劉福升 徐建華 宮理達(dá) 陳 震

(北京老年醫(yī)院胸外科，北京 100095)

·臨床論著·

胸腔鏡輔助治療早期結(jié)核性包裹性胸腔積液112例

劉福升*徐建華 宮理達(dá) 陳 震

(北京老年醫(yī)院胸外科，北京 100095)

目的探討胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的效果。方法2003年10月～2012年9月，對(duì)112例早期結(jié)核性包裹性胸膜炎并胸腔積液患者行胸腔鏡輔助治療，將包裹分隔用胸腔鏡活檢鉗及電凝鉤分離，清除分隔內(nèi)的干酪壞死組織、纖維板及胸腔積液，胸腔內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后用尿激酶溶解纖維素。術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療。結(jié)果111例肺完全復(fù)張，1例右下肺未完全膨脹。2例術(shù)后其他細(xì)菌感染，經(jīng)抗生素治療痊愈。112例隨訪9～12個(gè)月，平均9.4月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)內(nèi)科反復(fù)穿刺及置管引流不暢的早期結(jié)核性包裹性胸腔積液，胸腔鏡輔助手術(shù)治療安全有效，無明顯并發(fā)癥。

胸腔鏡； 結(jié)核性胸膜炎； 胸腔積液； 外科治療

結(jié)核性胸膜炎滲出液在胸膜腔積聚，形成胸腔積液，經(jīng)全身抗結(jié)核、及時(shí)抽液等治療，大多可以吸收并治愈[1]。近年來我國結(jié)核性胸腔積液的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且往往由于病人就診較晚，處理不及時(shí)，胸腔積液包裹或被分割成多個(gè)小房，導(dǎo)致抽液或引流困難，治療時(shí)間延長，甚至肋間隙變窄或胸廓畸形，造成限制性通氣功能障礙。對(duì)于此類病人，過去常采用胸腔內(nèi)多次注入尿激酶的方法，但臨床效果仍不滿意[2]，部分患者雖經(jīng)反復(fù)抽液、置管引流及有效抗結(jié)核治療仍不能控制致混合感染，形成纖維包裹，影響肺復(fù)張。2003年10月～2012年9月，我院對(duì)112例早期(發(fā)病時(shí)間<1個(gè)月[3])結(jié)核性胸膜炎并包裹性胸腔積液患者，行胸腔鏡手術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男65例，女47例。年齡16～58歲，平均31歲。干咳65例(58.0%)，胸痛57例(50.9%)，胸悶、氣短50例(44.6%)，咳痰42例(37.5%)，發(fā)熱35例(31.3%)，盜汗乏力26例(23.2%)。發(fā)病時(shí)間20～30 d，平均24 d。左側(cè)62例，右側(cè)50例。術(shù)前胸片積液呈外高內(nèi)低的致密陰影，胸部CT可見低密度陰影，位于胸腔中下部，從前胸腔到脊柱旁，以肋膈角處為主，右中下及左下肺葉外壓性不張。16例合并肺結(jié)核。手術(shù)指征：經(jīng)內(nèi)科反復(fù)穿刺或置胸腔閉式引流管引流不暢、胸部CT或B超證實(shí)胸腔積液分隔包裹、胸膜增厚者。術(shù)前均規(guī)范抗結(jié)核治療3周，結(jié)核中毒癥狀消失。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽、胸痛、發(fā)熱發(fā)病，伴有低熱、盜汗、乏力等典型結(jié)核中毒癥狀；胸腔B超檢查證實(shí)胸腔積液，或胸部X線、CT掃描發(fā)現(xiàn)胸腔積液，合并或不合并肺結(jié)核；胸水化驗(yàn)為滲出液，胸水細(xì)胞學(xué)檢查符合結(jié)核性改變；抗結(jié)核治療有效；經(jīng)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性、查血結(jié)核抗體陽性、痰結(jié)核菌檢查及病理證實(shí)該診斷。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 ①術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療[2HRZE/4HR，即異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)2個(gè)月，繼續(xù)H、R 4個(gè)月]。其中16例術(shù)前合并肺結(jié)核，抗結(jié)核治療延長至9個(gè)月。②電視胸腔鏡手術(shù)治療，盡量打通分隔，去除壞死組織、粘連帶及肥厚胸膜。③胸腔內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后第3天開始每次尿激酶25萬U+生理鹽水50 ml注入胸腔內(nèi)，每周1～2次，直至分隔包裹消失，肺完全復(fù)張。④術(shù)后第2天開始，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，深呼吸，每天吹氣球3～4次，每次至少5個(gè)氣球，以利肺膨脹。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻65例，2%利多卡因局麻加強(qiáng)化47例。側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前超聲定位，決定胸腔鏡進(jìn)入胸腔的位置。盡量選擇腋前線至腋后線之間，第7或第8肋間做長約1.5 cm切口，置入胸腔鏡探查胸腔。根據(jù)病變位置確定1～2個(gè)操作孔，插入電凝鉤、活檢鉗及吸引器等，可根據(jù)手術(shù)需要三孔置入器械互換。對(duì)于胸膜纖維板較薄的分隔包裹，可單切口，應(yīng)用活檢胸腔鏡，在活檢孔內(nèi)操作。術(shù)中見胸膜充血、水腫，附著大量纖維素膜，呈小房樣分隔包裹，部分呈膿性改變，見大量干酪壞死組織、粘連帶形成及胸膜肥厚。仔細(xì)剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝除臟壁層纖維板。72例在胸腔鏡引導(dǎo)下，于胸腔的原包裹范圍內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，從胸壁引出，肝素帽封堵。在胸腔鏡孔處放置胸腔閉式引流管1根，接負(fù)壓引流瓶。當(dāng)胸腔引流液<50 ml/d時(shí)復(fù)查胸片，肺膨脹較好，胸腔內(nèi)無明顯積液時(shí)拔出閉式引流管。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：由于結(jié)核性胸膜炎療程較長，為觀察包裹性積液變化，選取胸腔鏡術(shù)后1個(gè)月作為療效判定時(shí)間[4]。治愈：癥狀消失，X線胸片及胸部B超顯示包裹積液消失。

2 結(jié)果

術(shù)中吸出的胸水量400～1200 ml，平均800 ml。術(shù)中胸水結(jié)核菌培養(yǎng)36例(32.1%)陽性，余陰性；普通細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。閉式引流時(shí)間5～23 d，平均10 d。2例因閉式引流時(shí)間較長(分別為21、23 d)，術(shù)后胸膜腔發(fā)生其他細(xì)菌感染(胸水培養(yǎng)分別為陰溝桿菌，厭氧菌衣氏放線菌)，經(jīng)抗生素治療痊愈。中心靜脈導(dǎo)管放置至胸腔引流液<50 ml/d時(shí)，復(fù)查胸片及B超，示肺膨脹較好，胸腔內(nèi)無明顯積液及分隔時(shí)，拔出中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后均有病理檢查，呈干酪壞死組織，肉芽腫樣改變及纖維素樣改變。術(shù)后1個(gè)月胸片檢查提示111例肺完全復(fù)張，1例右下肺未完全膨脹。治愈率99.1%(111/112)。術(shù)后均完成抗結(jié)核藥物治療，隨訪9～12個(gè)月，平均9.4月，復(fù)查胸片及B超檢查提示結(jié)核性胸膜炎和積液無復(fù)發(fā)。典型病例胸片見圖1。

圖1 患者男，23歲，左側(cè)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液。入院前胸片(A)提示左側(cè)胸腔高密度陰影，肋間隙增寬，心臟縱隔向右側(cè)移位。給予反復(fù)穿刺抽液抗結(jié)核治療3周后，術(shù)前胸片(B)提示左中下胸腔密度增高陰影，部分呈包裹陰影，內(nèi)見液平面，左肋膈角變鈍粘連改變。術(shù)后1個(gè)月胸片(C)提示左肺膨脹較好，大片高密度陰影已消失。術(shù)后病理提示干酪壞死組織，抗酸桿菌陽性

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后，胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變，主要系結(jié)核菌直接侵犯胸膜所致。隨著胸腔鏡的應(yīng)用，胸腔鏡檢查可以觀察整個(gè)胸膜腔，并可在直視下多點(diǎn)活檢，因此確診率高，其診斷陽性率達(dá)96%以上[5]。

結(jié)核性胸膜炎早期先有胸膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢(shì)，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性[6]。內(nèi)科治療方法主要是在全身抗結(jié)核和胸腔內(nèi)注入尿激酶后抽胸腔積液，這對(duì)于胸膜粘連輕者效果尚可，大多可使胸水消失并治愈，但對(duì)胸膜粘連、纖維化和胸膜增厚、形成分隔包裹，且包裹性積液內(nèi)有大量纖維素樣粘連，胸水不易抽出者，效果較差。因?yàn)樾啬し屎窦鞍孕厍环e液的形成，主要是滲出的大量纖維蛋白原形成纖維蛋白，覆蓋于胸膜表面，隨后纖維素機(jī)化發(fā)生纖維性粘連形成分隔包裹。且結(jié)核性胸腔積液或胸膜結(jié)核，因胸膜增厚、粘連、包裹、胸膜干酪性病灶或粟粒樣結(jié)節(jié)形成，影響胸腔積液的吸收，同時(shí)造成病變部位藥物濃度降低，致胸腔積液不易消失，治療困難，病程延長。本組發(fā)病時(shí)間20～30 d，治療效果較好。因此，對(duì)內(nèi)科反復(fù)穿刺及置管引流不暢的早期結(jié)核性包裹性胸腔積液，應(yīng)及時(shí)胸腔鏡手術(shù)治療。

胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，能在良好視野下利用活檢鉗、電凝鉤解除胸膜粘連、胸膜肥厚、干酪壞死組織、纖維包裹、纖維分隔等，完全吸出胸腔積液。另外，臟壁層胸膜表面的纖維條索分離后，有利于胸膜表面毛細(xì)血管、淋巴管通暢，從而胸膜再吸收能力加強(qiáng)，胸腔積液生成減少，而且胸膜粘連解除促進(jìn)了肺的盡早復(fù)張，減輕肺功能的損害[2]。術(shù)中于胸腔原包裹范圍內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，方便術(shù)后用尿激酶溶解纖維素，溶解再次形成的分隔包裹。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，深呼吸，吹氣球，并繼續(xù)常規(guī)抗結(jié)核6～9個(gè)月。我們觀察到發(fā)病4周左右，并且術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核治療3周，結(jié)核中毒癥狀消失，說明此時(shí)結(jié)核病變處于較穩(wěn)定期，不致于因手術(shù)創(chuàng)傷致患者免疫力下降而引起結(jié)核播散，故此時(shí)選擇手術(shù)，臨床效果較好。

對(duì)早期結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，胸腔鏡手術(shù)治療是一種安全、有效的方法，且損傷小，值得臨床上推廣應(yīng)用。我們的經(jīng)驗(yàn)是：病程越短，臟、壁層胸膜粘連相對(duì)較輕，包裹腔越小，包裹腔內(nèi)粘連帶、纖維膜越松軟，就越容易剝脫及清理。故此種情況可應(yīng)用活檢胸腔鏡，在活檢孔內(nèi)操作，這樣單切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。對(duì)于病程較長，胸部CT見包裹膿腔胸膜纖維板明顯增厚，且部分胸膜纖維板已鈣化骨化者，不適合胸腔鏡手術(shù)，可以抗結(jié)核治療半年后開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

1 顧愷時(shí)．胸心外科手術(shù)學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.592-593．

2 彭清臻，鐘敏華，謝志斌,等.局麻下胸腔鏡介入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察.臨床肺科雜志，2010,15(1)：11-13.

3 唐 健，李 捷，俞建琦,等.胸腔鏡輔助下早期結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療.臨床肺科雜志，2011,16(8)：1210-1211.

4 陸麗娟.32例結(jié)核性胸腔包裹積液應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡治療及安全評(píng)估.中國醫(yī)藥指南，2010,8(2)：174-176.

5 吳宏成，湯耀東．胸腔鏡在胸膜疾病的診斷價(jià)值．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(5)：471-472．

6 王立巖，柴秀蓮，祁 昕，等．全胸腔鏡治療結(jié)核性胸腔積液100例．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(7):2131-2132.

(修回日期：2014-04-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Video-assistedThoracoscopicTreatmentforEarlyTuberculousEncapsulatedPleuralEffusions:112CasesReport

LiuFusheng,XuJianhua,GongLida,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuFusheng,E-mail:liufusheng6178@sohu.com

ObjectiveTo explore the effects of video-assisted thoracoscopic treatment for tuberculous encapsulated pleural effusion.MethodsUnder the assistance of thoracoscopy, 112 patients with early tuberculous encapsulated pleurisy and pleural effusion from October 2003 to September 2012 were treated. The lesion was dissected and separated using thoracoscopic biopsy forceps and coagulation hook. The cheese-like necrotic tissues, fiberboard, and fluid in the lesion were removed, and then a central venous catheter was placed in the chest for subsequent cellulose dissolution with urokinase. Postoperatively, antituberculosis drugs were given.ResultsComplete lung recruitment was obtained in 111 cases, except for 1 case in the right lower lung. Postoperative bacterial infections occurred in 2 cases, which were fully cured by antibiotics. All the 112 cases were followed up for 9-12 months (mean, 9.4 months), with no recurrence.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic treatment for tuberculous encapsulated pleural effusion undergoing repeated puncture and ineffective catheter drainage is safe and effective, without significant complications.

VATS; Tuberculous pleurisy; Pleural effusion; Surgical treatment

R655.2

：A

：1009-6604(2014)07-0618-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.013

2013-12-11)

*通訊作者，E-mail：liufusheng6178@sohu.com