孫赫 吳栩 李文雄 韋偉標(biāo)

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淺談透熱轉(zhuǎn)氣法治療斑疹的理論內(nèi)涵

孫赫 吳栩 李文雄 韋偉標(biāo)

中醫(yī)學(xué)的“斑疹”，為溫病熱邪深入營血之象。歷代醫(yī)家治法各有不同，可大體總結(jié)為清營養(yǎng)血法、涼血散血法和透熱轉(zhuǎn)氣法，其中尤以透熱轉(zhuǎn)氣法最有效，而透熱轉(zhuǎn)氣法祛邪又以“透”為關(guān)鍵，將其向外延伸，可歸納為宣透法，涼透法，養(yǎng)透法。本文從上述“三透法”結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，試述“透”在透熱轉(zhuǎn)氣法治療斑疹的理論內(nèi)涵。

透熱轉(zhuǎn)氣法； 溫??； 斑疹

斑疹，斑為點(diǎn)大成片，有觸目之形，無礙手之質(zhì)，壓之不退色；疹為小而瑣碎，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手，疹退后常有皮屑脫落。正如清·葉香巖在《外感溫?zé)嵴摗匪疲骸包c(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹?！标懽淤t在其著作《六因條辨》中說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱。”可見斑、疹兩者病位、病變深淺有所不同。葉天士曾云“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”[1]5，亦可知斑疹在氣營兩分各有偏頗。但由于臨床常常兩者并見，故合稱斑疹。

1 斑疹病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》云：“有諸內(nèi)必形于諸外?！惫蕼夭∵^程中出現(xiàn)斑疹，均提示熱邪于內(nèi)且深入營血。斑多為熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而致；疹為風(fēng)熱伏郁于肺，內(nèi)竄營分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而成。如清·章虛谷說：“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺?！盵2]38可見，斑疹在病位上有肺胃之別。溫病學(xué)家治療斑疹，所謂“麻不厭透”，透法為其主要方法。如柳寶詒說:“邪熱郁于血絡(luò)，不得外運(yùn)，其在于肺……則為疹，在于胃……則為斑?！盵1]330正因?yàn)榘哒钅搜譄嵊舳?，故可將其作為血熱外達(dá)肌膚意欲外出的標(biāo)志，亦是醫(yī)者把握時(shí)機(jī)透邪于外的機(jī)會(huì)。

2 透熱轉(zhuǎn)氣法的來源

葉天士在論述了溫病衛(wèi)氣營血四類證候的病機(jī),傳變規(guī)律及治法時(shí)提到“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治則,在全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《溫病學(xué)》[2]188解釋為：是指邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕清透泄之品，使?fàn)I分邪熱透轉(zhuǎn)到氣分而解的方法。此種定義被廣泛接受和推崇，但參考眾多經(jīng)典醫(yī)籍并結(jié)合近代醫(yī)家思想，筆者認(rèn)為此種定義略為局限，透熱轉(zhuǎn)氣法不能只局限于邪在營(血)分的應(yīng)用，也有清透衛(wèi)分或氣分熱邪的作用，既可以予邪出路，又可以當(dāng)邪在衛(wèi)分或氣分階段時(shí)直接驅(qū)邪外出。

2.1淵源與發(fā)展

透熱轉(zhuǎn)氣法最早見于《吳醫(yī)匯講》，書中收集了葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤罢霠I分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解”。后世醫(yī)家據(jù)此多局限于溫邪初入營分才能透熱轉(zhuǎn)氣。王孟英將其輯載入《溫?zé)峤?jīng)緯》后，篇名為《葉香巖外感溫?zé)崞?，其文改為“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。明確指出只要邪在營分，就可以用透熱轉(zhuǎn)氣法，將透熱轉(zhuǎn)氣法的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到整個(gè)營分[3]。而近代醫(yī)家吳錫璜提出了宣透治法：“治溫?zé)岵‰m宜用辛涼解，然慮其寒滯，宣透法仍不可少?！盵2]188此拓展了透熱轉(zhuǎn)氣的應(yīng)用范疇，強(qiáng)調(diào)當(dāng)以邪之不同而施以不同的治法，總以透邪外達(dá)為原則。

2.2一枝獨(dú)秀

近代溫病大家趙紹琴在臨證中，對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”之法運(yùn)用靈活。他認(rèn)為熱入營分除熱傷營陰表現(xiàn)之外，要辨清有無痰濕、瘀血、停食、停滯等，或疾病治療過程中有無誤補(bǔ)、過用滋膩，或過早使用寒涼藥，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，妨礙邪熱外達(dá)的因素，消除這些因素，使氣機(jī)疏通，郁熱透出衛(wèi)分或氣分而解的方法，就叫“透熱轉(zhuǎn)氣”[4]。這與清·吳瑭在《溫病條辨·中焦篇》所說的“陽明溫毒發(fā)痘者，如斑疹法，隨其所在而攻之”看法一致?？梢?，經(jīng)過歷代醫(yī)家大量的臨床實(shí)踐，透熱轉(zhuǎn)氣法的內(nèi)涵愈發(fā)豐富，可以應(yīng)用的領(lǐng)域也隨其“透”邪思想的多種表現(xiàn)形式而拓展，其所包含的內(nèi)容則更加多樣。

3 熱邪內(nèi)郁，不能外達(dá)則入營，需用透熱轉(zhuǎn)氣之法

斑疹一病，為熱邪深入營血，熱邪可為外感風(fēng)熱、暑濕、濕熱、燥熱等入里灼傷陰液，內(nèi)竄營分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而發(fā)斑疹；也可兼伴有食滯、痰飲、血瘀、濕阻等，這些病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，入里化熱，又加重邪熱灼傷血絡(luò)，使斑疹的病機(jī)更加復(fù)雜化，可總結(jié)為：熱邪內(nèi)郁，不能外達(dá)則入營，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而發(fā)斑疹。對(duì)于此類病癥，清營則恐傷正，養(yǎng)陰則慮助邪，涼血?jiǎng)t憂寒凝，需用清熱轉(zhuǎn)氣之法，更應(yīng)側(cè)重于“透”。清營之前需“有痰治痰、有瘀治瘀、有食去食、有濕阻去濕阻”[5]98-129，以消除病因，透邪外出，方可收效。戴天章曰：“時(shí)疫發(fā)斑，邪熱出于經(jīng)脈也，雖不及戰(zhàn)汗，亦有外解之機(jī)?！盵1]1131總之，溫病的過程中出現(xiàn)斑疹，表明邪熱深入營血，卻又是透邪外出的好時(shí)機(jī)。綜上而言，筆者認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣法可以歸納為宣透法、涼透法和養(yǎng)透法。

3.1宣透法，從“汗之”解宣透之意

即宣散透邪，用于斑疹溫邪初襲，病位在肺衛(wèi)。運(yùn)用芳香輕清宣透之品疏泄腠理，透邪外出，但絕非辛溫發(fā)汗，葉天士云“在衛(wèi)汗之可也”其中“汗之”后世多有誤解，認(rèn)為其意思是病邪在衛(wèi)應(yīng)予發(fā)汗解表，殊不知解表乃針對(duì)傷于風(fēng)寒表證而言，而對(duì)于溫邪在衛(wèi)，當(dāng)以疏衛(wèi)為主，宣其陽以透邪外出。切不可解表求汗而用辛溫，否則傷津損液，不利病愈。筆者認(rèn)為，葉天士所云“汗之”乃是治療結(jié)果，非治療目的，而是像吳鞠通所說“治上焦如羽，非輕不舉”，即是取輕清宣透之品滌蕩肺衛(wèi)之邪，芳香輕清宣透之品使腠理疏泄，透邪外出，郁開熱清，肺能正常宣發(fā)肅降，表清里和，營衛(wèi)通暢，故微汗而愈，才是宣透法本意，重點(diǎn)在透，不在于辛溫而汗，與葉天士“在表初用辛涼輕劑……透風(fēng)于熱外”中的“輕”、“透”同義。如斑疹表邪較重或初透未足者。癥見發(fā)熱頭痛,咳嗽鼻塞,流涕，舌苔薄白,脈浮,方用葛根解肌湯加減，方中蟬蛻、薄荷、牛蒡子輕清宣透，豆豉、荊芥、葛根辛平宣透；亦有銀翹散、桑菊飲、桑杏湯，藥用金銀花、連翹、桑葉、菊花、竹葉、薄荷清宣疏散以透風(fēng)熱，用豆豉、荊芥辛散輕宣透邪外達(dá)。

3.2涼透法，從“轉(zhuǎn)氣”探?jīng)鐾钢?/p>

即“透營轉(zhuǎn)氣”[6]，乃清營透邪、涼血透熱之意，是用輕清涼透之品配以清營涼血之藥，使郁閉營血之邪熱透出氣分而解，或使郁熱分散。此法由涼血散血法變化而來，因其著重“透”邪故又有別于涼血散血法。此法常用于邪熱入營，抑或熱邪瘀阻血分，故曰“透營轉(zhuǎn)氣”。單用寒涼、苦寒之劑降其營血之熱，未免出現(xiàn)寒冰直接包納血熱的生硬現(xiàn)象，造成營血熱無從外出消散，阻斷其“轉(zhuǎn)氣”的通路，郁伏于體內(nèi)而斑疹遷延不愈。治療當(dāng)在涼透法指導(dǎo)下，以清熱涼血之中配以散血透邪之品，達(dá)到瘀熱散解而去、血涼熱透之目的。葉天士在《溫?zé)嵴摗分袑?duì)熱入營分證的治法明確指出“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，使邪熱有轉(zhuǎn)出氣分而解之功，正合斑疹所示邪欲外透之機(jī)，忌過用寒涼、苦寒之品使涼冰伏邪氣，造成邪伏不解。如清營湯，犀角、玄參與金銀花、連翹、竹葉配伍，清熱涼血配以輕清透熱，宣通氣機(jī)，使?fàn)I熱外達(dá)，透出氣分而解；亦如白虎湯中生石膏就有清熱解肌、達(dá)熱出表的作用配以犀角、玄參清營涼血之品即成化斑湯，清氣涼血、透斑外出。

3.3養(yǎng)透法，從“邪戀”談養(yǎng)透之用

4 營熱內(nèi)熾，寒之則澀而不流，慎用涼血散血之法

涼血散血法本屬清營養(yǎng)陰法的一種特殊情況，因溫病醫(yī)家應(yīng)用較廣，故單獨(dú)討論。此法多用于溫?zé)嵝皻馍钊胙?迫血妄行,動(dòng)血耗血,吐血,便血,或發(fā)斑疹等癥，如葉天士所云：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！倍朔ㄏ抻跍夭『笃谘C突出的斑疹。郭謙亨在《溫病述評(píng)·溫病辨證施治》中所說“治斑應(yīng)以清營涼血為主，兼以透斑解毒；在早期斑疹欲出未出之際，忌單純用涼泄的藥物”，提示對(duì)于斑疹初期，需將重點(diǎn)放在透邪外出，忌過用寒涼，誠如葉天士所云：“若斑出熱不解者……如甘寒之中，加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！庇钟星宕t(yī)家計(jì)楠曾曰：“爛喉發(fā)癍疹，一遇時(shí)感傳染，乘機(jī)而發(fā)。治之以寒涼之劑，則必至下陷?！盵5]106也強(qiáng)調(diào)對(duì)于時(shí)疫斑疹不可用寒涼之品，以免生變。

究其原因，筆者認(rèn)為多因寒則澀而不流以至邪熱遏伏，出現(xiàn)三焦氣機(jī)壅滯，陽氣被遏，反易發(fā)生昏迷等急重變證。故對(duì)于斑疹，雖有營熱內(nèi)熾，但須慮寒則澀而不流，慎用涼血散血之法，宜著重透邪外出，故透熱轉(zhuǎn)氣法中涼透法更為妥當(dāng)。

5 營熱陰傷，熱邪漸耗傷陰分，才用清營養(yǎng)陰之法

筆者參考眾多溫病名家思想并結(jié)合臨床，現(xiàn)將斑疹的發(fā)病過程歸納為兩種情況：一種，邪熱性質(zhì)較為單純，基本按衛(wèi)、氣、營、血從外到內(nèi)傳變，但熱勢(shì)較重。這種情況病程較長(zhǎng)，待熱邪從肺衛(wèi)不治，按表里三焦入胸入胃入腸，熱邪日久傷陰更甚，以致熱燔血分外發(fā)斑疹。如薛生白在《濕熱病篇》中提到的濕熱證，熱邪充斥表里三焦，常用大劑量犀角、羚羊角、生地黃、玄參等。吳鞠通在《溫病條辨》中說到發(fā)斑患者可用化斑湯治療，神昏譫語患者可用清宮湯、牛黃丸、紫雪丹等治療，可見此種情況宜用清營養(yǎng)陰之法；另一種，感邪過程較為復(fù)雜，由外因(風(fēng)熱、暑濕、濕熱、燥熱等)夾雜食滯、痰飲、血瘀、濕阻等化熱，抑或邪在肺衛(wèi)之時(shí)，失治誤治，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，邪熱迅速入營傷血而發(fā)斑疹。這種情況鮮見于醫(yī)家論述，其特點(diǎn)是病程較短，病勢(shì)急，常常為逆?zhèn)鳌?/p>

對(duì)于此類病癥，筆者認(rèn)為，病邪雖已入營但重點(diǎn)在氣分，需用靈活運(yùn)用“三透法”，透邪外出，即將重點(diǎn)放在消除病因方面，治病求本，方可收效，而非單純清營養(yǎng)陰，反助邪留滯。兩種情況，又以后者多見，且病情緊急，可見在臨床實(shí)際情況下，清營養(yǎng)陰法多需配合透熱轉(zhuǎn)氣法運(yùn)用。

6 熱邪入營，來路不一，臨證審病，必詳診細(xì)參

透熱轉(zhuǎn)氣法針對(duì)斑疹有良好的效果，在于此法“透”字含義甚廣，筆者認(rèn)為透的目的在于通過因勢(shì)利導(dǎo)、引邪外出，達(dá)到使邪熱向上向外透達(dá)而不至于內(nèi)陷?！叭阜ā狈菍僦嗅t(yī)傳統(tǒng)八法，而是以“透”為指導(dǎo)思想，以靈活結(jié)合諸法，已達(dá)治病祛邪的目的，所以此法可貫穿于溫病治療的全過程?？傊?，對(duì)于“透”的理解,臨床上須不拘泥于單純辛溫透疹,而更需要對(duì)“透”的靈活運(yùn)用，臨證審病時(shí)根據(jù)感邪的過程結(jié)合邪的來路、成因，詳診細(xì)參而制定不同的“透”邪方法，才是透熱轉(zhuǎn)氣法的精髓所在。透熱轉(zhuǎn)氣法在斑疹乃至溫病治療上具有重要意義，值得進(jìn)一步研究和探討。

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(本文編輯：秦楠)

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院[孫赫(本科生)、吳栩(本科生)、李文雄(本科生)、韋偉標(biāo)(本科生)]

孫赫(1991- )，2010級(jí)在讀本科生。研究方向：中醫(yī)學(xué)。E-mail：365087705@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.011

2013-09-05)