張守凱 何 健 衛(wèi)旭東 陳 彤 楊蒙生 李 麗

(甘肅省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，蘭州 730000)

·臨床論著·

低溫等離子技術(shù)聯(lián)合T型管植入術(shù)治療成人喉及上端氣管狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究

張守凱 何 健*衛(wèi)旭東 陳 彤 楊蒙生 李 麗

(甘肅省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，蘭州 730000)

目的比較低溫等離子與電刀切除聯(lián)合T型管植入術(shù)治療成人喉及上端氣管狹窄的效果。方法采用密閉信封法將2008年1月～2011年11月24例成人喉及上端氣管狹窄隨機(jī)分為等離子組和電刀組。等離子組喉及上端氣管內(nèi)瘢痕采用美國(guó) ArthroCare公司低溫等離子Reflex72刀頭切割消融喉及上端氣管內(nèi)瘢痕，電刀組采用電刀切除喉及上端氣管內(nèi)瘢痕，2組均聯(lián)合T型硅膠管植入術(shù)。結(jié)果等離子組術(shù)后次日試堵管有效10例，顯著高于電刀組4例(Z=-2.432，P=0.039)；術(shù)后1周試堵管有效12例，顯著高于電刀組5例(Z=-3.077，P=0.002)。等離子組治愈11例，電刀組7例，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.155)。等離子組術(shù)后T型管拔除后狹窄部分瘢痕增生2例，顯著少于電刀組8例(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.036)；等離子組T型管拔除后呼吸困難0例，電刀組1例，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)；等離子組術(shù)后切口出血2例，電刀組6例, 2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.193)；等離子組皮下氣腫0例，電刀組3例，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.217)。術(shù)后24個(gè)月等離子組狹窄部位肉芽組織增生2例，電刀組5例，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.371)。結(jié)論低溫等離子的近期療效優(yōu)于電刀切除，不良反應(yīng)少于電刀切除。

喉狹窄； 低溫等離子技術(shù)； T型硅膠管

喉狹窄是各種原因引起喉部瘢痕組織形成，導(dǎo)致喉腔變窄[1, 2]。喉重建術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外常用且有效的治療方法，基本原則為黏膜下切除瘢痕，移植物重建缺損[3, 4]。由于電刀是利用熱能對(duì)組織進(jìn)行切割凝固，可減少反復(fù)止血對(duì)組織的創(chuàng)傷，但容易損傷狹窄周圍黏膜和肌組織[5]。低溫等離子技術(shù)通過(guò)粒子使組織液化，可減輕組織損傷，不易出血，術(shù)后疼痛輕[6～8]。最近的研究[1, 6]顯示低溫等離子技術(shù)臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)及激光治療，由于不是隨機(jī)對(duì)照研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚[9]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估低溫等離子技術(shù)與傳統(tǒng)電刀進(jìn)行喉及上端氣管內(nèi)瘢痕切除的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有患者簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：成年患者(18～65歲)，喉狹窄分級(jí)(根據(jù)喉鏡檢查)為1～4度[4]：1度，喉氣管阻塞<70%；2度，管腔阻塞介于70%～90%；3度，管腔阻塞>90%，但仍可見(jiàn)腔隙，或聲門下完全閉塞；4度，完全閉塞無(wú)管腔，聲帶不能辨認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童(<18歲)、老年患者(>65歲)，合并嚴(yán)重的肝腎功能病變(如肝、腎衰竭)和腫瘤患者。對(duì)2009年1月～2011年11月入住我院的24例成人喉及上端氣管狹窄(18～65歲)，采用密閉信封法隨機(jī)分為等離子組和電刀組。

本研究24例，男13例，女11例。年齡 20～61歲，平均35.1歲。病程1天～半年。病因：車禍、撞擊傷、喉切割傷引起22例，醫(yī)源性氣管插管引起2例。喉狹窄部位(根據(jù)喉鏡檢查)：聲門區(qū)5例，聲門區(qū)合并聲門下區(qū)4例，聲門下區(qū)15例；19例部分狹窄，5例完全堵塞，其中3例上端氣管1～2氣管環(huán)完全堵塞，2例喉及上端氣管上下2處完全堵塞。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*喉狹窄部位:1為聲門區(qū)；2為聲門區(qū)合并聲門下區(qū)；3為聲門下區(qū)

**Fisher’s檢驗(yàn)

1.2 方法

等離子組：仰臥位(圖1)。未行氣管切開術(shù)者需根據(jù)喉鏡及喉氣管CT在氣管狹窄的部位以下行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管造口插管誘導(dǎo)全身麻醉，支撐喉鏡暴露喉腔(圖2，3)。應(yīng)用低溫等離子Reflex72刀頭[美國(guó) ArthroCare公司低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，型號(hào)：H2076，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3250595]切割消融喉及上端氣管的瘢痕(圖4)。在消融瘢痕組織時(shí)，可選擇不同功率，一般在8～9檔切割，4～5檔止血。首先,消融張開較大處瘢痕組織，再沿切口向兩側(cè)消融瘢痕，注意保護(hù)喉及氣管內(nèi)正常黏膜，防止產(chǎn)生新的瘢痕組織。

電刀組：手術(shù)方式與等離子組相同，術(shù)中采用傳統(tǒng)的高頻電刀[美國(guó)Conmed公司高頻電刀，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3252739號(hào))進(jìn)行瘢痕組織的切除。

2組患者均行T型硅膠管植入術(shù)：經(jīng)氣管造口向上裂開一個(gè)氣管環(huán)，選擇外徑大小與氣管內(nèi)徑適合的T型管，測(cè)量經(jīng)氣管造口處放入氣管內(nèi)T型管的長(zhǎng)度，將T型管上段放入造口上氣管內(nèi)，內(nèi)鏡觀察T型管上端的位置一般應(yīng)超過(guò)狹窄2～3 mm，若T型管的位置過(guò)高需拔出剪短后再放入。聲門及聲門上區(qū)的狹窄，T型管上端不宜超過(guò)室?guī)剑粴夤軆?nèi)狹窄，T型管上端的位置可在聲門下，但距聲帶至少應(yīng)>5 mm?；謴?fù)患者自主呼吸，拔除麻醉插管后置入T型管下段。術(shù)后3個(gè)月拔除T型管更換相應(yīng)型號(hào)的金屬套管，觀察1～3個(gè)月，原狹窄部位無(wú)明顯變化后再拔除金屬套管。

圖1 手術(shù)體位 圖2 術(shù)前聲門狹窄 圖3 術(shù)前氣管內(nèi)完全堵塞 圖4 聲門狹窄等離子消融后的組織

1.3 觀察指標(biāo)

①試堵管有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1, 6, 10]：呼吸困難緩解為有效，即患者次日試堵管，進(jìn)食及飲水正常，無(wú)嗆咳及呼吸困難；出現(xiàn)嗆咳及呼吸困難，為無(wú)效；6個(gè)月拔管成功為治愈。②不良反應(yīng)：術(shù)后12～24個(gè)月支氣管鏡下喉及氣管內(nèi)原狹窄部位上皮愈合和肉芽組織生長(zhǎng)情況，T型管拔除后氣管內(nèi)狹窄部分瘢痕增生和呼吸困難的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

等離子組術(shù)后次日試堵管：10例堵管后進(jìn)食及飲水正常，無(wú)嗆咳及呼吸困難；2例飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，其中1例在1周內(nèi)嗆咳逐漸消失，另1例因T型管位置過(guò)高，頂住會(huì)厭根部，使其不能遮蓋聲門，再次手術(shù)，剪短T型管后患者嗆咳癥狀消失。2例氣管造瘺口處少許出血，術(shù)后無(wú)皮下氣腫發(fā)生。11例6個(gè)月成功拔管，1例7個(gè)月成功拔管。2例拔除T型管后氣管內(nèi)狹窄部分再次出現(xiàn)輕度瘢痕增生。12例隨訪2年，支氣管鏡下檢查示2例喉及氣管內(nèi)原狹窄部位上皮少許肉芽組織增生，但未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，未特殊處理。

電刀組術(shù)后次日試堵管：4例堵管后進(jìn)食及飲水正常；8例飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，其中1例在1周內(nèi)嗆咳消失，其余在2～4周內(nèi)嗆咳癥狀消失。6例切口較多滲血，3例術(shù)后皮下氣腫，1例拔管后氣管內(nèi)分泌物較多導(dǎo)致輕度呼吸困難，給予化痰及吸氧等處理后呼吸困難癥狀消失。7例6個(gè)月成功拔管，其余5例6～12個(gè)月成功拔管。8例拔除T型管后氣管內(nèi)狹窄部分再次出現(xiàn)輕度瘢痕增生。12例隨訪2年，支氣管鏡下檢查示5例喉及氣管內(nèi)原狹窄部位上皮少許肉芽組織增生，但未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，未行特殊處理。

2組術(shù)后次日、1周試堵管有效和瘢痕增生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后切口出血、皮下氣腫、呼吸困難、治愈、24個(gè)月后肉芽組織增生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s檢驗(yàn)

3 討論

喉氣管狹窄是由喉氣管損傷引起，根據(jù)發(fā)生的部位可分為聲門上狹窄、聲門區(qū)狹窄及聲門下狹窄。聲門下型狹窄是由于環(huán)狀軟骨及氣管環(huán)的斷裂所致，無(wú)效的治療方法、劇烈的創(chuàng)傷和過(guò)長(zhǎng)的氣管插管都可以引起[6]。喉氣管狹窄的治療目的是重新建立一個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的環(huán)形呼吸通道[4, 7, 8]。喉及上端氣管狹窄后的治療應(yīng)盡量避免喉黏膜內(nèi)新出現(xiàn)的損傷而發(fā)生新的瘢痕組織。喉裂開術(shù)對(duì)喉部的軟骨和黏膜不可避免的造成新的損傷，應(yīng)用低溫等離子可有效的切除喉部瘢痕組織，避免了喉氣管裂開術(shù)。

低溫等離子刀的基本原理是依靠一定頻率(100 kHz)的射頻電磁波激發(fā)出等離子體，再用等離子體與組織接觸，從而完成切割、消融和止血的功能。由于等離子的動(dòng)能低，所以工作界面的溫度大大降低(一般在4～70 ℃)[9]。由于溫度低，切割深度易控制，對(duì)周圍正常組織的損傷小，水腫輕。低溫等離子刀頭可在一定程度彎曲，可以充分切割或消融各角度瘢痕狹窄，所以低溫等離子射頻治療喉腔內(nèi)的瘢痕狹窄理論上是一個(gè)切實(shí)可行的方法。

在喉氣管狹窄的治療中，支撐器起著重要的輔助治療作用，支撐器的種類較多，我們應(yīng)用T型硅膠管，因其彈性和韌性好，支撐力強(qiáng)，無(wú)毒，組織相容性好，易固定，帶管時(shí)可發(fā)聲，不影響正常生活，患者易接受[11]。

2組術(shù)后次日、1周試堵管有效和瘢痕增生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后切口出血、皮下氣腫、呼吸困難、治愈、24個(gè)月后肉芽組織增生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表明低溫等離子技術(shù)療效(術(shù)后次日和1周試堵管有效、瘢痕增生)優(yōu)于傳統(tǒng)電刀，可能是由于低溫等離子技術(shù)采用低溫等離子射頻的能量形成的等離子薄層破壞瘢痕組織的細(xì)胞，最終造成組織凝固壞死。同時(shí)低溫等離子技術(shù)可以使膠原蛋白發(fā)生皺縮，從而止血和封閉血管[1, 6～8]。因此，等離子技術(shù)并不對(duì)黏膜產(chǎn)生的燒傷，保留了黏膜層的感覺(jué)、神經(jīng)和分泌功能；等離子技術(shù)還可自動(dòng)控制，進(jìn)而準(zhǔn)確地定位治療范圍，避免經(jīng)驗(yàn)判斷誤差，提高治療精確度。

喉狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、程度范圍是復(fù)雜而多變的，所以治療方案也是多種多樣的。喉氣管狹窄治療上十分棘手，需要根據(jù)不同病情(狹窄部位、程度、長(zhǎng)度、是否有軟骨缺失等)采取不同的治療方法。對(duì)較嚴(yán)重的病例(單純聲門區(qū)閉鎖除外)，不論采用何種方法切除瘢痕，均需要移植自體或人工材料加寬氣道，否則極易失敗。低溫等離子技術(shù)聯(lián)合放置T型硅膠管治療成人喉狹窄遠(yuǎn)期療效還有待于更多樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證，本研究結(jié)果顯示低溫等離子具有治療效果好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

1 王 托, 辛 丁, 許承弼, 等. 低溫等離子射頻消融術(shù)治療老年喉癌術(shù)后喉狹窄的療效. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011, 12(31): 4682-4683.

2 朱立營(yíng), 于廣久, 郭 鳳, 等. 硅膠管置入在手術(shù)治療喉氣管狹窄中的應(yīng)用. 四川醫(yī)學(xué), 2011,32(4): 563-565.

3 王 軍, 韓德民, 葉京英, 等. CO2激光結(jié)合改良T型管植入術(shù)治療喉狹窄. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2003, 38(3): 229-231.

4 錢麗芳, 孫廣濱. 喉狹窄的治療. 國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 34(5): 260-262.

5 吳 舜. 高頻電刀在兒童喉乳頭狀瘤切除術(shù)中的應(yīng)用. 吉林醫(yī)學(xué), 2010, 31(27): 4755-4756.

6 孫樹軍, 趙立民. 低溫等離子射頻消融術(shù)治療老年喉癌術(shù)后喉狹窄的臨床療效. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(22): 5734-5735.

7 高 松, 張國(guó)民, 伍小琴, 等. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療隱蔽性鼻出血. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(11): 1032-1033.

8 李希平, 賈弘光, 閆素英, 等. 鼻內(nèi)鏡下4種腺樣體微創(chuàng)切除術(shù)式的比較研究. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3): 275-283.

9 Wu T, Li Y, Bian Z, et al. Randomized trials published in some Chinese journals: how many are randomized? Trials, 2009,10: 46.

10 王世軍, 魏曉麗, 李江華. 鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大46例分析. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011，17(12): 1333-1334.

11 劉 志, 陳文弦, 崔鵬程, 等. 硅膠T 型管在喉氣管重建中的應(yīng)用. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 25(19): 882-883.

(修回日期：2014-06-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ApplicationofLow-temperaturePlasmaRadiofrequencyandT-tubeImplantationintheTreatmentofLaryngealandSubglotticStenosisinAdults

ZhangShoukai,HeJian,WeiXudong,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China

HeJian，E-mail:H8281956@163.com

ObjectiveTo compare the effectiveness between low-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation and electric knife resection with T-tube implantation in the treatment of laryngeal and subglottic stenosis in adult patients.MethodsA total of 24 patients with laryngeal and subglottic stenosis from January 2008 to November 2011 were randomly divided into either experimental or control groups. The experimental group was given low-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation, whereas the control group was given electric knife resection with T-tube implantation.ResultsThere were 10 effective cases in the experimental group at the first postoperative day, which was significantly more than 4 cases in the control group (Z=-2.432,P=0.039). One week after the operation, there were 12 effective cases in the experimental group, which was significantly more than 5 cases in the control group (Z=-3.077,P=0.002). Eleven patients were cured in the experimental group, while 7 patients were cured in the control group, without significant difference between the two groups (Fisher’s test,P=0.155). After the removal of the T-tube, scar hyperplasia was observed in 2 cases in the experimental group and in 8 cases in the control group, with significant difference (Fisher’s test,P=0.036). There were no significant differences between the experimental group and the control group in dyspnea rate (0 case vs. 1 case, Fisher’s test,P=1.000), postoperative hemorrhage (2 cases vs. 6 cases, Fisher’s test,P=0.193), and subcutaneous emphysema (0 case vs. 3 cases, Fisher’s test,P=0.217), respectively. Twenty-four months following the operation, hyperblastosis of granulation tissue at the site of stenosis was recorded in 2 case in the experimental group and in 5 cases in the control group, without significant difference (Fisher’s test,P=0.371).ConclusionLow-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation is more effective than electric knife resection with T-tube implantation, with fewer adverse events.

Laryngostenosis; Low-temperature plasma radiofrequency; Silicon T-tube

R767.7

：A

：1009-6604(2014)07-0624-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.015

2013-12-03)

*通訊作者，E-mail:H8281956@163.com