張德輝 李運(yùn)芝 張智慧 黃 濤 黃昌林

(解放軍150中心醫(yī)院骨科，洛陽 471031)

·短篇論著·

椎間孔鏡治療有典型根性癥狀的腰椎手術(shù)失敗綜合征

張德輝*李運(yùn)芝 張智慧 黃 濤 黃昌林

(解放軍150中心醫(yī)院骨科，洛陽 471031)

目的評(píng)價(jià)椎間孔鏡治療有典型根性癥狀的腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)的臨床效果。方法選擇2012年11月～2013年6月12例有典型根性癥狀的FBSS，其中腰椎間盤突出單純開窗髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)5例，腰椎管狹窄髓核摘除并神經(jīng)根管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)3例，腰椎間盤突出椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)4例。均采用椎間孔鏡治療。結(jié)果12例術(shù)后患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，神經(jīng)根刺激所致的患肢疼痛癥狀均明顯緩解，患肢疼痛評(píng)分依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)，術(shù)前8.3±1.9，術(shù)后1個(gè)月2.6±1.1(t=16.301，P=0.000)。結(jié)論椎間孔鏡是治療有典型根性癥狀的FBSS安全和有效的微創(chuàng)手術(shù)，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證和成熟的椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腰椎； 內(nèi)鏡； 根性癥狀； 腰椎手術(shù)失敗綜合征

腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎病變均是臨床常見的腰椎疾病，對(duì)于這類疾病，保守治療無效者多需要手術(shù)治療。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腰椎病變的定位、定性診斷日趨精確，同時(shí)伴隨著多種手術(shù)方式的問世與成熟，腰椎疾病的外科治療亦得到長(zhǎng)足發(fā)展。然而，臨床上仍常見到患者手術(shù)后癥狀和體征未完全緩解，或暫時(shí)緩解后又出現(xiàn)癥狀甚至加重的現(xiàn)象。國(guó)外學(xué)者稱之為腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)。FBSS的定義為腰椎術(shù)后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的腰背痛、伴或不伴坐骨神經(jīng)痛的一類癥候群，即腰椎手術(shù)結(jié)果未達(dá)到術(shù)者與患者術(shù)前的期望值。FBSS發(fā)生的原因與術(shù)前原因(患者自身因素如抑郁癥、焦慮癥、應(yīng)對(duì)障礙等，手術(shù)因素如適應(yīng)證不當(dāng)、誤診、漏診等)，術(shù)中原因(手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤、手術(shù)顯露粗暴、減壓不充分、過度減壓、根性損傷等)，術(shù)后原因(手術(shù)并發(fā)癥如感染、血腫等，硬膜外纖維化，術(shù)后腰椎生物力學(xué)改變，退變繼續(xù)進(jìn)展等)有密切關(guān)系。FBSS有相當(dāng)一部分表現(xiàn)為根性痛，病因通常分為骨性結(jié)構(gòu)減壓不充分、殘留致壓物、椎間盤突出復(fù)發(fā)等[1]。若FBSS主要以根性痛為臨床表現(xiàn)且保守治療無效，可考慮進(jìn)行再次手術(shù)治療。但是，F(xiàn)BSS患者已進(jìn)行過手術(shù)，腰椎局部結(jié)構(gòu)改變、瘢痕增生、組織粘連較重等因素都對(duì)再次手術(shù)的順利實(shí)施造成障礙，并潛藏著新的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)FBSS的再手術(shù)仍有許多爭(zhēng)議[1]。

椎間孔鏡系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)治療新技術(shù)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快備受醫(yī)師和患者的青睞。我們?cè)趹?yīng)用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出、椎管狹窄技術(shù)日漸熟練的基礎(chǔ)上，2012年11月～2013年6月用該項(xiàng)技術(shù)治療有典型根性癥狀的FBSS 12例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡40～74歲，平均56.3歲。男8例，女4例，均有明確的腰椎病變?cè)\斷及腰椎手術(shù)史，其中腰椎間盤突出單純開窗髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)5例，腰椎管狹窄髓核摘除并神經(jīng)根管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)3例，腰椎間盤突出椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)4例。手術(shù)后復(fù)發(fā)距本次椎間孔鏡術(shù)之間病程6～96個(gè)月，平均31個(gè)月。有典型的患肢神經(jīng)根刺激癥狀。直腿抬高試驗(yàn)均為陽性。腰椎CT和MRI掃描，并結(jié)合詳細(xì)的臨床體格檢查，明確復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出責(zé)任間隙：?jiǎn)伍g隙10例，雙間隙2例，共14個(gè)椎間盤，其中L3/42個(gè)，L4/58個(gè)，L5/S14個(gè)。椎間盤突出類型：中央型4個(gè)，旁中央型6個(gè)，椎間孔內(nèi)型4個(gè)。腰椎正側(cè)位X線片及過伸過屈位動(dòng)態(tài)X光片，無明顯脊柱不穩(wěn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明確的腰椎病變?cè)\斷及腰椎手術(shù)史；本次手術(shù)前正規(guī)保守治療3個(gè)月以上，療效不佳；排除明顯脊柱不穩(wěn)病例。

1.2 方法

應(yīng)用德國(guó)JOIMAX椎間孔鏡系統(tǒng)(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，按技術(shù)常規(guī)要求操作[2]。在側(cè)位透視像上，穿刺針尖位于上下椎體后緣連線上、下位椎體后上緣；正位像上，穿刺針尖位于病變椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線中心點(diǎn)上，下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部[2]。以L4/5間隙為例，患者俯臥位，常規(guī)C形臂X線機(jī)下定位，確定穿刺間隙，標(biāo)定穿刺路徑體表投影。局部浸潤(rùn)麻醉，在正側(cè)位X線透視下，18號(hào)穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至L5椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，再將22號(hào)穿刺針通過18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)，注射亞甲藍(lán)染色。取出22號(hào)穿刺針，經(jīng)18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，做皮膚切口，拔出18號(hào)穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)管，置入各級(jí)環(huán)鋸磨削L5上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，并置入7.5 mm工作套管。經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，鏡下經(jīng)3.7 mm內(nèi)鏡中央工作通道，應(yīng)用各種規(guī)格的髓核抓鉗取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，并使用射頻電極行椎間盤射頻消融減壓和纖維環(huán)裂撕口的皺縮成形。

手術(shù)結(jié)束時(shí)患者取平臥位，檢查直腿抬高試驗(yàn)抬高度數(shù)有無改善。術(shù)后靜滴廣譜抗生素5天，絕對(duì)臥床72小時(shí)后可帶腰圍下地活動(dòng)。術(shù)后1周出院，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿過度勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期隨訪。

2 結(jié)果

本組12例術(shù)后即刻患肢直腿抬高試驗(yàn)均陰性。無神經(jīng)根及硬膜損傷，僅1例術(shù)后神經(jīng)根支配區(qū)域痛覺過敏、燒灼樣疼痛、麻木，經(jīng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及物理治療1周后癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，12例患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，神經(jīng)根刺激所致的患肢疼痛癥狀均明顯緩解，患肢疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS，0為不痛，10為最痛)由術(shù)前的8.3±1.9降為2.6±1.1(t=16.301，P=0.000)。典型病例見圖1、2。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)理念逐漸得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者在脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域也進(jìn)行了一些有益的探索[3、4]。經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)是近年來興起的脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，發(fā)展較快，尤其是TESSYS技術(shù)在YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)椎間孔鏡的的器械及操作技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，增加了不同型號(hào)的環(huán)鋸，經(jīng)椎間孔擴(kuò)大成形后將工作套管直接置入椎管內(nèi)，在椎間孔鏡直視下直接取出椎間盤髓核組織[2]。TESSYS技術(shù)的出現(xiàn)使椎間孔鏡臨床適應(yīng)證更廣，療效更好，得到了較為廣泛的應(yīng)用。該項(xiàng)技術(shù)不僅能處理各種類型的椎間盤突出，還能進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，因此對(duì)部分神經(jīng)根管狹窄療效良好。

圖1 男，42歲，腰椎間盤突出單純開窗髓核摘除術(shù)后8年復(fù)發(fā)，術(shù)前腰椎MRI(A)示L3/4、L4/5椎板開窗、髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，椎間盤脫出；椎間孔鏡術(shù)后1個(gè)月腰椎MRI(B)示L3/4、L4/5脫出髓核摘除 圖2 男，40歲，腰椎間盤突出椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后2年復(fù)發(fā)，術(shù)前腰椎MRI(A)示L5/S1椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，椎間盤突出；椎間孔鏡術(shù)后1個(gè)月腰椎MRI(B)示L5/S1突出髓核摘除

椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)腰椎側(cè)后方入路，不損傷椎旁肌，僅通過環(huán)鋸磨削上關(guān)節(jié)突的少量骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，故術(shù)后沒有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩(wěn)定性。術(shù)中操作在經(jīng)過放大的影像監(jiān)視器下進(jìn)行，十分精準(zhǔn)，對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊無須分離、牽拉，對(duì)神經(jīng)血管組織沒有明顯的干擾，不會(huì)導(dǎo)致明顯的出血和粘連。所以椎間孔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

我們?cè)趹?yīng)用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出、椎管狹窄技術(shù)日漸熟練的基礎(chǔ)上，利用其微創(chuàng)的技術(shù)特點(diǎn)，用于治療有典型根性癥狀的FBSS，基本出發(fā)點(diǎn)是采用新的腰椎側(cè)后方手術(shù)入路，有效規(guī)避FBSS前次手術(shù)入路遺留下的瘢痕粘連所帶來的潛在神經(jīng)根及硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)[5]。本組FBSS腰椎后側(cè)入路手術(shù)8例，術(shù)式分別是傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除和腰椎管狹窄髓核摘除并神經(jīng)根管減壓。傳統(tǒng)腰椎術(shù)式不可避免地帶來術(shù)區(qū)廣泛的瘢痕形成，造成神經(jīng)根、硬膜粘連，再次通過原手術(shù)入路進(jìn)行神經(jīng)根及硬膜的顯露極其困難，神經(jīng)根和硬膜的損傷幾率較高。而通過椎間孔鏡的側(cè)后方手術(shù)入路，可以避開腰椎后方瘢痕粘連區(qū)域，從擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，有效實(shí)施椎間盤組織的摘除，無須分離神經(jīng)根，不必牽拉硬脊膜，所以神經(jīng)根和硬膜損傷幾率極低[6]。本組4例椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)，亦經(jīng)再次椎間孔鏡手術(shù)順利摘除壓迫神經(jīng)根、硬膜囊的椎間盤髓核組織。手術(shù)中適當(dāng)改變穿刺角度，可避開上次手術(shù)穿刺區(qū)域；同時(shí)，因?yàn)榍按巫甸g孔鏡術(shù)后瘢痕形成輕微，因此手術(shù)視野顯露清晰，手術(shù)順利。

椎間孔鏡手術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線[7]。和那些從未經(jīng)歷過腰椎手術(shù)的患者相比，有典型根性癥狀的FBSS患者再次進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求更高。術(shù)者必須熟悉椎間孔鏡的各種手術(shù)器械，有豐富的椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)鏡下椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，操作應(yīng)十分細(xì)心、輕柔，遇到神經(jīng)根粘連時(shí)不能急躁，不能圖快，解剖不清時(shí)切忌盲目鉗夾，應(yīng)利用各種神經(jīng)剝離支和神經(jīng)探鉤進(jìn)行耐心分離、探查，確保神經(jīng)根及硬膜的完整。

存在的不足：本組1例原為腰椎間盤突出單純開窗髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，此次術(shù)后出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛的癥狀，經(jīng)保守治療后癥狀消失。分析原因可能為：手術(shù)入路靠近出口神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié)，術(shù)中器械操作刺激背根神經(jīng)節(jié)[5]；術(shù)中神經(jīng)根粘連不易分離，過多使用射頻消融電極造成。另外，本組病例數(shù)較少，仍需繼續(xù)積累病例，同時(shí)，遠(yuǎn)期隨訪不足限制了對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)估。

1 董 健，李 超.腰椎手術(shù)失敗綜合征.中華骨科雜志,2012,32(10):984-987.

2 周 躍，李長(zhǎng)青，王 建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，2010,30(3):225-231.

3 楊 榮，周國(guó)慶，張子龍，等.傳統(tǒng)顯微椎間盤鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥59例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006，6(3)：216-217.

4 李時(shí)軍，裘泉渠.MED治療腰椎間盤突出癥再次手術(shù)原因分析(附6例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7):625-626.

5 李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔成形手術(shù)器械的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，2011，31(10)：1026-1032.

6 Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique,outcome,and prognostic factors of 43 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2004,29(16):E326-332.

7 周 躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的現(xiàn)狀與未來.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(5)：326-328.

(修回日期：2014-02-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalEvaluationofTransforaminalEndoscopicSpineSystemintheTreatmentofFailedBackSurgerySyndromewithTypicalRadicularSymptoms

ZhangDehui,LiYunzhi,ZhangZhihui,etal.

DepartmentofOrthopedics,No. 150HospitalofPLA,Luoyang471301,China

ZhangDehui,E-mail:zhdh70517@sina.com

ObjectiveTo evaluate clinical results of transforaminal endoscopic spine system in the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS) with typical radicular symptoms.MethodsTwelve patients with typical radicular symptoms of FBSS were treated by transforaminal endoscopic spine system from November 2012 to June 2013. Among the patients, there were 5 cases of relapse of lumbar disc herniation after simple windowing disectomy, 3 cases of relapse of lumbar spinal stenosis after disectomy and nerve radicular decompression procedure, and 4 cases of relapse of lumbar disc herniation after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.ResultsIn all the 12 patients, limb radicular symptoms were relieved postoperatively, with negative straight leg raising test. Limb pain was measured by means of the Visual Analogue Score (VAS). The mean VAS was significantly decreased from (8.3±1.9) points before the surgery to (2.6±1.1) points at one month after the surgery (t=16.301,P=0.000).ConclusionsTransforaminal endoscopic spine system is safe and efficacious in the treatment of FBSS with typical radicular symptoms. Proper selection of patients and skilled performance are the key to a successful operation.

Lumbar vertebrae; Endoscope; Radicular symptoms; Failed back surgery syndrome

R681.5+3

：A

：1009-6604(2014)07-0647-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.022

2013-10-17)

*通訊作者，E-mail:zhdh70517@sina.com