張永興 李靜云

溫腎祛痰調(diào)周法與西藥結(jié)合治療多囊卵巢綜合征45例

張永興 李靜云

目的通過中醫(yī)溫腎祛痰調(diào)周法與西藥結(jié)合治療，比較治療組和對照組治療多囊卵巢綜合征的臨床療效。方法將90例多囊卵巢綜合征的患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組采用電針等中醫(yī)治療加口服西藥，對照組只采用口服西藥的常規(guī)治療。1個(gè)月為1個(gè)療程，兩組各治療3個(gè)療程。治療后觀察兩組臨床癥狀的改善情況、激素水平改善情況，3個(gè)月及6個(gè)月以后分別統(tǒng)計(jì)兩組的妊娠率。結(jié)果治療組和對照組的總有效率分別為86.7%、62.2%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較治療前后睪酮(testosterone，T)、促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)及LH/FSH比值，治療組治療后激素水平明顯改善(P<0.01)。6個(gè)月以后統(tǒng)計(jì)，治療組妊娠率60.0%，對照組妊娠率35.6%，兩組對照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)溫腎祛痰調(diào)周法加西藥結(jié)合治療多囊卵巢綜合征，能較好地促進(jìn)卵巢排卵及月經(jīng)正常來潮，是治療多囊卵巢綜合征的有效方法之一。

多囊卵巢綜合征； 辨證施治； 電針治療； 西醫(yī)療法； 療效觀察

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前常見難治性婦科疾病，特別是在青春期及育齡婦女中，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。以持續(xù)性無排卵和雄激素分泌過多為臨床主要特征，是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂和不孕最常見的原因之一。北京婦產(chǎn)醫(yī)院自2009年開始，采用電針、艾灸、中藥等中醫(yī)溫腎祛痰調(diào)周法結(jié)合西藥治療PCOS患者45例，并與西藥的常規(guī)治療在其癥狀、體征及相關(guān)臨床指標(biāo)上進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察病例為2009年5月至2013年5月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內(nèi)分泌就診的PCOS患者，共90例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組(中西醫(yī)治療組)、對照組(西藥組)各45例。治療組患者年齡19～37歲，平均24歲，已婚24例，病程1～6年，月經(jīng)稀發(fā)19例，閉經(jīng)13例，不孕18例，伴多毛13例，肥胖21例，痤瘡12例。婦檢呈雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大25例；對照組患者年齡18～38歲，平均年齡26歲，已婚21例，病程1～7年，月經(jīng)稀發(fā)13例，閉經(jīng)17例，不孕17例，伴多毛14例，肥胖22例，痤瘡16例。婦檢呈雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大22例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡、病程、促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)/促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)比值及血清睪酮(testosterone，T)、雌二醇(estradiol，E2)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) PCOS診斷參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)制定：(1)臨床癥狀主要是月經(jīng)與排卵異常，可有多毛、痤瘡、肥胖、不孕；(2)生化參數(shù)：LH/FSH≥2～3，LH>10 IU/L；T>305 nmol/L(80 ng/dl)，硫酸脫氫表雄酮>801 μmol/L(300 mg/dl)， 雄激素受體>230 ng/dl，胰島素：空腹血糖/空腹胰島素比值<3.0；(3)B型超聲：卵巢直徑2.8 mm的小卵泡大于8～10個(gè)，排列在卵巢間質(zhì)的四周，間質(zhì)部的回聲增強(qiáng)。(4)排除其它內(nèi)分泌疾病。

1.2.2 中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)中的痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥：經(jīng)期延后，量少色淡質(zhì)稠，漸致閉經(jīng)，婚久不孕，帶下量多；(2)次癥：胸悶泛惡，多見形體豐滿，面部痤瘡，毛發(fā)濃密，神疲肢重；(3)典型舌脈：苔白膩，脈滑。凡具備主癥及兩項(xiàng)次癥參照典型舌脈即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；治療前3個(gè)月內(nèi)未使用過激素類藥物；對治療方案知情并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

排除腎上腺、甲狀腺等其它內(nèi)分泌疾病者；資料不全或未按規(guī)定治療，無法評定療效者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 (1)口服西藥：月經(jīng)或撤藥性陰道出血第5天起，開始服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：292A12)，每天1片，連服21天，第二個(gè)月經(jīng)周期于月經(jīng)第5天重復(fù)使用。連用3個(gè)月。同時(shí)服用二甲雙胍片250～500 mg，3次/天，連用3個(gè)月。用藥期間一旦懷孕立即停藥。

(2)中醫(yī)治療：月經(jīng)分為月經(jīng)期、卵泡期、黃體期，中醫(yī)治療可分3個(gè)階段。課題組采用電針治療為主，同時(shí)配合口服中藥、拔罐、艾灸的復(fù)合療法。電針取穴：腎俞、肝俞、脾俞、中極、關(guān)元、氣海、子宮、足三里、三陰交、豐隆。第一階段(卵泡期)：月經(jīng)第5天開始治療，每天1次，共9次。此階段采用3個(gè)治療手段：電針、拔罐、口服中藥湯劑。電針治療：選定穴位入針，行針得氣后電針儀刺激30分鐘，刺激頻率維持3 Hz，強(qiáng)度以患者能一般忍受，不過度為原則，一般在5 mA以內(nèi)；拔罐治療：電針結(jié)束后背俞穴及夾脊穴拔火罐10～15分鐘；此期加用中藥湯劑口服?；痉綖榱兜攸S丸合蒼附導(dǎo)痰丸加減，方用熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、茯苓、茺蔚子、菟絲子、半夏、陳皮、黨參、枸杞子等加減。用法在月經(jīng)第5天開始服用，每天1次，共9劑。第二階段(黃體期)：月經(jīng)第14天開始治療，每日一次，共14次。此階段采用3個(gè)治療手段：電針、艾灸、口服中成藥。電針治療：治療方法同上；艾灸：神闕穴，囑患者電針結(jié)束后回家自行溫和灸，每次20分鐘，連灸14天；此階段口服中成藥調(diào)經(jīng)促孕丸(陜西君碧莎制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20100907)，1次5 g，1天2次，連服14天。第三階段(月經(jīng)期)：停止治療。以上治療1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

以上方法貫穿各型周期治療。中藥湯劑的辨證加減：痤瘡劇者加生山楂、白花蛇舌草，肝經(jīng)郁熱者加丹皮、柴胡、梔子，陰虛火盛者去菟絲子加麥冬、知母、地骨皮。針灸治療隨證加減：如果患者月經(jīng)先后不定期加太沖、太溪、血海、歸來、交信。治療期間一旦懷孕立即停止治療及用藥。

1.5.2 對照組 口服西藥治療，用法用量同治療組。不予針刺等任何相關(guān)干預(yù)。

1.6觀察指標(biāo)

(1)內(nèi)分泌測定：治療前后均在月經(jīng)周期的第2～4天取靜脈血，測T、FSH、LH、E2等激素的變化。(2)治療前后臨床癥狀和體征的變化；(3)治療前后基礎(chǔ)體溫(basal body temperature，BBT)變化：BBT上升0.3～0.5℃且持續(xù)11天及以上示有排卵，若單相型無后期升高的曲線為無排卵。(4)受孕情況：3個(gè)月、6個(gè)月分別統(tǒng)計(jì)兩組的妊娠率。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：臨床癥狀明顯改善，出現(xiàn)排卵，月經(jīng)規(guī)律，連續(xù)3個(gè)周期以上或者受孕者，LH/FSH、T值恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，月經(jīng)規(guī)律不到2個(gè)周期后又復(fù)發(fā)，LH/FSH、T值下降，但未恢復(fù)至正常水平。無效：臨床癥狀無明顯改善，月經(jīng)周期仍不規(guī)律，LH/FSH、T值下降不明顯。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后內(nèi)分泌激素的變化

對照組治療前后對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，T、LH明顯下降，E2升高，LH/FSH比值降低，激素水平明顯改善。治療組與對照組比較，治療組在血清激素T、E2、LH及LH/FSH比值方面療效顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見表1。

2.2治療后基礎(chǔ)體溫(BBT)的比較

治療組45例中，治療后BBT典型雙相23例、不典型雙相16例、單相6例；對照組治療后BBT典型雙相13例、不典型雙相15例，單相17例。治療組與對照組均能改善BBT，治療組BBT雙相例數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組臨床療效比較

2.3.1 妊娠判定 BBT高溫相≥18天，血、尿妊娠試驗(yàn)陽性者為生化妊娠；B超見宮內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。

2.3.2 妊娠情況 3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)的妊娠情況：治療組45例中，治療的第1個(gè)月經(jīng)周期受孕l(wèi)例，第2個(gè)月經(jīng)周期受孕4例，第3個(gè)月經(jīng)周期受孕6例。妊娠11例，總?cè)焉锫?4.4%；對照組45例中，妊娠9例，總?cè)焉锫?0.0%。3個(gè)月后兩組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)的妊娠情況：治療組45例中，共妊娠27例，總?cè)焉锫?0.0%，無1例流產(chǎn)，其中有8例患者在孕42～57天時(shí)曾出現(xiàn)小腹下墜、輕微疼痛，及時(shí)用中藥保胎后癥狀消失；對照組45例中，妊娠16例，總?cè)焉锫?5.6%，有4例孕43～55天時(shí)自然流產(chǎn)。6個(gè)月后兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后內(nèi)分泌結(jié)果比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01，與治療組同期比較，bP<0.01，cP<0.05

2.3.3 臨床療效比較 治療組治療前后月經(jīng)情況、臨床癥狀明顯改善。兩組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 臨床療效比較(n)

3 討論

PCOS是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。西醫(yī)借助現(xiàn)代化科學(xué)儀器科技手段對PCOS的明確診斷很有優(yōu)勢，但單純西醫(yī)手術(shù)、藥物治療或者單純中醫(yī)治療，都不夠完善。采用溫腎祛痰調(diào)周法加西藥治療能較好地促卵巢排卵及月經(jīng)正常來潮。

PCOS的中醫(yī)辨證屬于“痰濕性”不孕、閉經(jīng)、肥胖等范疇，病因病機(jī)為“腎”虛和痰瘀互阻而致經(jīng)脈失衡，痰壅胞宮。PCOS主要涉及腎虛及痰濕兩方面，腎虛是內(nèi)因，痰濕侵襲、阻滯胞宮是外因，二者互為因果作用于機(jī)體而致病。PCOS主要與腎的先天稟賦不足、脾胃后天運(yùn)化失調(diào)以及肝氣郁結(jié)有關(guān)，故中醫(yī)治療原則為補(bǔ)腎化痰，調(diào)補(bǔ)沖任。

遵循中醫(yī)“腎主生殖”的理論，治療組按照女子月經(jīng)周期不同的生理階段，選用不同的治療方法。卵泡期為卵泡的快速發(fā)育階段，此期宜滋補(bǔ)腎陰，燥濕化痰，采用電針加拔火罐及口服中藥的方法。黃體期是排卵后黃體形成、子宮內(nèi)膜由增殖期過渡到分泌期，受精卵能否著床的關(guān)鍵時(shí)期，此期宜溫補(bǔ)腎陽，調(diào)補(bǔ)沖任，采用針刺加溫和灸及口服中藥的方法。腎俞為足太陽膀胱經(jīng)的俞穴，與肝俞、脾俞、關(guān)元、大赫、中極、子宮穴等諸穴配合應(yīng)用，達(dá)到溫補(bǔ)真氣、化痰通絡(luò)、調(diào)和三臟的作用；足三里與三陰交屬對穴[3]，可生精充髓、補(bǔ)血益氣；拔罐可以疏通背部督脈和膀胱經(jīng)，舒筋活絡(luò)，理氣化痰；溫和灸不但能有效地改善臨床癥狀，而且可以調(diào)整患者的血清有關(guān)激素水平[4-5]，艾灸神闕穴，溫運(yùn)陽氣，達(dá)到溫經(jīng)暖宮的目的，卵泡期用熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、茯苓、枸杞子、半夏等中藥重在補(bǔ)腎為主、兼以行氣化痰，補(bǔ)益與通調(diào)并用；黃體期采用中藥復(fù)方制劑調(diào)經(jīng)促孕丸，它具有明顯的溫腎健脾，活血調(diào)經(jīng)功能。以上方法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，共奏補(bǔ)腎化痰、調(diào)理月經(jīng)周期之功。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片是第三代口服避孕藥，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇35 μg，近年來用于PCOS的治療效果顯著。醋酸環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的抗雄激素及孕激素活性，使LH分泌減少，預(yù)防并對抗子宮內(nèi)膜增生，有效緩解高雄激素引起的閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、無排卵、多毛、肥胖、高胰島素血癥等癥狀。

溫腎祛痰調(diào)周法結(jié)合西藥治療可建立雙相基礎(chǔ)體溫，恢復(fù)LH/FSH的正常比值，提高雌激素的水平，明顯改善月經(jīng)情況及相關(guān)伴隨癥狀，總療效優(yōu)于對照組。雖然近期(3個(gè)月)妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較遠(yuǎn)期(6個(gè)月)妊娠率較對照組有明顯改善。其良好的調(diào)經(jīng)作用，為受孕準(zhǔn)備了較好的環(huán)境，在受孕后，通過早期安胎治療，一定程度上降低了患者的早期流產(chǎn)率，無明顯副作用，療效可靠，優(yōu)于單純西藥治療。但在治療組降低妊娠的流產(chǎn)率方面，本文統(tǒng)計(jì)的例數(shù)偏低，還有待進(jìn)一步研究?？傊?，中醫(yī)補(bǔ)腎祛痰調(diào)周結(jié)合西藥治療是治療PCOS的有效方法之一。

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(本文編輯：董歷華)

北京市中醫(yī)管理局資助項(xiàng)目(JJ2010-09)

100006首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院針灸理療科(張永興)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院藥劑系[李靜云(碩士研究生)]

張永興(1963- )，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中藥及針灸治療婦科多發(fā)病、疑難病，尤擅子宮內(nèi)膜異位、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰的中醫(yī)臨床診斷與治療。E-mail：zhangyongxingzy@163.com

R588.6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.018

2013-10-25)