牛云峰  李廣賢  劉金榜  許金松

[摘要]目的 檢測人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后血漿纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體含量變化，探討其對診斷及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床指導(dǎo)意義。 方法 選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換患者133例，根據(jù)術(shù)后有無DVT將其分為DVT組和Control組，分別于入院后1d、術(shù)后1d、7d、14d檢測凝血功能纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDB）、D-二聚體（D-dimer），并進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 血漿FIB含量在手術(shù)前后Control組和DVT組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組均有一過性升高趨勢，但術(shù)后14d降至正常；FDB手術(shù)前后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Control組術(shù)前含量較低，術(shù)后同樣有一過性升高趨勢，術(shù)后14d逐漸降低，術(shù)后各個時間點(diǎn)同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DVT組術(shù)前FDP含量較高，術(shù)后1d達(dá)峰值，之后逐漸下降，各時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D-dimer術(shù)后兩組含量逐漸增高，術(shù)后7d、14d同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7d、14d DVT組含量顯著高于Control組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體的檢測在低分子肝素預(yù)處理后的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的早期預(yù)防及治療上具有臨床應(yīng)用價值，尤其是D-二聚體是診斷深靜脈血栓的實(shí)驗(yàn)室無創(chuàng)傷檢查的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 人工全髖關(guān)節(jié)置換；纖維蛋白原；D-二聚體；深靜脈血栓

[中圖分類號] R684???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）08-16-04

The clinical significance of monitoring the two D- dimmer, fibrinogen and fibrin degradation products in preventing deep vein thrombosis after hip replacement

NIU?Yunfeng??LI?Guangxian??LIU?Jinbang??XU?Jinsong

Department of Orthopedics, Hospital of Anyang Area in Henan Province, Anyang 455000, China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of determination of plasma fibrinogen (FIB), fibrin degradation products (FDB),D-dimer (D-dimer) content on of total hip arthroplasty for prevention of deep venous thrombosis of lower extremity. Methods One hundred and thirty-three cases of patients undergoingtotal hip arthroplasty was divided into DVT groups and control groups according to the presence or absence of postoperative DVT respectively, after admission 1d, after 1d, 7d, 14d detect coagulation FIB, FDB, D-dimer and were analyzed and compared. Results Plasma FIB levels before and after surgery difference was not statistically significant between in both groups, after a transient increase trend, but returned to normal after 14d; Each time point after operation were compared with preoperative had statistical significance (P＜0.05), DVT group FDP level before operation was higher than after operation, reached peak at 1d, then decreased gradually, and no significant difference at each time point (P＞0.05); D-dimer after operation in the two groups were gradually increased, with statistical significance after 7d, 14d preoperative difference (P＜0.05), after 7d, 14d in DVT group was significantly higher than that in control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion The detection of FIB, FDB and D-dimer in early prevention and treatment of DVT total hip arthroplasty in low molecular weight heparin pretreated after has clinical application value, especially D-dimer is the preferred method for diagnosis of deep venous thrombosis of the non-invasive examination of laboratory

[Keywords] Total hip arthroplasty; Fibrinogen; D-dimer; Deep vein thrombosis

近幾年隨著人工關(guān)節(jié)的普遍應(yīng)用，關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），以及繼發(fā)的肺栓塞對患者的危害越來越受到重視。常發(fā)生在圍手術(shù)期內(nèi)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)置換手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為18%~40%，致命肺栓塞發(fā)生率為1%~5%[1-3]。50%的DVT患者缺乏明顯的臨床癥狀及體征，故僅憑臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較困難，靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因是創(chuàng)傷性檢查，臨床難以大量應(yīng)用。因此目前臨床多采用彩色多普勒超聲診斷DVT，但其檢查結(jié)果存在滯后性，待超聲診斷成立，靜脈血栓已經(jīng)形成。因此臨床亟需能早期預(yù)測DVT發(fā)生的檢查手段。

纖維蛋白原（FIB），纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDB），D-二聚體（D-Dimer）是血液發(fā)生血栓及血栓前狀態(tài)的凝血及纖溶系統(tǒng)活性改變的分子標(biāo)志物，可反映體內(nèi)凝血和纖溶過程的變化，是血栓形成或溶解的標(biāo)志，本研究通過檢測人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）患者手術(shù)前、后血漿FIB、FDB、D-Dimer的含量變化，回顧性分析三種檢測指標(biāo)對DVT早期診斷的價值，為DVT的預(yù)防及指導(dǎo)治療提供理論依據(jù)。

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1?資料與方法

1.1?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）擬行THA的骨病和髖部周圍（股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子等）骨折手術(shù)的住院患者；（2）患者年齡在55~85歲之間，且知情同意者。

1.2?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在全身、局部或其他臟器器官急性感染；（2）有明顯活動性出血、多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定者或骨筋膜室綜合征者；（3）合并嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷，或肝素誘發(fā)血小板減少癥者。

1.3?一般資料

將本院2011年1月~2013年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，所有患者于術(shù)前、術(shù)后拔除引流管后及出院前常規(guī)檢查下肢動靜脈彩超，部分出現(xiàn)下肢腫脹的患者隨時檢查。下肢動靜脈彩超查出DVT者入DVT組，余患者入Control組。DVT組30例，男22例，女8例，平均年齡（62.4±10.7）歲，Control組103例，男59例，女34例，平均年齡（61.7±11.5）歲，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4?治療方法

兩組患者入院后完善術(shù)前檢查并簽署手術(shù)同意書，采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)有同一術(shù)者操作，術(shù)中操作輕巧、精細(xì)，避免技術(shù)因素?fù)p傷靜脈內(nèi)膜。術(shù)中徹底止血，縫合包扎，留置引流管，術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4h，24h引流量小于50mL拔除引流管。預(yù)防感染，補(bǔ)充血容量，予以對癥支持治療。術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮，術(shù)后第2天拔除引流管后在助步器保護(hù)下下床活動，術(shù)后常規(guī)每天皮下注射低分子肝素鈣 5100IU，DVT組彩超檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓后開始停止下床活動并給予皮下注射低分子肝素鈣 5100IU/q12h。

1.5?觀察指標(biāo)

所有患者于入院后1d、術(shù)后1d、7d、14d采集清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫法檢測凝血功能 FIB、FDB、D-Dimer。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可信區(qū)間為95%。

2?結(jié)果

FIB和FDP手術(shù)前后各時間點(diǎn)的含量在兩組中變化趨勢基本一致，均有一過性升高，之后回落的表現(xiàn)；然而，D-dimer手術(shù)前后各時間點(diǎn)在兩組中變化更為顯著，術(shù)后7d、14d同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)及兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1?FIB

手術(shù)前后Control組和DVT組血漿FIB含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組均有一過性升高趨勢，但術(shù)后14d降至正常。見表1。

表1??兩組術(shù)前、術(shù)后FIB變化（，g/L）

組別 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 2.992±0.631 2.738±0.718 3.490±0.608 2.745±0.021

DVT 3.073±1.150 3.637±0.503 3.380±0.310 3.080±0.778

t 0.099 0.122 0.420 0.609

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

注：FIB術(shù)后一過性升高，之后逐漸下降，術(shù)后14d下降至入院時水平，兩組手術(shù)前后各時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.2?FDP

手術(shù)前后 Control組和DVT組血漿FDP含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Control組術(shù)前含量較低，術(shù)后同樣一過性升高趨勢，術(shù)后14d逐漸降低，術(shù)后各時間點(diǎn)同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而DVT組術(shù)前FDP含量較高，術(shù)后1d達(dá)峰值，之后逐漸下降；各時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2??兩組術(shù)前、術(shù)后FDP變化（，mg/L）

組別 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 0.033±0.058 7.875±4.107* 7.867±1.159* 5.35±2.761*

DVT 8.333±7.459 9.167±2.996 4.667±1.767 7.650±1.909

t 1.927 0.457 2.623 0.970

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

注：組內(nèi)比較，術(shù)后Control組各時間點(diǎn)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05

2.3?D-dimer

術(shù)后含量逐漸增高，術(shù)后7d、14d同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7d、14d DVT組含量顯著高于Control組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3??兩組術(shù)前、術(shù)后D-dimer變化（，mg/L）

組別 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 0.290±0.085 0.190±0.269 0.707±0.345* 0.663±0.270*

DVT 0.577±0.454 1.043±0.081 2.333±0.525* 1.523±0.438*

t 1.076 0.760 4.483 2.895

P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

注：組內(nèi)比較，兩組術(shù)后7d、14d與術(shù)前1d比較，*P＜0.05

3?討論

THA后DVT形成是常見并發(fā)癥，據(jù)邱貴興等[4]報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 11.8%（8/68）。呂厚山等[5]報(bào)告，1997~1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。據(jù) Liew等[6]報(bào)告，1996~2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10%～63%。

常規(guī)手術(shù)導(dǎo)致DVT形成的原因常常有以下情況，如外傷后組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷激活一些組織因子和凝血因子；術(shù)中手術(shù)牽拉不可避免損傷微小血管內(nèi)皮，一方面導(dǎo)致血小板活動，另一方面血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白使血液細(xì)胞和纖維蛋白原FIB粘著在暴露的血管壁上，啟動凝血系統(tǒng)；術(shù)后由于局部腫脹、疼痛等原因，肢體活動減少，長期間處于被動體位，靜脈血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)等。髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域與股靜脈毗鄰，手術(shù)牽拉可以直接損傷股靜脈的內(nèi)皮，因此更易形成DVT。

在生理?xiàng)l件下，身體的凝血，抗凝，纖溶等是處在動態(tài)平衡狀態(tài)中的，任何一方的改變都會引起病理狀態(tài)發(fā)生。凝血功能加強(qiáng)或抗凝、纖溶功能減弱均易導(dǎo)致血栓形成。凝血過程是由多種促凝因素諸如血管內(nèi)皮損傷、組織因子釋放等誘導(dǎo)，凝血相關(guān)的一系列凝血因子的激活過程。凝血酶原活化生成凝血酶和纖維蛋白的生成是凝血的關(guān)鍵步驟。本研究結(jié)果從表1實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析來看，兩組患者在THA術(shù)后以凝血因子FIB為代表的凝血活性明顯增強(qiáng)，提示術(shù)后造成高纖維蛋白原血癥，術(shù)后7d出現(xiàn)峰值與相關(guān)研究證實(shí)的THA術(shù)后凝血酶活性增強(qiáng)結(jié)論相符合[7-8]。

抗凝系統(tǒng)主要有纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolysis system）調(diào)節(jié)凝血活性，限制凝血發(fā)生，由4種主要部分組成：纖溶酶原（plasmingen）、纖溶酶原激活劑（plasmingen activator，如t-PA， u-PA）、纖溶酶（plasmin）、纖溶酶抑制物（plasmin activator inhibitor，PAI-1，antiplasmin）。當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊（fibrin clot）形成時，在tPA的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體（X-oligomer）、D-Dimer、中間片段（Intermediate fragments）、片段E（Fragment E）組成。其中，X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。本研究結(jié)果顯示，兩組患者FDP在圍手術(shù)含量明顯增高，表明纖溶活性的增強(qiáng)，其中Control組手術(shù)前后呈逐漸增高趨勢，而DVT組的峰值出現(xiàn)在術(shù)前，考慮該組外傷患者居多，因組織、血管內(nèi)皮廣泛損傷所致。然而，兩組縱向比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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