周 維，戴翼斌

武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430071)

89例新生兒肺炎克雷伯菌感染特征及藥敏分析

周 維，戴翼斌

武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430071)

目的 探討新生兒肺炎克雷伯菌感染的臨床特點及藥敏情況,以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended-spectrum β- lactamases ，ESBLs)即ESBLs陽性菌的發(fā)生率,從而指導(dǎo)臨床如何合理用藥及采取相應(yīng)臨床措施。方法 回顧分析89例經(jīng)咽拭子、痰、尿及血液培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的新生兒臨床資料、細菌藥敏試驗結(jié)果。結(jié)果 肺炎克雷伯菌感染的常見部位為呼吸道, 其次為血流感染及泌尿道感染。培養(yǎng)出的89例肺炎克雷伯菌其中有52株(58.4%)產(chǎn)ESBLs，對頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率高達79%～100%，明顯高于ESBLs陰性組；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦加酶抑制劑藥物耐藥率低；對亞胺培南、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星普遍敏感。結(jié)論 新生兒肺炎克雷伯菌感染首選藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦加酶抑制劑類藥物，重癥患兒首選碳青霉烯類藥物。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素, 以減少ESBLs菌株的產(chǎn)生。

肺炎克雷伯菌；超廣譜β-內(nèi)酞胺酶；新生兒；合理用藥；耐藥率

近年來，肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌，在醫(yī)院感染中僅次于大腸埃希菌，且有上升趨勢。隨著人類對β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床上產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酞胺酶(ESBLs)的克雷伯菌株逐年增多，已成為醫(yī)院感染面臨的新課題。新生兒重癥監(jiān)護病房收治的新生兒、早產(chǎn)兒一般病情較重，輸液、抽血等操作環(huán)節(jié)較多，且免疫抵抗力低下，極易發(fā)生感染，以肺部感染最為常見[1]。由于肺炎克雷伯菌在醫(yī)院新生兒感染中有上升趨勢，且易對三代頭孢類藥物產(chǎn)生耐藥性。為了提供相關(guān)實驗室依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，避免更多耐藥菌株的產(chǎn)生，現(xiàn)就恩施地區(qū)某三級醫(yī)院2013年1月至2013年6月89例新生兒肺炎克雷伯菌感染病例資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年6月該院新生兒病區(qū)住院患者中發(fā)生克雷伯菌感染的89例患兒。其中男49例,女40例;早產(chǎn)患兒26例,足月產(chǎn)患兒63例；剖宮產(chǎn)患兒60例,自然分娩患兒29例;低出生體質(zhì)量患兒40例,正常體質(zhì)量患兒49例;發(fā)病日齡:1～7 d 30例,7～28 d 59例。感染部位：肺部感染51例；敗血癥23例；尿路感染10例；其它感染5例。

1.2 標本采集

1.2.1 痰液 合格的痰液標本必須滿足以下條件:痰液直接涂片鏡檢可見中性粒細胞>25個/低倍視野、鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野為合格標本,否則必須重新采集標本[2]。

1.2.2 血液 在應(yīng)用抗生素前，無菌操作下從周圍靜脈采血0.5～1.0 mL后立即注入特殊培養(yǎng)管中送檢。

1.2.3 尿液 對懷疑泌尿系感染的患兒，嚴格消毒下從恥骨聯(lián)合上，應(yīng)用無菌注射器膀胱穿刺采取尿液注入無菌容器中送檢。

所有細菌的培養(yǎng)和鑒定均由湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院細菌室完成。將標本用劃線分離法將標本接種于血平板、巧克力平板，置36℃孵育16～24 h，嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進行菌種的分離培養(yǎng),確定為致病菌。采用法國生物梅里埃公司ATB半自動細菌鑒定儀進行鑒定。

1.3 藥物敏感試驗 用K-B紙片擴散法進行藥物敏感試驗，采用了氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢曲松等14種抗生素。

1.4 產(chǎn)ESBLs的檢測

1.4.1 篩選試驗 選用頭孢他啶30 μg/片，頭孢噻肟30 μg/片，用M-H藥敏瓊脂，按K-B法測試抑菌圈直徑。如果頭孢他啶抑菌環(huán)≤22 mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)≤27 mm，即可高度懷疑為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4.2 確證試驗 用頭孢噻肟(30 μg/片)、頭孢噻肟/克拉維酸(30/10 μg)、頭孢他啶(30 μg/片)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10 μg)等紙片,對藥物紙片中有任何1種在加克拉維酸后,抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑相比較,增大值>5 mm時,判定為產(chǎn)ESBLs菌株[4]。

1.5 質(zhì)量控制 以國際質(zhì)量控制標準菌株大腸埃希氏菌ATCC 2592、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923作為質(zhì)控菌株,試驗結(jié)果均符合CLSI的質(zhì)控要求。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌感染部位 89例新生兒肺炎克雷伯菌感染部位主要分布在下呼吸道、血液、泌尿系統(tǒng)等。見表1。

表1 89例新生兒肺炎克雷伯菌感染部位分布

2.2 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌結(jié)果 通過藥物敏感試驗和ESBLs篩查確證實驗，89例新生兒肺炎克雷伯菌感染病例中，其中ESBLs陽性52株(58.4%)，ESBLs陰性37株(41.6%)。

2.3 肺炎克雷伯菌的藥物敏感性、產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性 肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素敏感性最高，敏感率為100%；對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦敏感性高，敏感率分別為91.0%、85.4%，對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感性較低，敏感率分別為26.97%、30.34%、32.59%、30.34%和34.84%。而對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高，為94.39%及89.90%。ESBLs陽性菌對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌株，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株對14種抗生素耐藥率比較[株(%)]

3 討論

肺炎克雷伯菌的特點是可經(jīng)抗菌藥物誘導(dǎo)或在抗菌藥物選擇性壓力下產(chǎn)生ESBLs，并可經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)，通過接合、轉(zhuǎn)化和傳導(dǎo)等方式在細菌之間傳遞，從而導(dǎo)致臨床產(chǎn)ESBLs菌株快速增長[5]。Paterson等[6]報道醫(yī)院內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的產(chǎn)ESBLs菌檢出率為30.8%，而本組檢出率為58.4%，其原因可能與本地區(qū)近幾年臨床廣泛使用第三代頭孢菌素和其他廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關(guān)。為避免細菌對抗菌藥物多重耐藥現(xiàn)象，臨床上應(yīng)嚴格控制抗生素的使用，避免濫用頭孢三代抗生素。因此臨床醫(yī)師在治療由EBLs肺炎克雷伯菌引起的感染時,應(yīng)當首先選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物(如哌拉西林/他唑巴坦等),其次是選擇碳青霉烯類抗菌藥物(如美洛培南、亞胺培南)。由于含酶抑制劑對酶的穩(wěn)定性好,因而對該菌的抗菌活性高。本組中肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦也較敏感,其敏感率為91.0%,并且價格適宜,可作為臨床上的一線藥物。合理使用抗生素，防止濫用抗生素非常重要。藥物敏感性試驗，不但可以查明病原，明確診斷，而且還可以為臨床使用抗生素、提高治愈率提供有效的依據(jù)，也有利于防止耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。尤其對新生兒這一個脆弱的群體，在加強對醫(yī)院感染的管理控制，做好消毒、隔離等預(yù)防措施的同時，認真做好藥物敏感性試驗，開展經(jīng)常性監(jiān)測，具有非常重要的意義。

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會． 兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南(2009年版) [J]． 中華兒科雜志，2010，48(2):104-111.

[3] 葉應(yīng)嫵,王毓三, 申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版.東南大學(xué)出社,2006:755-885.

[4] 孫午,熊鶯.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌藥敏情況分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(2)：59-62.

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[6] Paterson DL，Ko WC，Von Gottberg A，et al． International prospective study of Klebsiellapneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial infections[J].Ann Intern Med，2004，140(1)：26-32.

89 Cases of NeonatalKlebsiellaPneumoniaeInfection and Drug Sensitivity Characteristics

ZHOU Wei,DAI Yi-bing

(SchoolofBasicMedicalSciences,WuhanUniversity,Wuhan430071,China)

Objective To investigate the clinical features and susceptibility ofKlebsiellapneumoniaeinfection in neonates, as well as extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) incidence so as to guide the clinical rational drug use and take appropriate clinical measures.Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of 89 neonatals with pharyngeal swab, sputum, urine and blood culture diagnosed withKlebsiellapneumoniabacteria nosocomial infection and bacterial susceptibility test results.ResultsKlebsiellapneumoniaeinfection occurred mostly in respiratory tract, followed by bloodstream infections and urinary tract infections.Of the cultivated 89 cases ofKlebsiellapneumoniae, 52(58.4%)produced extended-spectrum β-lactamases (ESBLs), cefotaxime, cefepime, ceftazidime resistance rates were as high as 79%～100%, which were significantly higher than those in ESBLs negative group; piperacillin / tazobactam, cefoperazone / Shuba Tanga inhibitor drug resistance was low, and were generally sensitive to imipenem, sulfamethoxazole, levofloxacin.Conclusion The preferred neonatal drug againstKlebsiellapneumoniaeinfection are piperacillin / tazobactam, cefoperazone / Shuba Tanga inhibitor class of drugs, and carbapenems for children in severe cases. Clinicians should consider susceptibility testing results in selecting antibiotics to reduce the generation of ESBLs strains.

Klebsiellapneumoniae; Extended-spectrum β-lactamases; Neonatal; rational drug use; resistance rate

周維(1981- ),女,湖北黃岡人，主管技師，碩士，研究方向：臨床微生物學(xué)。

R722.13+5

A

1008-8164(2014)01-0022-03

2013-11-02]