景化忠 綜述 劉宏斌 審校

(蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

·文獻(xiàn)綜述·

腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用現(xiàn)狀*

景化忠 綜述 劉宏斌**審校

(蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，每年約有100萬(wàn)新增患者，約有64.7萬(wàn)人因胃癌死亡，居癌癥死因第2位[1]。我國(guó)胃癌死亡人數(shù)占全球胃癌死亡人數(shù)1/4，居我國(guó)消化道惡性腫瘤第1位[2]。近年來，胃癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且約90%的患者確診時(shí)已為進(jìn)展期。進(jìn)展期胃癌是指胃癌組織浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜層，同時(shí)伴有淋巴、血行和(或)腹膜轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)擴(kuò)散。1994年，日本Kitano等[3]報(bào)道首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌。近年來，腹腔鏡輔助胃切除術(shù)在全球范圍內(nèi)得到很大的發(fā)展，尤其是日本。有關(guān)腹腔鏡輔助胃切除術(shù)治療胃癌的微創(chuàng)性、根治性、安全性、優(yōu)越性在臨床試驗(yàn)和回顧性研究中已經(jīng)得到了證實(shí)[4]。本文就腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的現(xiàn)狀綜述如下。

1 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍及對(duì)預(yù)后的影響

2010年日本胃癌協(xié)會(huì)發(fā)布的第3版日本胃癌治療指南[5]中提出，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌的手術(shù)方案分為以下兩種：①標(biāo)準(zhǔn)的胃切除術(shù)，指至少切除2/3胃+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；②非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)指以根治性切除為前提，根據(jù)腫瘤具體情況選擇合適的胃切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，依據(jù)腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍的大小，將后者分為改良切除術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)[6]。2011年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的第2版胃癌治療指南[7]提出，進(jìn)展期胃癌的手術(shù)原則應(yīng)在根治性切除前提下，依據(jù)腫瘤特點(diǎn)選擇適宜的胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括No. 1、3、4sb、4d、5、6、 7、8a、9、11p、12a；需全胃切除者，近端切緣與腫瘤距離的要求是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者<5 cm，膨脹性生長(zhǎng)者<3 cm，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括No. 1～7、8a、9、10、11p、11d、12a。對(duì)于高度進(jìn)展的進(jìn)展期胃癌，為了謀求根治性，治愈切除的擴(kuò)大手術(shù)在第3版“指南”中定位于非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)(含有聯(lián)合臟器切除和D2以上淋巴結(jié)清掃)。由此可見，胃癌根治手術(shù)的重點(diǎn)是淋巴結(jié)清掃，根治性胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前眾多學(xué)者公認(rèn)的治療進(jìn)展期胃癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，最大限度清掃淋巴結(jié)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)90年代以來逐漸應(yīng)用于腹腔惡性腫瘤的治療中，尤其是在結(jié)直腸惡性腫瘤的手術(shù)中得到迅速發(fā)展。隨著時(shí)間的推移及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡早期胃癌手術(shù)技術(shù)較成熟,近期療效優(yōu)于開腹手術(shù),遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[8]，但因胃解剖層次多、胃周血管豐富、胃吻合復(fù)雜、胃淋巴轉(zhuǎn)移途徑多及學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等多方面因素影響，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)發(fā)展緩慢。王自強(qiáng)等[9]報(bào)道腹腔鏡胃癌手術(shù)中的進(jìn)展期胃癌病例占70%。Lee等[10]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)與開腹組差異無(wú)顯著性。王道榮等[11]行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃范圍。Kitano等[12]報(bào)道1991～2001年日本采用腹腔鏡手術(shù)治療胃癌，早期無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌行腹腔鏡腫瘤局部切除術(shù)，早期有或可疑淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù)；進(jìn)展期胃癌行D2根治手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)是消化道腫瘤發(fā)展的方向，隨著微創(chuàng)治療理念的更新、發(fā)展，越來越多的醫(yī)生研究并開展胃癌的微創(chuàng)治療，進(jìn)行進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡治療，需要術(shù)者熟悉胃周解剖結(jié)構(gòu)、清掃足夠的淋巴結(jié)數(shù)，從而達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的根治目的。

2 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的可行性

Kitano等[13]將胃癌行腹腔鏡根治術(shù)的適應(yīng)證限于腫瘤浸潤(rùn)深度T2以內(nèi)，隨著腔鏡設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)的治療越來越多。王自強(qiáng)等進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)展期胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度>T2的患者行腹腔鏡手術(shù)能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜14]，且多家醫(yī)院對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了研究[15，16]。據(jù)我國(guó)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[17]，胃癌D2根治術(shù)手術(shù)的適應(yīng)證為ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。

3 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的消化道重建

腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)可分為根治性近端胃大部切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)[18]：①根治性遠(yuǎn)端胃大部切除適應(yīng)于胃遠(yuǎn)端癌、胃次全切除后，切緣距腫瘤近端>5 cm，行畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ式吻合與Roux-en-Y胃-空腸吻合；②根治性近端胃切除適用于胃底賁門或胃體腫瘤<3 cm的癌灶，行食管-殘胃吻合、間置空腸食管吻合；③根治性全胃切除適用于彌漫浸潤(rùn)型胃癌、胃近端癌、胃體癌，行Roux-Y食管-空腸吻合、間置空腸食管吻合、P襻代胃等重建方式。Kim等[19]研究表明，對(duì)于早期近端胃癌行根治性全胃切除或根治性近端胃切除術(shù)后5年生存率無(wú)顯著差別。日本胃癌診治規(guī)范提出，可切除的近端胃癌原則上行全胃切除術(shù)，T1期胃癌行近端胃切除，并保留1/2的胃[20]，由此可見，腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位不同采取相應(yīng)的消化道重建方式與開腹手術(shù)方式相似，并且近端胃癌行根治性全胃切除已逐步達(dá)成共識(shí)。

4 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的注意事項(xiàng)和對(duì)術(shù)者的要求

腹腔鏡胃癌根治術(shù)遵循的原則與開腹手術(shù)相同[21]：①?gòu)?qiáng)調(diào)腫瘤與周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的“無(wú)瘤原則”；③保留足夠的切緣(局限型胃癌胃切除切緣距腫瘤周邊>3 cm，浸潤(rùn)型胃癌切緣距腫瘤周邊>5 cm)；④淋巴結(jié)徹底清掃(清掃胃周第2站淋巴結(jié))。腹腔鏡的放大作用，使術(shù)者能夠清晰、準(zhǔn)確地辨識(shí)血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)要求高，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)要求較高[22]，外科醫(yī)師經(jīng)過30～50例腹腔鏡手術(shù)的曲線學(xué)習(xí)，可以做到和開腹手術(shù)一樣的清掃范圍。

5 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的療效

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的療效主要體現(xiàn)在腫瘤的D2根治有效性和應(yīng)用腹腔鏡所達(dá)到的效果最大化。Huscher等[23]進(jìn)行腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中腹腔鏡手術(shù)17例，開腹手術(shù)20例，5年總生存率分別為58.9%、55.7%，無(wú)病生存率57.3%、54.8%，二者腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)差異。Ishikawa等[24]回顧性分析18個(gè)外科中心1993～2002年1491例腹腔鏡治療早期胃癌的臨床資料，手術(shù)并發(fā)癥為12%，病死率0，復(fù)發(fā)率為0.4%，5年生存率為99.2%，結(jié)論是腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期胃癌是可行的。王自強(qiáng)等[14]比較進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和同期開腹手術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)安全可行，且腫瘤清除程度與開腹手術(shù)相似，并具有術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。許燕常等[25]報(bào)道胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)在腹腔鏡組(29.8±6.5)和開腹組(30.5±7.0)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。Shuang等[26]的一項(xiàng)中位36個(gè)月的腹腔鏡與開腹對(duì)照研究顯示，總生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。魏壽江等[27]比較腹腔鏡組55例與開腹組57例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，隨訪2年，生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)。Zhao等[4]研究659例進(jìn)展期胃癌，其中346例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，313例行開放根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，術(shù)后隨訪6～72個(gè)月，腹腔鏡組術(shù)后1、3、5年生存率分別為87.2%、57.2%、50.3%，5年無(wú)病生存率為47%，開放組術(shù)后1、3、5年生存率為87.1%、54.1%、49.2%，5年無(wú)病生存率為46.8%。有關(guān)長(zhǎng)期隨訪目前報(bào)道較少。

6 展望

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的術(shù)者需有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(The European Student Moon Orbiter，ESMO)(第7版)[28]推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型專科醫(yī)院采用D2淋巴清掃術(shù)作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，也已逐步達(dá)成共識(shí)。腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范的建立及專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)勢(shì)在必行，Gurusamy等[29]分析腹腔鏡虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的有效性，認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練是標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡外科訓(xùn)練的重要組成部分。腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的安全性、有效性已得到證實(shí)，有望成為進(jìn)展期胃癌治療的發(fā)展方向。

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(修回日期：2014-04-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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**通訊作者(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，蘭州 730050)，E-mail liuhongbin999@163.com