張紅 劉輝艷 陳仁波 蓋國忠

·學(xué)術(shù)論壇·

論《瘟疫論》依時用藥的思路與學(xué)術(shù)意義

張紅 劉輝艷 陳仁波 蓋國忠

《瘟疫論》依時用藥多根據(jù)瘟疫病臨床病情變化之變化而定，故突出“急救”二字，重點論述了數(shù)攻法和證時法，對現(xiàn)今臨床療效的提高和學(xué)術(shù)研究意義重大，是中醫(yī)臨床研究的重要領(lǐng)域，應(yīng)加大研究力度，力爭有所突破。

《瘟疫論》; 依時用藥; 臨床研究

《瘟疫論》為明代醫(yī)學(xué)大家吳有性的力著，創(chuàng)立了瘟疫病系統(tǒng)的臨床證治體系，促動了中醫(yī)藥防治疫病的事業(yè)發(fā)展，對中醫(yī)治療學(xué)，特別是依時用藥方面有其創(chuàng)新性的貢獻，對現(xiàn)今中醫(yī)臨床也有重大的應(yīng)用價值和學(xué)術(shù)研究意義。

1 吳有性依時用藥的源起

因時制宜是中醫(yī)因人、因地、因時三因制宜之一。雖然《瘟疫論》是吳有性在臨床實踐中“靜心窮理，格其所感之氣，所入之門，所抵之處，與夫傳變之體”的心得隨筆而成，但也十分明顯受到了《傷寒論》等學(xué)術(shù)理論的影響。一方面，明末清初的江蘇吳縣(現(xiàn)今蘇州)是中醫(yī)學(xué)術(shù)十分活躍的地區(qū)之一，推之吳有性有此豐富的臨床診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)成就，不可能沒有中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的傳承，那么必然會受到中醫(yī)“因時而序”學(xué)術(shù)理論的影響，此源起之一也。

其二，吳有性治療疫病有獨特的學(xué)術(shù)思想與診療技術(shù)：疫病的病因“有形之邪”——戾氣、雜氣。致戾機理則是“時疫之邪，自口鼻而入”，內(nèi)伏膜原，“如鳥棲巢，如獸藏穴”。故其治療理應(yīng)突出“透邪通氣”，而忌用破氣、妄補與寒涼。其擅長大黃類方，與達原飲、三消飲等方藥，以治“邪”為標(biāo)識，不同凡響，而獨樹醫(yī)林，此是其內(nèi)涵之外顯。

其三，吳有性注重臨床，強調(diào)療效，少空談，多務(wù)實，是難得的臨床大家。表現(xiàn)在：著書方面沒有引經(jīng)據(jù)典，旁征博引，多以小標(biāo)題點明要點而述之；突出實用性，警示主證變化與演變，引述方藥多“平日所用歷應(yīng)驗方法”，至今臨床仍有廣泛的應(yīng)用。據(jù)此而斷，依時用藥法亦是其臨床實踐總結(jié)的升華之作。

2 依時用藥法示例

2.1數(shù)攻法

吳有性在《瘟疫論·卷上·急證急攻》中論述了瘟疫發(fā)熱服用達原飲后的疫情演變及其證治大法，總結(jié)出：“此一日之間而有三變，數(shù)日之法，一日行之。因其毒甚傳變亦速，用藥不得不緊。設(shè)此證不服藥，或投緩劑，羈遲二三日，必死。設(shè)不死，服藥亦無及矣?！笨梢姡皵?shù)日之法，一日行之”乃攻邪之妙法也，較之今日之常規(guī)法有諸多之優(yōu)點：

但如何實施？切其要而識用之：常法頻施——常規(guī)一次量多次服用。在臨床上，筆者體會到以常規(guī)一次量法頻服，較之重劑頓服更為安全，隨著藥物蓄積的不斷量變，改變著正與邪的力量對比，漸進達到治療閾值，有利于機體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的相對穩(wěn)定性和機體組織的自我恢復(fù)功能。疾重者，可縮短間隔時間來調(diào)整，如通腑藥可短至5～10分鐘一次服藥。其在《瘟疫論·卷上·妄投寒涼藥論》中批評的那樣：“由是凡遇熱證，大劑與之，二、三錢不已，增至四、五錢，熱又不已，晝夜連進，其病轉(zhuǎn)劇，至此技窮力竭，反謂事理當(dāng)然?！?/p>

不拘時服——癥變而變，抓住時機，過則不及。此乃依時用藥之最高境界，即選取最有利于疾病向愈的治療時機。正如張以增注解的那樣“此論癥變急而治法亦急，無論其日數(shù)多少也”。筆者臨床也體會到“變”量是臨床永恒的演變規(guī)律，不變量是有時空限制的相對靜止期，理論有其相對性，活生生的病人才是源頭活水，量變是決定性的因素。

數(shù)法同施——選取數(shù)種治法，在集中時間內(nèi)施用之于一體，汗、下、透、通諸藥并施，針刺、放血、汗蒸、達膜、藥物等數(shù)種技術(shù)齊用，立體調(diào)治，必定優(yōu)于一方一法之攻邪術(shù)。但在使用時，千萬要有所取舍，切記不要攻其一個節(jié)點，而要發(fā)揮各方各法的技術(shù)優(yōu)勢，多層次，多節(jié)點，多通路地調(diào)治，即依關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手為上。放血大椎以瀉邪熱，達原飲以疏導(dǎo)氣機，大黃類方通腑化瘀，汗蒸以透表氣等。

2.2證時法

吳有性在《瘟疫論·卷上·因證數(shù)攻》中載例“患疫月余，胎刺三換，計服大黃二十兩，始得熱不復(fù)作，其余脈證方退。所以凡下不以數(shù)計，有是證則投是藥……但其中有間日一下者，有應(yīng)連下三四日者，有應(yīng)連下二日、間一日者……此非不可以言傳，貴乎臨時斟酌”。其在《瘟疫論·卷上·營血》中更加明確：“初則晝夜發(fā)熱，日晡益甚。即投承氣，晝?nèi)諢釡p，至夜獨熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯。服用后熱除為愈?；驘釙r前后縮短，再服再短，蓄血盡而熱亦盡。”在使用瓜蒂散時也體會有：“先服四分，一時后不吐，再服盡。吐之未盡，煩滿尚存者，再煎服?！庇纱丝梢?，證時法的用藥依據(jù)在于證的出現(xiàn)與消失之時。即本之于醫(yī)圣張仲景：“有是證則用是藥?！边@也充分體現(xiàn)了吳有性強調(diào)辨證論治的學(xué)術(shù)繼承性與創(chuàng)新性，藥后變化的臨床觀察是重要的技法。

證時法的應(yīng)用貴乎辨證精準(zhǔn)：抓住主癥與病變的核心病機，隨時攻邪。藥證相合，治后必然疾病向愈而不會逆變，否則南轅北轍。這種以空間決定時間的辨證法是為今人接受，不多述之。另一方面，治療后的病人反應(yīng)觀察也十分重要，這是中醫(yī)用藥之法寶，要細心詳察，反復(fù)驗證，靈活變化。惜之今日中醫(yī)學(xué)仁多有所忽視，大體有效則名之為“效不更方”，學(xué)理何在？焉能有佳效？時下流行之個體化治療，恰恰暗合證時法，是今后中醫(yī)臨床研究的重點領(lǐng)域。人是其中最為重要的靈活因素，證同、藥同而人異之，反應(yīng)必會不同。世上未有兩片相同的樹葉，況且人有同者乎。人之因素至少有生理之人、心理之人和社會之人三大層次，有多變的與少變的、有可控的與不可控的、有可測的與不可測的、有相對簡單的與十分復(fù)雜的等等，這些應(yīng)當(dāng)是“證”的內(nèi)涵與中醫(yī)學(xué)理的優(yōu)勢，應(yīng)該重點研究之。

[1]明·吳有性.《瘟疫論》[M].張志斌，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2007.

[2]崔愛民.論《瘟疫論》祛邪大法及其應(yīng)用原則[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011,13(6):115-117.

(本文編輯：秦楠)

國家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)藥科研行業(yè)專項(200907001-1)；國家中醫(yī)藥管理局2011年中醫(yī)藥科研行業(yè)專項(201107006)；中國中醫(yī)科學(xué)院第七批自選課題(Z0257)

1100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科(張紅)；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(劉輝艷、陳仁波、蓋國忠)

張紅(1964- )，女，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)婦科理論與實踐研究。E-mail：zhanghong1125@126.com

蓋國忠(1962- )，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：慢病中醫(yī)理論與臨床防治研究。E-mail:gaigzh@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.013

2013-11-18)