類型及分級［19］。對于遠端的、較小的、較表淺的腫瘤可行保留尿道的部分切除術，切除范圍包括尿道遠端1／3～2／3，這種保留部分尿道功能的切除術其重點在于保持切緣的陰性，有學者認為應在術中送切緣冰凍病理以確保切緣陰性［20］。而對于那些分期比較高的局部進展性尿道癌（T2期以上）以及發(fā)生在近端尿道的腫瘤則多選擇全尿道切除術，甚至根據腫瘤侵犯周圍組織器官的情況來決定是否行擴大的前盆腔臟器切除術以期達到根治的目的。然而隨著時代的發(fā)展以及人們對生活質量的重視，也有一些晚期的近端尿道癌患者選擇了尿道部分切除術，這種非根治性的切除方法需要聯合放化療來達到控制腫瘤局部進展的目的［21－22］。本組8例患者手術方案的選擇均根據腫瘤的侵犯的深度、范圍、病理類型以及是否有淋巴結轉移來決定，2例患者因腫瘤侵犯陰道及子宮前壁行前盆腔臟器切除術，1例患者雖未侵犯陰道及子宮等尿道周圍組織器官但因術前取病理回報為印戒細胞型粘液腺癌考慮該病理類型惡性程度較高，遂行前盆腔臟器切除術。

在原發(fā)性尿道癌是否需行淋巴結清掃的問題上，一般認為，僅對于腹股溝及盆腔淋巴結陽性的患者有行淋巴結清掃的必要，而對于淋巴結陰性的患者行預防性的淋巴結清掃并不能提高患者的腫瘤特異性生存率［19］。本組1例遠端尿道癌患者，查體及B 超提示左側腹股溝淋巴結轉移，遂行尿道部分切除術＋淋巴結清掃術，術后病理回報為左側腹股溝淋巴結轉移，遂行術后輔助化療。

除手術切除外，放化療等輔助治療手段對于尿道癌的治療也有十分重要的作用。有文獻報道，對于遠端的，分期比較低的局限性腫瘤采用單純放療的方法，可以達到滿意的腫瘤特異性生存率［23－24］。對于局部進展性的腫瘤，手術治療聯合放化療的綜合治療模式越來越受到重視。根治性手術與放療相結合能明顯提高患者的生存率。DONAT等［25］報道了他們使用根治性手術切除聯合術前輔助放療治療女性原發(fā)性尿道癌的回顧性研究，其結果較單純行根治性手術切除在腫瘤特異性生存率上有明顯提高。對于不能完全切除的局部進展性腫瘤或者已發(fā)生遠處轉移的腫瘤，以順鉑為基礎的綜合化療方案可取得不錯的療效［26］。對于尿道鱗癌，將放療及化療相聯合的治療方案對于患者的總體生存率及腫瘤特異性生存率均有提高［27］。本組8例患者由于術后病理回報分期較高，故大部分行術后輔助化療，療效滿意。

女性原發(fā)性尿道癌的預后較差，其5年及10年生存率分別為46%及29%，腫瘤特異性5年及10年生存率為68%及60%［4］。影響原發(fā)性尿道癌預后的因素為腫瘤的分期以及腫瘤位于尿道的位置，分期較高的腫瘤較分期較低的腫瘤預后差，位于近端尿道的腫瘤較位于遠端尿道的腫瘤預后差［28－29］。EAU 的指南中提出高齡（年齡＞65歲）、高分期、淋巴結轉移、遠處轉移、腫瘤體積大等均是提示預后不良的因素［30］。本組病例由于分期較高，總體預后較差，1年生存率為75.0%，3年生存率為41.7%，與文獻報道相符。

女性原發(fā)性尿道癌是一種罕見的泌尿外科疾病，預后較差，本研究對于某些病例的隨訪時間較短，評估其治療效果可能需要更長時間的隨訪。此外，受限于此疾病發(fā)病率較低，本研究能收集到的病例資料有限，因此仍需要更多的病例加入，以便進一步研究此病的病因、治療及影響預后的因素等。目前主要治療方案仍以手術切除為主，對于晚期的進展性腫瘤多建議采取手術治療、放化療相結合的綜合治療方案。

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