李坤蒔 杜張琳 楊欣欣 黎又樂(lè) 趙巖松

[摘要] 本文應(yīng)用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、斑疹辨證、伏邪理論探討兒童銀屑病的病機(jī)和治療。結(jié)合兒童銀屑病的病因病機(jī)及小兒生理特點(diǎn)，從感邪途徑、銀屑病分型、臨床表現(xiàn)、發(fā)作特點(diǎn)了解兒童銀屑病。舉1例治療過(guò)程的銀屑病患兒，探討體現(xiàn)其中的溫病治療特色。

[關(guān)鍵詞] 溫病學(xué)理論；兒童銀屑?。恍l(wèi)氣營(yíng)血辨證；斑疹；伏邪

[中圖分類(lèi)號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（c）-0129-03

Discussion on warm disease theory applied in treating childhood psoriasis based on syndrome differentiation

LI Kunshi DU Zhanglin YANG Xinxin LI Youle ZHAO Yansong

College of Basic Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] This paper discusses the pathogenesis and treatment of childhood psoriasis， based on syndrome differentiation of weifen， qifen， yingfen and xuefen of warm disease， syndrome differentiation of macula， and hidden pathogen theory. Connected with aetiological agent， pathogenesis and paediatric physiology， the pathogenic factors， classification， clinical features and attack of childhood psoriasis are studied and analyzed. A case report about childhood psoriasis is listed， to investigate its characteristics of warm disease theory.

[Key words] Warm disease theory； Childhood psoriasis； Syndrome differentiation of weifen， qifen， yingfen and xuefen； Macula； Hidden pathogen

近年來(lái)，兒童銀屑病發(fā)病率漸升[1]，給兒童的成長(zhǎng)和家長(zhǎng)的心理都造成了影響。銀屑病是主要表現(xiàn)為紅斑、鱗屑的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“白疕”。西醫(yī)激素療法的副作用對(duì)兒童健康影響相對(duì)較大，且常見(jiàn)復(fù)發(fā)。因此，我們?cè)噲D根據(jù)兒童的體質(zhì)特點(diǎn)，探求行之有效且副作用較小的兒童銀屑病療法。銀屑病皮損表現(xiàn)及熱證特點(diǎn)與溫病學(xué)斑疹理論相似，我們?cè)跍夭W(xué)理論指導(dǎo)下治療兒童銀屑病取得了滿意療效。

1 兒童銀屑病治療現(xiàn)狀

美國(guó)銀屑病研究[2]中兒童患者≥30%；未檢索到國(guó)內(nèi)的發(fā)病率報(bào)道。相比成人患者，患兒皮損較薄而柔軟，鱗屑較少，以點(diǎn)滴狀最常見(jiàn)[3]，且疾病影響患兒心理健康[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相關(guān)因素涉及遺傳、感染、環(huán)境、免疫與精神等，但病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確[5]。

西醫(yī)分局部外治和系統(tǒng)治療[6]，大部分兒童銀屑病為輕證，一線外用藥如皮質(zhì)類(lèi)固醇和維生素D3衍生物；病情較重則系統(tǒng)治療，首選甲氨蝶呤；維甲酸、環(huán)孢素用于膿皰型和紅皮病型。激素外治應(yīng)用廣，且療效顯著，但長(zhǎng)期使用可致局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎等，亦易耐藥[7]，更有研究指出長(zhǎng)期應(yīng)用可抑制少數(shù)嬰兒下丘腦-垂體-腎上腺軸功能[8]。長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤導(dǎo)致不可逆性肝損傷、骨髓抑制及呼吸道癥狀，長(zhǎng)期服用維甲酸可致發(fā)育遲緩、肝酶、血脂改變等。

中醫(yī)治療兒童銀屑病療效穩(wěn)定，副作用較小。程穎等[9]以水牛角、黃芩等清熱解毒涼血藥治療該病尋常型，對(duì)比青霉素/頭孢類(lèi)，結(jié)果顯示，中藥組治愈率為40%，西藥組為17%；治療結(jié)束6個(gè)月后，中藥組復(fù)發(fā)率為43%，遠(yuǎn)低于西藥組（80%），且無(wú)明顯不良反應(yīng)。蔡建虎[10]將健脾解毒湯合中藥藥浴同抗生素的療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，中藥組有效率為95%，西藥組為76.2%；中藥組復(fù)發(fā)率為9.5%，西藥組為23.8%；中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為14%，西藥組為52.3%?？梢?jiàn)中醫(yī)療法療效好，復(fù)發(fā)少，更安全。

2 溫病學(xué)理論對(duì)兒童銀屑病的認(rèn)識(shí)

2.1 感邪及發(fā)病

古代中醫(yī)認(rèn)為小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒“肺常不足”，而“溫邪上受，首先犯肺”，小兒外感而發(fā)銀屑疹，多伴發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀。陳翔等[11]指出感染為兒童銀屑病主要誘因。謝繼紅[12]及陳濤等[13]的研究分別有近90%及80%的患兒因感冒發(fā)熱誘發(fā)，九成伴咽部充血及扁桃體腫大，證明該病與咽部感染關(guān)系密切?；純喊l(fā)病前后的呼吸道感染癥狀，類(lèi)似溫邪“自口鼻而入”。

2.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨治

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證本質(zhì)是以氣血辨識(shí)證候，可拓展應(yīng)用于辨治雜病。銀屑病與血分密切相關(guān)，初由外邪誘發(fā)，故可用衛(wèi)氣營(yíng)血辨治[14]。

尋常型銀屑病初期，皮疹多為淡紅色丘疹或斑塊，常伴發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、脈浮等，屬衛(wèi)分證。馬紹堯?qū)⒃摬≥p證分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證，用桂枝湯合銀花甘草湯或桑菊飲合銀翹散加減治愈多例[15]。

尋常型進(jìn)行期，皮損潮紅、微腫，常伴壯熱、不惡寒、口渴、苔黃等，屬氣分證。膿皰型、關(guān)節(jié)型銀屑病，皮疹多糜爛、流滋，可融合成片，伴胸悶、渴不欲飲、大便干結(jié)或溏薄、苔黃膩等濕熱證；史飛等[16]研究91例患兒脾胃濕熱證分布，結(jié)果依次有大便干結(jié)、尿色黃、渴不欲飲、口苦口干、舌紅苔膩，屬于溫病氣分濕熱證?？捎冒谆⑷蕼?、黃連解毒湯、涼膈散等清氣分熱或清熱利濕[17]。

若皮損色鮮，伴身熱夜甚，時(shí)心煩或譫語(yǔ)，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)，屬營(yíng)分證。當(dāng)清營(yíng)涼血、解毒化斑，盧志堅(jiān)[18]用清營(yíng)湯加減治療患者效果顯著。

紅皮病型皮疹暗紅或紫紅，鱗屑成片脫落，伴身熱、神昏譫狂、衄證、舌深絳等，屬血分證范疇。趙炳南[19]認(rèn)為本病在血分，以清熱解毒，涼血活血為治則，于首診以丹皮、生地、川連、川軍等藥治愈1例10歲患兒。王以信[20]用加味涼血五根湯治25例患兒，95%有效。

2.3 溫病學(xué)斑疹辨治理論

銀屑病主要見(jiàn)紅斑、鱗屑，屬斑疹范疇[21]。葉天士云“斑疹皆是邪氣外露之象”。歷代主張清熱涼血為斑疹主要治則?！稖?zé)峤?jīng)緯》中汪曰楨指出“急急透斑，不過(guò)涼血清熱解毒”，可用涼血活血方、化斑湯、犀角地黃湯等?！稖?zé)嵴摗吩啤胺舶哒畛跻?jiàn)，斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之”。陸子賢于《六因條辨》指出“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”。故張可欣[22]提出用“斑發(fā)于陽(yáng)明”辨治銀屑病?！稖?zé)嵴摗酚衷啤叭舭叱鰺岵唤庹?，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎；輕則梨皮、蔗漿之類(lèi)。或其人腎水素虧，病雖未及下焦，每多先自徨，此必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒”。臨床常于該病后期或靜止期治以養(yǎng)陰生津，方如益胃湯、清燥救肺湯、增液湯。因此，涼血解毒、清胃養(yǎng)陰為銀屑病治法。

2.4 溫病伏邪郁熱理論

溫病伏邪理論亦可用于認(rèn)識(shí)兒童銀屑病[23]。研究表明該病與遺傳、感染等因素相關(guān)。國(guó)外報(bào)道23%～71%的患兒有家族史；漢族患兒有家族史的比例遠(yuǎn)高于成人患者，一級(jí)親屬遺傳率達(dá)72.67%[5]。有人稱遺傳病因?yàn)榉A賦伏邪[24]，受自父母，伏藏體內(nèi)，遇因而發(fā)。邪藏而后發(fā)亦可解釋該病反復(fù)、纏綿難愈的特點(diǎn)。

另外，兒童銀屑病的發(fā)病、病進(jìn)及復(fù)發(fā)有季節(jié)因素，張秀蓮[5]指出該病多發(fā)冬季，余季節(jié)少，氣候?yàn)檎T因之一，類(lèi)于伏邪溫病。

王柳青[24]總結(jié)伏邪治則為“初當(dāng)涼解，用寒遠(yuǎn)熱，顧護(hù)陰液”“內(nèi)外別治，先血后氣”，可借鑒用治銀屑病。馬召堯教授以桑菊飲合銀翹散加減“涼解”兒童銀屑病風(fēng)熱證，復(fù)發(fā)期用清營(yíng)湯、清瘟敗毒飲加減，體現(xiàn)“用寒而遠(yuǎn)熱”“先血后氣”，后期益胃湯合清燥救肺湯加減，“步步顧其陰液”[15]。

3 病案舉隅

林某，女，年齡5.5歲，國(guó)醫(yī)堂門(mén)診病例，2016年5月19日初診?；颊?016年2月突發(fā)銀屑疹，2016年2月22日西醫(yī)診為銀屑病，皮膚CT報(bào)告表皮銀屑病樣增生，毛細(xì)血管周不等量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。已外用二甲硅油乳膏、他卡西醇軟膏、槺酸莫米松乳膏，口服復(fù)方魚(yú)腥草顆粒。臨床表現(xiàn)：身發(fā)紅疹，隆起脫屑，起于肘膝，夜癢（圖1A）；時(shí)泄瀉，少痰，身熱膚干，常鼻衄；舌尖紅苔薄黃潤(rùn)，扁桃體略大，左脈滑。中醫(yī)診斷：白疕，血熱證。治法：開(kāi)肺解毒，清熱涼血。處方：忍冬藤15 g、貫眾9 g、赤芍15 g、丹參15 g、丹皮9 g、生苡仁15 g、生白術(shù)15 g、防風(fēng)6 g、生白芍15 g、生甘草6 g、浙貝10 g、蘆茅根各15 g、銀花15 g、玄參15 g、炒蒼術(shù)10 g、大青葉15 g、地膚子15 g；7劑水煎服，每劑分2 d服。

2016年6月2日二診?；純赫畎W減，頭頂疹起，夜晚背癢，其母述發(fā)病前曾咳嗽，故上方去防風(fēng)、柴胡，加生百部、土貝母、白蒺藜、茜草。其后在原法上調(diào)方數(shù)次。

2016年9月22日末診。時(shí)入秋，疹消盡（圖1B）。病至后期，熱邪耗津而見(jiàn)舌尖紅苔中后黃膩，兼秋氣干燥，治以養(yǎng)陰清胃。處方：忍冬藤9 g、赤芍15 g、丹參15 g、丹皮9 g、生薏米15 g、生甘草6 g、生白術(shù)15 g、炒蒼術(shù)6 g、桑白皮6 g、地骨皮15 g、青蒿6 g、玄參15 g、浙貝10 g、柴胡5 g、北沙參15 g、黃芩9 g、知母9 g、薄荷6 g、升麻6 g、黃連5 g、苦參3 g、木香5 g。

4 討論

患兒首診疹紅、癢，屬熱滯營(yíng)血，迫血外漬肌膚；陽(yáng)熱偏盛故身熱；血絡(luò)傷而鼻衄?；純河谟斡颈窈髲?fù)發(fā)，知病由熱起，熱在營(yíng)血，當(dāng)清熱解毒、涼血祛風(fēng)；用忍冬藤、貫眾、大青葉、金銀花清熱涼血解毒。皮損起于肘、膝等關(guān)節(jié)，忍冬藤配生苡仁通經(jīng)活絡(luò)；金銀花疏散風(fēng)熱，對(duì)扁桃體腫大有效；地膚子、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；赤白芍、丹皮、丹參養(yǎng)血活血涼血；肝藏血，柴胡與赤白芍清肝養(yǎng)血?；純簳r(shí)腹瀉，于清熱寒涼藥中加入蒼白術(shù)、苡仁顧護(hù)脾胃。蘆茅根清熱利尿、又止鼻衄。肺為“嬌臟”，外感襲肺易夾痰，用浙貝清肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。遵吳鞠通《溫病條辨》“發(fā)疹者，銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參主之”，于二診加白蒺藜、茜草，以祛風(fēng)止癢涼血平肝，去防風(fēng)、柴胡等升陽(yáng)藥。小兒“臟氣清靈，易趨康復(fù)”，患兒治療4個(gè)月后銀屑皮疹盡消。

溫為陽(yáng)邪，易傷陰液，且銀屑病為慢性病，反復(fù)發(fā)作，養(yǎng)陰法不限于后期，初診即以玄參清熱涼血、滋陰降火?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥。又能入肺以清肺家爍熱，解毒消火?！焙笥肿眉颖鄙硡?、知母，養(yǎng)陰生津的治則貫穿始終。

兒童銀屑病多由感染起，小兒“臟腑柔弱”，抵抗力差，易感邪而發(fā)，多伴溫?zé)岵”憩F(xiàn)，可用衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨治；該病有見(jiàn)紅斑及鱗屑、遺傳相關(guān)、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈等特點(diǎn)，屬斑疹、伏邪范疇。兒科中以小兒溫病發(fā)病率較高[25]，小兒熱病最多、發(fā)病易傷津液，可用溫病學(xué)理論指導(dǎo)辨治兒童銀屑病。

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（收稿日期：2017-10-24 本文編輯：張瑜杰）