許 軍 李正天 劉春富 關(guān)英輝 趙 磊

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院普外科，哈爾濱 150001)

·病例報(bào)告·

保留脾和幽門的腹腔鏡全胰十二指腸切除術(shù)1例報(bào)告*

許 軍 李正天**劉春富 關(guān)英輝 趙 磊

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院普外科，哈爾濱 150001)

目的探討完全腹腔鏡下保留脾和幽門的全胰十二指腸切除術(shù)的安全性與可行性。方法2013年1月，對(duì)1例胰腺多發(fā)囊腺瘤合并右腎細(xì)胞癌患者行腹腔鏡下保留脾和幽門的全胰十二指腸切除聯(lián)合右腎切除術(shù)。腹腔鏡器械四孔入路，打開胃結(jié)腸韌帶、游離胰腺下緣并顯露腸系膜上靜脈，應(yīng)用超聲刀、組織剪及吸引器銳性和鈍性解剖相結(jié)合分離胰腺鉤突與腸系膜上靜脈，沿脾動(dòng)靜脈向左側(cè)胰尾部游離并結(jié)扎其分支，解剖肝十二指腸韌帶，切斷膽總管，應(yīng)用腔鏡切割吻合器距幽門約5 cm處及胰頭下緣2 cm處切割閉合十二指腸，將整個(gè)胰腺及部分十二指腸切除，消化道膽道重建采用Roux-en-Y吻合。游離右腎，閉合右腎動(dòng)靜脈及輸尿管，切除后右腎與胰腺標(biāo)本從臍下擴(kuò)大切口取出。結(jié)果手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間7.5 h，術(shù)中出血約1100 ml，術(shù)后無膽腸吻合口漏等并發(fā)癥，術(shù)后15天出院，隨訪6個(gè)月，血糖控制在4～14 mmol/L，無腎腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡下保留脾和幽門的全胰十二指腸切除術(shù)可行、安全，手術(shù)方法有待更多經(jīng)驗(yàn)積累及隨機(jī)臨床論證。

腹腔鏡； 胰腺切除術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)； 病例報(bào)告

1994年Gagner[1]進(jìn)行了首例腹腔鏡Whipple手術(shù)并獲得成功，開創(chuàng)了腹腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除(Whipple)手術(shù)中的應(yīng)用。1996年Cuschieri等[2]報(bào)道一例慢性胰腺炎患者行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)。近20年來，腹腔鏡下胰腺手術(shù)逐漸增多，但由于涉及消化道重要血管，重建吻合較多，技術(shù)難度較大，腹腔鏡下胰十二指腸或胰體尾切除術(shù)的報(bào)道仍然較少，而腹腔鏡全胰腺切除術(shù)國內(nèi)外罕見報(bào)道。2013年1月，我們對(duì)1例胰腺多發(fā)囊腺瘤合并右腎細(xì)胞癌患者行腹腔鏡下保留脾和幽門的全胰十二指腸切除聯(lián)合右腎切除術(shù)，獲得成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，43歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周入院。無明顯血尿、尿急、尿痛，無惡心嘔吐及腹痛。糖尿病史16年，3年前因右腎癌行右腎部分切除術(shù)。查體：無貧血外貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部無陽性體征。CT提示右腎癌復(fù)發(fā)，胰腺多發(fā)囊腫。增強(qiáng)CT(圖1)示胰腺彌漫增大，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)散在大小不等類圓形低密度影，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，膽囊增大；右腎病變突出腎臟表面約2.2 cm×2.4 cm，考慮腎癌復(fù)發(fā)；腹腔淋巴結(jié)未見腫大。MRCP(圖2)示胰腺多發(fā)囊性變，胰管擴(kuò)張，膽囊增大。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液及肝功能指標(biāo)正常；腫瘤系列檢查除鐵蛋白降低(4.78 μg/L，正常值13～150 μg/L)外，其余如CEA、AFP、CA199、CA125等抗原標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前診斷右腎癌(復(fù)發(fā))，胰腺多發(fā)囊腫。術(shù)前分析考慮右側(cè)腎細(xì)胞癌復(fù)發(fā)；胰腺彌漫增大囊性變，全胰腺內(nèi)散在大小不等類圓形低密度影，胰腺已失去內(nèi)外分泌功能，且良性囊腺瘤幾率較大；經(jīng)術(shù)前討論后擬行腹腔鏡下保留幽門和脾的全胰腺十二指腸切除術(shù)和右腎切除術(shù)。

1.2 方法

全身麻醉，臍下緣穿刺10 mm trocar作為觀察孔，CO2氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右肋緣下鎖骨中線10 mm trocar，左肋緣鎖骨中線12 mm及腋前線5 mm trocar，分別為主、輔操作孔和把持孔(圖3)。進(jìn)入腹腔后探查，未見腹腔和盆腔轉(zhuǎn)移灶。分離胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺。見胰腺體積明顯增大，其表面大小不等囊泡樣突出于胰腺表面。游離肝十二指腸韌帶，繼續(xù)游離胃結(jié)腸韌帶、游離胰腺下緣并顯露腸系膜上靜脈，應(yīng)用超聲刀、組織剪及吸引器銳性和鈍性解剖相結(jié)合分離胰腺鉤突與腸系膜上靜脈(圖4)，逐漸顯露脾靜脈，沿脾靜脈向左側(cè)胰尾部游離并結(jié)扎其分支，保護(hù)脾靜脈，若分離出現(xiàn)損傷可于破損處遠(yuǎn)端和近端放置鈦夾，阻斷或降低損傷處局部出血，再采用5-0無損傷線縫合修補(bǔ)。此例因粘連致密，分離時(shí)出現(xiàn)脾靜脈約2 mm損傷，采取此法修補(bǔ)后脾血管血運(yùn)通暢，無狹窄，術(shù)后超聲顯示無脾淤血及腫大。仔細(xì)分離閉合脾動(dòng)脈的胰體尾分支，將脾動(dòng)靜脈與脾臟分離，再從左向右側(cè)游離整個(gè)胰腺至胰頭部，因胰腺腫物在胰頭侵及致密，膽總管無法剝離，故將胰頭及胰頭區(qū)的部分十二指腸及膽總管遠(yuǎn)端一并切除；游離十二指腸側(cè)腹膜，于胰頭上緣距離幽門約5 cm處及胰頭下緣2 cm處一并切除該部十二指腸降段并保留幽門下十二指腸。直線切割閉合器[瑞奇外科器械(中國)有限公司ENDO RLC4535R和6035R釘匣]切斷并閉合十二指腸(圖5)，同時(shí)切除膽囊及膽總管遠(yuǎn)端。于空腸距Treitz韌帶40 cm處將空腸截?cái)?，將膽總管遠(yuǎn)端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，將十二指腸遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)斷端行側(cè)側(cè)吻合(圖6)，將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸(距斷端50 cm)行Roux-en-Y吻合(圖7)。游離橫結(jié)腸區(qū)顯露右腎區(qū)，游離右腎以組織閉合夾夾閉腎區(qū)血管及輸尿管，完整切除右腎。胰腺十二指腸及右腎一并裝袋于觀察孔位置擴(kuò)大切口約7 cm左右取出標(biāo)本，徹底止血，查無活動(dòng)性出血，沖洗腹腔，探查脾和幽門血運(yùn)良好，于右腎區(qū)及膽腸吻合處各置一枚引流管，于脾區(qū)置引流管一枚(圖8)，分別于腹部trocar孔引出。大體標(biāo)本見圖9。

2 結(jié)果

手術(shù)進(jìn)行順利，生命體征穩(wěn)定。手術(shù)時(shí)間7.5 h，術(shù)中出血約1100 ml，輸紅細(xì)胞8 U，新鮮冰凍血漿1000 ml。術(shù)后未應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后第3天下床，第5天胃腸道功能恢復(fù)并排氣，第6天開始進(jìn)流質(zhì)飲食。無十二指腸及膽腸吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后15天出院。術(shù)后病理回報(bào)為胰腺微囊性漿液性囊腺瘤；右腎透明細(xì)胞癌；十二指腸斷端未見囊腺性浸潤。出院后隨訪6個(gè)月，情況良好，口服多酶片及長(zhǎng)、短效胰島素皮下注射(25～35 U/d)，隨機(jī)血糖控制在4～14 mmol/L，無黃疸及腹痛等并發(fā)癥。

圖1 增強(qiáng)CT示胰腺多發(fā)囊性變，伴鈣化灶 圖2 MRCP示胰腺多發(fā)囊性變，胰管擴(kuò)張，膽囊增大 圖3 腹部trocar位置 圖4 分離胰腺鉤突及體尾下緣腸系膜上靜脈和脾靜脈(SMV-腸系膜上靜脈；SV-脾靜脈；SA-脾動(dòng)脈) 圖5Endo-GIA切割閉合十二指腸近段 圖6 側(cè)側(cè)吻合十二指腸斷端 圖7 膽腸吻合 圖8 脾窩引流管及脾動(dòng)靜脈圖9 手術(shù)切除胰腺標(biāo)本

3 討論

胰腺漿液性囊腺瘤(pancreatic serous cystadenomas，PSC)是胰腺最常見原發(fā)性囊性腫瘤之一，約占胰腺所有囊性腫瘤20%，占胰腺所有腫瘤1%～2%，幾乎都是良性[3]。近年來，由于影像技術(shù)的不斷改進(jìn)和廣泛應(yīng)用，病例報(bào)道逐漸增加[4]。PSC多見于中老年女性，常無明顯癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，50%～60%可出現(xiàn)腹痛[5]。以往認(rèn)為PSC為良性腫瘤，但1989年George等[6]報(bào)道了第1例胰腺漿液性囊腺癌后，文獻(xiàn)報(bào)道的惡變病例逐漸增多[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道3%的PSC是惡性的或者有惡變傾向[8]。盡管PSC惡變率很低，我們認(rèn)為對(duì)于PSC的患者難以鑒別良惡性、伴有臨床癥狀且無手術(shù)禁忌的患者，應(yīng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)常根據(jù)囊腺瘤部位采取開腹胰體尾加脾切除或胰十二指腸切除，累及全胰腺的行全胰十二指腸和脾切除。脾臟是人體最大的免疫器官，具有造血、儲(chǔ)血、濾血、毀血功能，并可分泌多種免疫因子[9]。因此，術(shù)中盡可能行保脾手術(shù)，避免無辜性脾切除。保留幽門具有改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、保留幽門括約肌的功能、降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[10]。因此，對(duì)于良性和低度惡性的胰腺腫瘤，應(yīng)盡量采取幽門和脾保留的胰十二指腸切除術(shù)。腹腔鏡技術(shù)日益成熟，設(shè)備改進(jìn)和完善，如超聲刀、切割閉合器(Endo-GIA)、雙極電凝等設(shè)備的應(yīng)用，使其涉及的領(lǐng)域和手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。近年有國外學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡加小切口行全胰十二指腸切除的報(bào)道[11.12]。

由于胰腺位置深在，涉及消化道重要血管且血供豐富，周圍解剖復(fù)雜，腔鏡下消化道重建操作困難，腹腔鏡全胰十二指腸手術(shù)操作難度較大。經(jīng)細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃、精細(xì)的術(shù)中操作，可以在完全腹腔鏡下完成保留幽門和脾的全胰切除術(shù)，對(duì)此有以下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①保脾時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取采用保留脾動(dòng)靜脈法(Kimura)，雖然手術(shù)技術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但Kimura法符合解剖生理，降低脾梗死及繼發(fā)感染的發(fā)生率[13]，又使脾臟免疫功能不受影響。對(duì)于因粘連或因分離損傷脾血管而無法保留者，可采用切除脾血管保留胃短血管法(Warshaw)。但應(yīng)注意保留胃網(wǎng)膜左血管且至少保留半數(shù)以上的胃短血管以供給脾臟血運(yùn)[14]。②胰腺鉤突部血管是胰十二指腸切除術(shù)的“危險(xiǎn)區(qū)域”，且鏡下無法觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，勉強(qiáng)分離易造成血管損傷，若腸系膜上靜脈與胰頸粘連致密，操作時(shí)可采用銳性和鈍性分離相結(jié)合，左側(cè)向上適度牽拉胰頸，右側(cè)孔以吸引器鈍頭捻推腸系膜上靜脈兩側(cè)間隙，暴露靜脈前壁中部粘連點(diǎn)，將鏡頭推進(jìn)放大以組織剪仔細(xì)分離，鈍銳器械輪換推進(jìn)逐步分離胰腺下血管。③若分離時(shí)誤傷腸系膜上靜脈或脾靜脈，可嘗試修補(bǔ)。先于破損處遠(yuǎn)端和近端分別放置鈦夾，部分封閉損傷處，再用5-0無損傷線縫合修補(bǔ)，試拔鈦夾無出血后撤除之。④在幽門下2～3 cm處應(yīng)用直線切割閉合器閉合切斷十二指腸，注意保護(hù)幽門及幽門下十二指腸的血供。⑤腹腔鏡下膽腸吻合由于器械角度問題，吻合操作略有困難，可先由肝總管下壁由外向內(nèi)縫合，至上側(cè)壁可由內(nèi)向外縫合。

本例患者胰腺多發(fā)漿液性囊腺瘤合并右腎透明細(xì)胞癌復(fù)發(fā)，在腹腔鏡下順利完成保留幽門和脾的胰十二指腸切除術(shù)和右腎切除術(shù)，術(shù)后隨訪半年，無并發(fā)癥發(fā)生。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，微創(chuàng)觀念不斷深入，腹腔鏡手術(shù)涉及越來越多的傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)。我們對(duì)腹腔鏡下全胰腺切除做了初步探索，認(rèn)為在掌握開腹胰腺手術(shù)技術(shù)和具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，施行保留幽門和脾的胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的，并具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

1 Gagner M，Pomp A．Laparoscopic pyloms-preserving Pancreatoduodenectomy．Surg Endosc，1994，8(5)：408-410．

2 Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg，1996，223(3):280-285.

3 Aydins S，Mehmet A，Nesrin T，et al．Serous microcystic adenoma of the pancreas：case describe and review of literature．Turk J Gastroenterol，2004,15(3)：183-186．

4 Galanis C,Zamani A,Cameron JL,et al.Resected serouscystic neoplasms of the pancreas:a review of 158 patients with Recommendations for treatment.J Gastrointest Surg，2007,11(7):820-826.

5 Winter JH,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Periampullary and pancreatic incidentaloma:a single institution’s experience with an increasingly common diagnosis.Ann Surg，2006,243(5):673-680.

6 George DH,Murphy F,Michalski R,et al.Serous cystadenocarcinoma of the pancreas: a new entity.Am J Surg Pathol,1989,13(3):61-66.

7 Matsumoto T,Hirano S,Yada K,et al.Malignant serous cystic neoplasm of the pancreas.J Clin Gastroenterol,2005,39(3):253-256.

8 Bassi C,Salvia R,Molinari E,et al.Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for images and see at imaging or vice versa.World J Surg,2005,27(9):319-323.

9 代文杰，朱化強(qiáng)，姜洪池．保留脾臟胰體尾切除術(shù)臨床用與評(píng)價(jià)．中國實(shí)用外科雜志，2008,28(9)：776-777．

10 Sugiyama M,Atomi Y.Pylorus-preserving total pancreatectomy for pancreatic cancer.World J Surg，2000,24(1):66-71.

11 Kim DH,Kang CM,Lee WJ.Laparoscopic-assisted spleen-preserving and pylorus-preserving total pancreatectomy for main duct type intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas:a case report.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011,21(4):e179-e182.

12 Kitasato A,Tajima Y,Kuroki T,et al.Hand-assisted laparoscopic total pancreatectomy for a main duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas.Surg Today,2011，41(2):306-310.

13 Fernández-Cruz L,Martínez I,Gilabert R,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy combined with preservation of the spleen for cystic neoplasms of the pancreas.J Gastrointest Surg，2004,8(4):493-501.

14 Zhao YP,Du X,Dai MH,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy with or without splenectomy:spleen-preservation does not increase morbidity.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012,11(5):536-541.

(修回日期：2014-02-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

LaparoscopicTotalPancreatoduodenectomywithPylorusandSpleenPreservation:aCaseReport

XuJun,LiZhengtian,LiuChunfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

LiZhengtian,E-mail：lizhengtianhmu@gmail.com

ObjectiveTo assess the feasibility and safety of laparoscopic total pancreatoduodenectomy with pylorus and spleen preservation.MethodsOne patient undergoing laparoscopic pylorus- and spleen-preserving total pancreatoduodenectomy and nephrectomy in our hospital in January 2013 was studied. Laparoscopic instruments were introduced by four-hole method. Firstly, the gastrocolic ligament was opened. Then the lower edge of the pancreas was mobilized to expose the superior mesenteric vein. The uncinate process and the superior mesenteric vein were separated with sharp and blunt exploration by application of ultrasonic scalpel, surgical scissors and suction. Branches of the splenic artery and vein were ligated at distal pancreas. The hepatoduodenal ligament was isolated, and the common bile duct was cut off. The duodenum was removed and closed at about 5 cm away from the pylorus and 2 cm from the lower edge of the pancreatic head, respectively, by ENDO RLC. The total pancreas and part of the duodenum were removed. Gastrointestinal and biliary reconstruction were performed by using the Roux-en-Y method. The right kidney was freed and the right renal vessels and ureter were closed. After the removal, the kidney and pancreas were extracted through the enlarged trocar site at belly button.ResultsThe operation was completed successfully. The operation time was 7.5 hours and the blood loss was about 1100 ml. No postoperative biliary-enteric anastomosis leakage or other complications occurred. The patient was discharged from hospital 15 days after surgery. During 6 months of follow-up, the blood glucose was controlled at 4-14 mmol/L, and no evidence of tumor relapse was found.ConclusionIt can be inferred from this case that laparoscopic total pancreatoduodenectomy with pylorus and spleen preservation is a feasible and safe procedure.

Laparoscopy; Pancreatectomy; Pancreatoduodenectomy; Case report

衛(wèi)生部資助基金項(xiàng)目(W2012R006)

R657.5;R656.6+4

：D

：1009-6604(2014)07-0669-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.029

2013-09-04)

**通訊作者,E-mail：lizhengtianhmu@gmail.com