樊鵬 王榮華

[摘要] 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病變局限于結(jié)直腸黏膜及黏膜下組織的慢性彌漫性炎癥，疾病通常先累及直腸，逐漸蔓延至全結(jié)腸。根據(jù)UC的病變范圍及嚴(yán)重程度不同，采取的治療方案也不甚相同。但長期以來受傳統(tǒng)理念及治療方法的局限，大多數(shù)醫(yī)生過分注重內(nèi)科藥物治療，以及患者對手術(shù)治療存在畏懼心理導(dǎo)致依從性較低，從而忽視了手術(shù)治療的這一重要途徑，影響了治療該病的整體水平，使部分患者預(yù)后不佳。治愈UC的關(guān)鍵需要我們轉(zhuǎn)變理念、掌握時機、采取合適的外科術(shù)式、完善手術(shù)護理及避免和減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)就以上各因素作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎；手術(shù)治療；IPAA；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.9???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）08-26-04

Introduction to the field of surgical ulcerative colitis

FAN?Peng??WANG?Ronghua

Department of Anorectal Sugery，Affiliated Hospital of Binzhou Medical School,Binzhou 256600,China

[Abstract] Ulcerative colitis(UC) is a kind of chronic diffuse inflammation,happened in colorectal mucosa and submucosal tissue,which usually affects rectal first,and gradually spreads to the whole colon. Depending on the scope and extent of the lesions,the treatment are different.But for a long time by the limitations of traditional concept and treatment,the majority of doctors overemphasize on internal medicine therapy,and patients' fear of surgery leads to lower adherence,which makes people ignore the important way-surgical treatment,and seriously influence the overall level of the treatment of the disease,leading to poor prognosis of partial patients. The key to cure UC needs us to change ideas,grasp the operation time,take appropriate surgical procedure,improve the surgical nursing,avoid and reduce the complications.In this paper,I give a summary of the above factors.

[Key words] Ulcerative colitis;Operative treatment;IPAA;The postoperative complications

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的結(jié)直腸非特異性炎性病變，目前病因仍不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由基因、免疫、環(huán)境、感染、吸煙、地域、種族、工業(yè)化、高同型半胱氨酸血癥等多種因素相互作用所致[1]。UC可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。與歐美相比，本病在我國少見，且病情一般不重，但近年患病率有明顯增加的趨勢，重癥病例也常有報道[2]。

在我國，UC患者大都經(jīng)過內(nèi)科保守治療促使病情得到有效控制，但仍有一部分的患者需要通過外科手術(shù)干預(yù)才能使癥狀得到緩解。據(jù)國外報道，UC患者有約1/5～1/4進行了外科治療，而在我國外科手術(shù)率僅為5％左右，并且急診手術(shù)占較高比例，只有很小比例患者選擇擇期手術(shù)[3]。近年來大量研究表明，外科手術(shù)在UC治療中的作用不可代替?，F(xiàn)本文就UC在外科領(lǐng)域中研究進展作一綜述。

1?轉(zhuǎn)變理念

從患者因素而言，保守治療原則依然在人們的思想中占據(jù)主導(dǎo)地位。最近一項有80例UC患者參與的研究表明，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的唯一的因素是術(shù)前藥物治療的時間過長[4]。其次，手術(shù)治療的風(fēng)險性使許多患者，尤其是青年患者不能接受[5]。加上手術(shù)花費大等因素使患者的依從性較低。實則不然，結(jié)合臨床經(jīng)驗，對于大部分UC而言，外科治療周期短，手術(shù)治療能使疾病徹底治愈。冗長的內(nèi)科藥物等保守治療可導(dǎo)致結(jié)直腸出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷，并且致癌的風(fēng)險亦升高。據(jù)相關(guān)研究報道稱長病程UC患者10、20和30年發(fā)生癌變的風(fēng)險分別為2％、8％和18％[6]。

對部分醫(yī)者而言，盲目認(rèn)為UC是一種屬于內(nèi)科范圍的疾病。當(dāng)出現(xiàn)腸道大出血、貧血、低蛋白血癥、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等危急病情時才轉(zhuǎn)入外科行急癥手術(shù)治療，然而此時的患者一般情況已經(jīng)很差，手術(shù)風(fēng)險也隨之增加，術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥。有學(xué)者稱，此類患者需多次手術(shù)才能達(dá)到最終的痊愈，而術(shù)后死亡率較高，可達(dá)27％～57％[7]。其次，內(nèi)科藥物在治療上具有局限性，以最常用的激素來說，國外有觀點認(rèn)為，足量激素使用時間超過10d以上并不能增加UC的緩解率[8]。更有研究表明，雖然環(huán)孢素、6-巰基嘌呤等免疫抑制劑可降低UC的復(fù)發(fā)率，但仍有50％～80％的患者需要繼續(xù)接受手術(shù)治療[9]。而Goligher[10]報道，激素抵抗者從首次發(fā)病到手術(shù)治療的平均時間顯著縮短，這可能是由于激素抵抗者無法通過藥物緩解病情而須盡快行手術(shù)干預(yù)引起。且早期行手術(shù)治療可使重度UC患者的總死亡率和術(shù)后死亡率大大降低。目前，外科治療UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合手術(shù)（IPAA），在國內(nèi)勝任此術(shù)式的醫(yī)生有限，積累的經(jīng)驗不足，也限制了UC治療的整體水平。

2?合理掌握手術(shù)時機

對于外科醫(yī)生而言，把握UC外科治療手術(shù)指征尤為重要。按照2005年出版的UC的外科治療指南[11]，將手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)分為絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證。致命性大出血、中毒性巨結(jié)腸、穿孔和癌變是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證[12]。相對適應(yīng)證有：（1）經(jīng)內(nèi)科治療5～7d無效的重癥病例，病情急劇惡化者；（2）慢性患者長期反復(fù)發(fā)作，久治不愈，營養(yǎng)狀態(tài)差、喪失勞動力；（3）結(jié)腸纖維瘢痕造成部分腸梗阻；（4）UC暴發(fā)性發(fā)作或中毒性巨結(jié)腸；（5）發(fā)生或可能發(fā)生癌變者；（6）難以忍受的腸道外并發(fā)癥，尤其是關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、硬化性膽管炎等病情不斷加重者，切除病變結(jié)腸可以緩解腸外癥狀；（7）兒童青少年患者生長發(fā)育受到嚴(yán)重影響者。而2011年的多倫多會議對具體手術(shù)時機也做了如下規(guī)定[13]：對于UC患者可予以皮質(zhì)類固醇靜脈注射，3d后評估效果，有效的患者可以繼續(xù)口服皮質(zhì)類固醇加AZA或6-MP或5-氨基水楊酸；無效的患者可以選擇手術(shù)或二線藥物治療，對于二線藥物治療，可選擇靜脈注射英夫利昔單抗或環(huán)孢素，5～7d后評估，若有效，可口服環(huán)孢素加AZA或6-MP，英夫利昔單抗增加誘導(dǎo)劑量2～6周后予以維持治療；5～7d后評估若無效，則需手術(shù)治療[14]。

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3?選擇合適的手術(shù)方式

3.1?全結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）

其徹底切除了病變組織、效果肯定，是重建消化道的理想術(shù)式[15]，已經(jīng)成為國際公認(rèn)的治愈UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適于大部分UC患者[16]。但缺點為需二期造口還納手術(shù)，一期行全結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合+回腸雙腔造口；3～6個月后行二期造口還納術(shù)[17]。值得注意的是，直腸肌鞘分離不宜過長，末端回腸的游離長度要足夠，行回腸-肛管兩層吻合，分離結(jié)腸系膜時注意靠近腸管，盡量減少手術(shù)創(chuàng)面、粘連性腸梗阻[18]。儲袋的選擇遵循操作簡單、無血運障礙及吻合口無張力等原則，有國外相關(guān)病例總結(jié)，S形、J形、W形等儲袋在功能上并無顯著性差異。此術(shù)式相對安全，并發(fā)癥較低，術(shù)后生活質(zhì)量與正常人接近，是目前UC患者最常用術(shù)式，已被廣大醫(yī)生及患者所接受。

3.2?全結(jié)直腸切除、回腸造口術(shù)

其是手術(shù)效果較為徹底的傳統(tǒng)術(shù)式，至今仍為國內(nèi)外科治療UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此術(shù)式適于肛門括約肌功能不全或遠(yuǎn)端直腸有癌變的患者，以及希望只接一次手術(shù)的患者。但該術(shù)式切除了全部結(jié)直腸、閉鎖肛門及回腸造瘺，增加了患者心理負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量。并有相關(guān)研究表明，國外采用此術(shù)式較少，而更傾向于行回腸直腸吻合的術(shù)式。另外此術(shù)式的并發(fā)癥主要有造口相關(guān)的造口脫垂、造口旁疝、造口狹窄或回縮等，還有盆腔操作可能造成的骶前組織副損傷，比如排尿、性功能和生殖功能受損等[19]。因此，當(dāng)患者選擇此術(shù)式時要充分評估患者對于造口等問題的心理承受能力，在患者生活質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)效果之間綜合考慮，選擇最佳術(shù)式。

3.3?全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)

該術(shù)式切除了全部結(jié)腸，保留直腸，行回直腸端端吻合。因保留了直腸及肛管的功能，使患者免于回腸造口的心理負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量，但同時沒有徹底解除疾病復(fù)發(fā)和癌變的風(fēng)險，需終生隨訪及內(nèi)鏡檢測。因此適于病變較局限、括約肌功能良好、老年或伴隨疾病較多者。另外該術(shù)式由于切除了全部結(jié)腸，導(dǎo)致糞便儲存能力差，加之術(shù)后的直腸刺激癥狀，造成術(shù)后近期（約1年左右）大便次數(shù)變頻等并發(fā)癥。因此，合并嚴(yán)重的直腸炎或直腸擴張性顯著下降者不適宜此術(shù)式。而對于一般情況差或長期使用免疫抑制劑的體弱患者，為減少術(shù)后并發(fā)癥，建議行分期手術(shù)或預(yù)防性造口[20]。

3.4?全結(jié)直腸切除、回腸造口加Kock貯袋成形術(shù)

實際上此術(shù)式是全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)中特殊的一種。此術(shù)式將兩段各長15cm的末端回腸摺疊于一起，打通摺疊處腸壁，使之呈一“U”形貯袋[21]。優(yōu)點在于不需使用造口袋，減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)，但由于其操作復(fù)雜、術(shù)后造口脫垂發(fā)生率較高，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高，此術(shù)式目前已較少使用。僅限于IPAA術(shù)后盆腔化膿等并發(fā)癥手術(shù)失敗需再次手術(shù)者或因肛門括約肌功能不良而不宜作IPAA的部分患者[19]。

3.5?微創(chuàng)術(shù)式

隨著腔鏡技術(shù)的成熟及廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生大都更傾向于應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)式，它用電子鏡像替代肉眼直視，以細(xì)長器械替代手術(shù)刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察及診治。上述四種術(shù)式均可在腔鏡直視下完成，與傳統(tǒng)開腹手法相比，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、無粘連、住院時間短等特點[22]。更有相關(guān)文獻(xiàn)報道，手輔助腔鏡技術(shù)在IPAA術(shù)中可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同等的安全性，越來越受到人們的青睞[23]。

4?減少術(shù)后并發(fā)癥

UC患者的預(yù)后與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)聯(lián)緊密，嚴(yán)重的并發(fā)癥可致患者死亡。上述4種術(shù)式中后3種已簡單介紹其并發(fā)癥，且應(yīng)用較少，現(xiàn)僅談一下IPAA術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后近期并發(fā)癥主要有盆腔感染、貯袋出血、貯袋吻合口漏、貯袋陰道瘺和腸梗阻等。值得注意的是，近年來主張行微創(chuàng)IPAA手術(shù)，對于術(shù)后早期腸梗阻的預(yù)防起到關(guān)鍵性的作用，同時也減少了盆腔粘連的情況，降低了女性術(shù)后不孕的風(fēng)險[24]。保護盆腔自主神經(jīng)方面，我們多采用的是遠(yuǎn)離盆腔自主神經(jīng)、緊貼腸壁進行分離的手法，這使泌尿生殖系統(tǒng)方面的并發(fā)癥大大降低。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括貯袋炎、貯袋廢棄、肛門狹窄和男性性功能障礙等[25]。隨著技術(shù)創(chuàng)新和圍手術(shù)期管理水平的提高，并發(fā)癥中除了貯袋炎，其余并發(fā)癥的發(fā)生率均已大大降低。貯袋炎是一種非特異性炎癥，可能由于貯袋內(nèi)菌群改變與機體的免疫反應(yīng)引起，主要是厭氧菌感染。主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多、里急后重、腹痛、盆腔疼痛和瘺管形成等，常見癥狀據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，術(shù)后1、2、5和10年的累計發(fā)生率分別為10.7％、17.2％、24.0％和38.2％[26]。在治療上抗生素仍為一線藥物，有研究表明環(huán)丙沙星治療效果優(yōu)于甲硝唑，布地奈德灌腸治療效果同甲硝唑[27]，對于耐藥患者，口服益生菌是預(yù)防儲袋炎的有效方法。

5?完善手術(shù)護理

對于重癥UC而言，手術(shù)風(fēng)險較大，這就要求我們在提高外科技術(shù)水平的同時，還要做好患者的醫(yī)療護理工作。首先做到基礎(chǔ)護理，室內(nèi)通風(fēng)，清潔護理，預(yù)防院內(nèi)感染；其次，加強患者心理支持，保持樂觀情緒，增強依從性；再次，給予飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)均衡，增強體質(zhì)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；最后，加強對止痛措施的重視，疼痛不僅引起應(yīng)激反應(yīng)，使消化功能障礙，還可引起免疫功能下降，嚴(yán)重的疼痛不利于患者各器官功能的恢復(fù)，易導(dǎo)致感染而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

6?展望

近年來UC的外科治療得到了長足進展，新興的雙吻合器IPAA技術(shù)、手輔助腹腔鏡IPAA技術(shù)，將手的靈敏性與現(xiàn)代醫(yī)療器械相結(jié)合，開辟了新的思路，使手術(shù)步驟更加簡化，可直視下觀察各層解剖結(jié)構(gòu)，避免了肛門括約肌的損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使現(xiàn)有的腹腔鏡技術(shù)得到了更好地延伸與拓展[28]，成為UC外科治療的一個發(fā)展趨勢。另外生物治療、臨床營養(yǎng)支持在外科治療UC的地位已經(jīng)確立[29]，因此我們應(yīng)注重多學(xué)科合作，加強患者宣教，增強患者的依從性，爭取做到UC的二級預(yù)防，重視手術(shù)指征的評估，選擇合適術(shù)式，完善術(shù)后護理，做到患者的個性化治療。我們相信隨著將來科技的進步及基因密碼的破譯，對UC會有更深刻的認(rèn)識， UC的治療方案會更加完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Oussalah A，Gueant JL，Peyrin BL.Meta-analysis：hyperhomocysteinaemia in inflammatory bowel diseases[J].Aliment Pharmacol Ther，2011，34（10）：l173-1184.

[2] Ye L，Cao Q，Cheng J.Review of inflammatory bowel disease in China[J].Scientific World Journal，2013，11（14）：398-340.

[3] 崔龍.重視外科手術(shù)在我國潰瘍性結(jié)腸炎治療中的作用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（4）：319-322.

[4] Randall J，Singh B，Warren BF，et al.Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications[J].Br J Surg，2010，97（3）：404-409.

[5] Becker JM，Stucchi AF.Treatment of choice for acute severe steroid-refractory ulcerative colitis is colectomy[J].Inflamm Bowel Dis，2009，15（1）：146-149.

endprint

[6] Larson DW，Pemberton JH.Current Concepts and Controversies in Surgery for IBD[J].Gastroenterology，2004，126（6）：1611-1619.

[7] Greenstein AJ，Sachar DB，Gibas A，et al.Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn S colitis[J].J Clin Gastroenter，1985，11（7）：137-144.

[8] Moss AC，Peppercorn MA.Steroid-refractory severe ulcerative colitis：what are the available treatment options?[J].Drugs，2008，68（9）：1157-1167.

[9] Kombluth A，Sachar DB.Ulcerative colitis practice guidelines in adults（update）：American College of Gastroenterology，Practice Parameters Committee[J].Am J Gastroenterol，2004，99（7）：1371-1385.

[10] Goligher JC.Surgical treatment of inflammatory bowel disease-introduction[J].World J Surg，1988，12（2）：139-141.

[11] Cohen JL，Strong SA，Hyman NH，et al.Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis [J]. Dis Colon Rectum，2005；48（11）：1997-2009.

[12] Spinelli A，Sampietro GM，Bazzi P，et al.Surgical approach to ulcerative colitis:when is the best timing after medical treatment?[J].Curr Drug Targets，2011，12（10）：1462-1466.

[13] Bitton A，Buie D，Enns R，et al.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements[J].Am J Gastroenterol，2012，107（2）：179-194.

[14] Yang Z，Wu Q，Wang F，et al.Meta-analysis:effect of preoperative infliximab use on early postoperative complications in patients with ulcerative colitis undergoing abdominal surgery[J].Aliment Pharmacol Ther，2012，36（10）：922-928.

[15] Bach SP，Mortensen NJ.Revolution and evolution：30 years of ileoanal pouch surgery[J].Inflamm Bowel Dis，2006，12（2）：131-145.

[16] Roses RE，Rombeau JL.Recent trends in the surgical management of inflammatory bowel disease[J].World J Gastroenterol，2008，14（3）：408-412.

[17] 劉剛，韓洪秋，劉彤，等.頑固性潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療[J].中華普通外科雜志，2012，27（12）：978-981.

[18] 傅衛(wèi)，張同琳，張自順，等.全結(jié)直腸切除并回腸儲袋-肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎[J].中華胃腸外科雜志，1999，2（4）：208-210.

[19] 左帥，汪欣，劉玉村，等.炎性腸病外科治療進展[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：872-876.

[20]趙文杰.潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，46（1）：6-8.

[21] Giannini I，Cornaglia S，Realis Luc A，et al. Adenocarcinoma arising from a long-standing Kock pouch[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（3）：411-412.

[22] Zoccali M，F(xiàn)ichera A.Current laparoscopic management of inflammatory bowel disease[J].Minerva Chir，2011，66（6）：589-601.

[23] Alessandro Fichera，Marco Zoccali.Single incision("scarless") laparoscopic total abdominal colectomy with end ileostomy for ulcerative colitis[J].J Gastrointest Surg，2011，15（7）：1247-1251.

[24] 陳衛(wèi)，丁文俊，崔龍，等.手輔助腹腔鏡與開腹全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1077-1079.

[25] Uyeda JW，LeBedis CA，Penn DR，et al.Ileal pouch-anal anastomosis surgery:anatomy，postoperative complications，and image-guided intervention[J].Semin Ultrasound CT MR，2013，34（4）：299-310.

[26] Suzuki H，Ogawa H，Shibata C，et a1.The long-term clinical course of pouchitis after total proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis[J].Dis Colon Rectum，2012，55（11）：330-336.

[27] Holubar SD，Cima RR，Sandborn WJ，et a1.Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2010，11（6）：CD001176.

[28] 陳衛(wèi)，丁文俊，崔龍，等.手輔助腹腔鏡與開腹全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1077-1079.

[29] Biondi A，Zoccali M，Costa S，et al.Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era[J].World J Gastroenterol，2012，18（16）：1861-1870.

（收稿日期：2014-01-25）

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