李應(yīng)忠 王 健 佟發(fā)春 翟成喜

(云南省玉溪市人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，玉溪 653100)

·臨床論著·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

李應(yīng)忠*王 健 佟發(fā)春 翟成喜

(云南省玉溪市人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，玉溪 653100)

目的比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)與輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效和安全性。方法回顧性分析2007年6月～2013年6月226例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床資料，其中116例采用MPCNL治療，110例采用URL治療，比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果MPCNL組術(shù)后3 d結(jié)石清除率96.6%(112/116)，1個月后的結(jié)石清除率為99.1%(115/116)。URL組術(shù)后3 d結(jié)石清除率為47.3%(52/110)，49例殘留結(jié)石>0.4 cm，接受ESWL治療，1個月后結(jié)石清除率為83.6%(92/110)。結(jié)石清除率MPCNL組高于URL組(χ2=68.873、17.619，P均=0.000)。2組手術(shù)時間以及出血>400 ml、發(fā)熱和腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有很高的結(jié)石清除率；URL治療效果稍差，而且需要結(jié)合ESWL治療才能提高療效。MPCNL可作為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法。

輸尿管上段結(jié)石； 輸尿管鏡； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，單純采用體外沖擊波碎石(ESWL)的療效并不理想。2007年6月～2013年6月，我們對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石226例分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)或輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)治療，對其臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石≥1.5 cm，泌尿系B超、IVP、CT檢查提示結(jié)石位于L4至腎盂連接部之間的輸尿管結(jié)石，中～重度腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙，術(shù)前使用抗凝藥物，尿路感染未控制，合并糖尿病或嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者。

本組226例，年齡17～74歲，腰部疼痛或不適106例，腰部疼痛伴尿路刺激癥狀52例，腰部疼痛伴肉眼血尿43例，單獨(dú)肉眼血尿6例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石19例。2010年12月前110例采用URL治療，2011年后116例采用MPCNL，均由同一組醫(yī)生完成。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

使用Storz F8/9.8輸尿管鏡，科醫(yī)人Versa Pulse PowerSuite Holmium Laser接觸式鈥激光碎石機(jī)。

MPCNL組：全身麻醉，先膀胱截石位，于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管并留置。改俯臥位。B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線第11肋間或12肋下穿刺腎中盞或上盞，使用18號腎穿刺針，刺入擬定的腎臟集合系統(tǒng)后，取出針芯，有尿液流出，確定穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入集合系統(tǒng)，盡可能插入輸尿管內(nèi)，在腎內(nèi)盤旋不少于15 cm，以防滑脫。退出針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用Cook公司生產(chǎn)筋膜擴(kuò)張器F8～F18遞增擴(kuò)張，留置Peel-away鞘作為操作通道。在筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張過程中，向患側(cè)留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)不斷注入生理鹽水，保持腎臟集合系統(tǒng)的足夠壓力和容量。通過操作鞘插入輸尿管鏡至腎臟集合系統(tǒng)或輸尿管腔內(nèi)，找到結(jié)石后，使用鈥激光將結(jié)石充分擊碎，高壓灌注沖洗出體外，合并息肉者，同時采用鈥激光切除或燒灼處理。輸尿管腔內(nèi)順行放置F5～F7雙J管，留置腎造瘺管，術(shù)后3～7 d拔除，雙J管術(shù)后1個月復(fù)診時拔除。

URSL組：硬膜外麻醉42例，全身麻醉68例。截石位，順尿道將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，找到結(jié)石后用鈥激光碎石。有息肉包裹結(jié)石者，采用鈥激光切除或燒灼先處理息肉。較大石塊返流回腎臟者，術(shù)后2天～4周復(fù)查KUB或B超，仍有0.4 cm以上結(jié)石者行ESWL治療?；紓?cè)輸尿管均放置雙J管，術(shù)后1個月復(fù)診時拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3天和1個月復(fù)查KUB或B超，結(jié)石擊碎成≤0.3 cm認(rèn)為臨床治療成功。比較2組結(jié)石清除率、手術(shù)時間以及出血>400 ml、輸尿管穿孔、發(fā)熱、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

MPCNL組1例輸尿管穿孔，改開放手術(shù)。URL組輸尿管穿孔4例和纖維組織包裹結(jié)石輸尿管狹窄進(jìn)鏡失敗5例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。URL組49例殘留結(jié)石>0.4 cm，接受ESWL治療，結(jié)石清除成功40例，9例失敗，改行MPCNL治療成功。2組均無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。2組術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛14例，均給予加強(qiáng)抗感染、對癥治療，2～4 d緩解。2組均未輸血。2組比較，MPCNL組術(shù)后3天和術(shù)后1個月結(jié)石清除率高，中轉(zhuǎn)開放率低，但術(shù)后住院時間長(P<0.05)，2組手術(shù)時間以及出血>400 ml、發(fā)熱和腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石由于結(jié)石長期滯留，常合并息肉形成，結(jié)石被息肉、纖維組織包裹，輸尿管狹窄的發(fā)生率較高，可達(dá)85%左右[1]。因此，我們首先處理息肉，用鈥激光切割、止血技術(shù)，內(nèi)切開狹窄的輸尿管，然后用鈥激光進(jìn)行碎石。226例均不同程度合并炎性息肉，23例伴有不同程度輸尿管狹窄，均同時處理。因此，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石是治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效方法。MPCNL組我們采用F16～F18的小通道，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，由于鏡體小，從腎中盞或上盞穿刺進(jìn)入，術(shù)中外鞘直抵結(jié)石部位，在腎集合系統(tǒng)內(nèi)擺動角度大的優(yōu)勢，有利于處理結(jié)石，降低了腎盞頸撕裂的發(fā)生率[2]。由于采用微通道，灌注泵壓力低(200 mm Hg)，可減少術(shù)后發(fā)熱、容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂以及腎周液體外滲等發(fā)生機(jī)率[3]。但是建立腎通道和外鞘時在皮質(zhì)擺動進(jìn)入輸尿管上段的過程，可引起腎皮質(zhì)嚴(yán)重撕裂致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要行開放手術(shù)止血和取石。本組均未出現(xiàn)大出血。我們認(rèn)為進(jìn)行腎穿刺時盡可能定位準(zhǔn)確從腎中盞或上盞進(jìn)入，依次擴(kuò)張腎皮質(zhì)，以寧淺勿深的原則，鏡體擺動角度不能太大，可顯著降低腎皮質(zhì)撕裂、術(shù)中大出血的危險性，超聲定位的超聲探頭分辨率要足夠，定位要精確，盡可能定位到腎穹隆部入針，可減少大出血，而且可提高結(jié)石清除率。

MPCNL組一次結(jié)石清除率明顯高于URL組，分析URL碎石失敗的主要原因為由于輸尿管上段結(jié)石接近腎盂，結(jié)石下方常伴有炎性息肉，使視野受限，而結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過程中稍予沖水，結(jié)石整體或碎石塊易漂移至腎盂乃至各個腎盞，以及輸尿管開口異常、狹窄、輸尿管扭曲畸形不能入鏡，而且輸尿管穿孔發(fā)生率達(dá)3.6%(4/110)，與Hong等[4]報道相當(dāng)。如果存在結(jié)石堅硬、滯留時間長、結(jié)石被息肉包裹等復(fù)雜因素，治療效果會更差。而MPCNL通過經(jīng)皮腎入路，加之采用輸尿管鏡，可經(jīng)腎盂順利到達(dá)輸尿管上段。其優(yōu)點(diǎn)明顯，從上方碎石，結(jié)石不會移位，由于從腎盂向輸尿管沖水，結(jié)石被限制在很小的空間內(nèi)，高壓注水擊碎的結(jié)石可即刻排入膀胱，或從經(jīng)皮腎通道沖出，結(jié)石一次清除率顯著高于URL組。因此，只要熟練掌握MPCNL技術(shù)，MPCNL可以作為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選。阮建中等[5]報道MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的一次性結(jié)石清除率為95.9%(94/98)，本研究MPCNL組一次性結(jié)石清除率達(dá)96.6%(112/116)，遠(yuǎn)高于URL組(47.3%)。

URL手術(shù)利用人體自然腔道，與MPCNL相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，2組手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。URL的中轉(zhuǎn)手術(shù)率、殘石率較高，主要考慮為結(jié)石局部原因和個人操作經(jīng)驗方面因素[6,7]，本組主要是輸尿管開口狹窄、輸尿管扭曲畸形進(jìn)鏡失?。黄浯问墙Y(jié)石長期滯留局部黏膜肉芽組織包裹結(jié)石，結(jié)石大，反復(fù)碎石導(dǎo)致輸尿管穿孔。本組110例URL中4例(3.6%)輸尿管穿孔，我們認(rèn)為鈥激光碎石引起輸尿管穿孔可能的原因是：結(jié)石合并息肉，息肉包裹結(jié)石使輸尿管腔炎性狹窄，視野縮小，術(shù)中鈥激光高能量燒灼息肉致出血進(jìn)一步影響手術(shù)視野，尤其在處理息肉根部時導(dǎo)致輸尿管穿孔。而MPCNL組手術(shù)空間大、視野清晰，一般很少發(fā)生腎盂或輸尿管穿孔，本組僅發(fā)生1例輸尿管穿孔，系激光切割息肉時發(fā)生。

雖然URL組在術(shù)后住院時間上有優(yōu)勢，較MPCNL組時間短，但住院時間短也不能體現(xiàn)治療效果，雖然MPCNL比URL創(chuàng)傷大，有術(shù)后遲發(fā)性大出血的風(fēng)險，因其操作不復(fù)雜、療效滿意，尤其對結(jié)石與腎盂距離近，URL治療失敗和同時合并有腎結(jié)石等情況的患者，用MPCNL治療效果滿意。MPCNL手術(shù)難度稍大，但只要術(shù)者有較好的經(jīng)皮腎鏡操作技巧，操作正確，并發(fā)癥并不會增加，療效確切，安全[8]。

綜上所述，MPCNL和URL在治療輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)勢，URL損傷小，恢復(fù)快，但結(jié)石清除率低，常需要結(jié)合其他碎石方法。MPCNL可以獲得滿意的結(jié)石清除率，與URL比較，手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。因此，MPCNL可作為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選。

1 Save J，Johnson DE，Price RE．Ureteral lithotripsy with the Holmium YAG Laser．Clinic Laser Med Surg，1995，6(2)；279-281．

2 徐桂彬,李 遜,何永忠,等．微創(chuàng)腎鏡與輸尿管鏡在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石中的對比研究．臨床泌尿外科雜志,2011,26(3):172-173,176.

3 萬久愷，郝 斌，李寶興．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中灌注相關(guān)問題．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：333-336．

4 Hong YK,Park DS．Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi:12-years experience．J Korean Med Sci,2009,24(4):690-694．

5 阮建中,萬勝紅,晏增亞,等．輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療(附600例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10)：930-931,937．

6 Basiri A,Simforoosh N,Ziaee A,et al．Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones: a randomized clinical trial．J Endourol,2008,22(12):2677-2680．

7 Librenjak D,Situm M,Gugic D,et al．Ureterorenoscopic treatment of ureteral stones-influence of operator’s experience and skill on the procedure outcome．Croat Med J，2011,52(1):55-60．

8 張 韜,丁彥才,姜 旭,等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石(附1870例報道)．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6)：513-515．

(修回日期：2014-03-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ComparisonofMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomyandTransurethralUreteroscopicLithotripsyforObstructiveUpperUreteralCalculus

LiYingzhong,WangJian,TongFachun,etal.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofYuxiCity,Yuxi653100,China

LiYingzhong,E-mail:lyz001028@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) with ureteroscopic lithotripsy (URL) in the management of obstructive upper ureteral calculus.MethodsClinical data of 226 patients with ureteral calculus admitted into our hospital from June 2007 to June 2013 were retrospectively analyzed. Of them, 116 cases

MPCNL and 110 cases URL. The stone-free rate, operation time, postoperative complications were compared between the two groups, respectively.ResultsIn the MPCNL group, the stone-free rate was 96.6% (112/116) in 3 days postoperation and 99.1% (115/116) in a month postoperation. In the URL group, the stone-free rate was 47.3% (52/110) in 3 days postoperation, with 49 patients having residual stones larger than 0.4 cm in diameter and thus receiving an EWSL. The stone-free rate was 83.6% (92/110) in a month postoperation in the URL group. The MPCNL group got a higher stone-free rate at both 3 days and 1 month postoperation compared with the URL group, with significant difference (χ2=68.873 and 17.619,P=0.000). No significant difference was detected in the operation time, rate of blood loss more than 400 ml, fever, renal colic between the two groups (P>0.05).ConclusionsHigher stone-free rate can be obtained with MPCNL than with URL for obstructive upper ureteral calculus. Performance of URL combined with auxiliary ESWL has satisfactory effects. The MPCNL should be the first choice for obstructive upper ureteral calculus.

Ureteral calculus; Ureterscope; Percutaneous nephrolithotomy

R693+.4

：A

：1009-6604(2014)07-0631-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.017

2013-10-12)

*通訊作者，E-mail:lyz001028@163.com