曹其武 王攀科 劉曉波

十二指腸外瘺18例外科治療體會(huì)

曹其武 王攀科 劉曉波

目的 探討十二指腸外瘺的外科綜合治療,提高治愈率。方法 對(duì)本院2001年3月～2010年3月期間收治的18例十二指腸外瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治愈13例,治愈率為72.2%；死亡2例,死亡率 11.1 %,3例保守治療后痊愈。結(jié)論 采取及時(shí)有效的十二指腸內(nèi)減壓及腹外引流,選擇性的手術(shù)治療是成功的關(guān)鍵。

十二指腸外瘺；手術(shù)時(shí)機(jī)；并發(fā)癥

十二指腸外瘺是當(dāng)前普外科疾病中處理比較棘手的一種疾病。死亡率高,多發(fā)于腹部手術(shù)后并發(fā)癥,少部分發(fā)生于外傷。近20年來,隨著控制感染技術(shù)的提高,全腸外營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)抑制素的應(yīng)用等各項(xiàng)措施。十二指腸外瘺的治愈率逐步得到提高。死亡率由70年代的50%～70%下降到目前的15%～20%［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例,男11例,女7例,年齡22～70歲,損傷部位： 十二指腸起始部3例,降部11例,降部與水平交界處3例 、水平部1例。致病原因：胃大部切除術(shù)后8例,胃癌根治術(shù)后3例,膽總管切開取石T管引流術(shù)后1例,膽囊切除術(shù)后3例,腹部刀刺傷和腹部閉合性損傷3例,腹部手術(shù)是致病的主要原因。

1.2 治療方法 根據(jù)不同病期的不同情況進(jìn)行相應(yīng)處理。本組16例患者因第1次手術(shù)均放置了腹腔引流管,持續(xù)有效的低負(fù)壓吸引,糾正水電解質(zhì)平衡,廣譜抗生素以及生長(zhǎng)抑素等非手術(shù)治療。使用H2受體阻滯劑16例,非手術(shù)治療獲自愈3例,手術(shù)治療15例,其中早期手術(shù)4例,晚期手術(shù)5例。

1.3 手術(shù)方式 瘺口縫合加空腸漿膜覆蓋 5例瘺口道加胃大切除2例,十二指腸曠置1例,空腸十二指腸瘺口Roux-Y吻合5例,手術(shù)成功12例。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療獲自愈3例,15例手術(shù)治療13例臨床治愈,并發(fā)腹腔感染11例,有效控制感染10例,死亡2例,死因?yàn)橹囟雀腥疽鸬哪摱景Y及多器官功能障礙綜合征,全組共治愈16例,治愈率88%,死亡2例,病死率 11.1 %。

3 討論

3.1 病因及病理 因十二指腸腸壁薄,血供不豐富,腸腔內(nèi)壓力大,十二指腸鄰近器官手術(shù)時(shí)易造成十二指腸損傷,如胃癌根治術(shù),胃大部切除術(shù),膽道手術(shù)后易導(dǎo)致十二指腸瘺的發(fā)生。本組病例中,造成十二指腸外瘺的原因,醫(yī)源性占80%,腹部創(chuàng)傷占10%。十二指腸瘺屬于高位瘺,發(fā)生后機(jī)體很快出現(xiàn)生理、病理的變化。①大量腸液的外漏,引起脫水,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)。②大量蛋白質(zhì)的丟失,很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。③漏液中含有多種消化酶,腐蝕瘺口的周圍組織和皮膚,引起腹腔重度感染,不易自愈。

3.2 早期診斷 患者腹部手術(shù)后5～7 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、體溫升高,繼而出現(xiàn)腹膜刺激癥,腹肌緊張、壓痛和反跳痛,十二指腸瘺的發(fā)生,特別是胃十二指腸 、膽道手術(shù)后,引起有右中上腹腹膜刺激癥癥狀明顯,應(yīng)考慮并發(fā)十二指腸瘺的發(fā)生。如果引流口出現(xiàn)濃液,消化液和氣體排出,即可明確診斷。為進(jìn)一步了解瘺口的位置、數(shù)目、大小、走行及濃腫的范圍,行瘺管造影確診。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 十二指腸外瘺治療失敗的原因主要腸漏液所致的腹腔感染,感染未得到有效的控制,引起多臟器功能障礙綜合征(MODS),極易發(fā)生患者死亡。本組病例2例患者死于多器官功能障礙綜合征(MODS),控制腸液外漏是首要措施,放置有效的引流。必要時(shí)可腹腔沖洗干凈后,放置雙套管負(fù)壓引流,減輕瘺口周圍組織的炎癥,促進(jìn)自愈。在抗感染的同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,根據(jù)患者的病程特點(diǎn),來選擇腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)身體重要器官的監(jiān)測(cè),及時(shí)改善重要臟器功能,本組病例通過上述多種措施,3例自愈。十二指腸外瘺的患者,通過抗感染,瘺口處理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。糾正水電解質(zhì)平衡等措施,約占10%～15%可自愈［2］。對(duì)未能自愈的十二指腸外瘺,可選擇有利時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。十二指腸外瘺手術(shù)可分輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。70年代以前,主張?jiān)缙谑中g(shù),但成功率低。也有一部分學(xué)者認(rèn)為晚期手術(shù)更合適。瘺發(fā)生3個(gè)月左右,腹腔內(nèi)炎癥局限,粘連減輕,患者全身癥狀明顯改善,可選擇手術(shù)治療,以利于提高手術(shù)治愈率。近二十年來,隨著全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN),重組人生長(zhǎng)激素的臨床應(yīng)用,全身感染的治療水平有效提高,為縮短療程,對(duì)部分早期腸瘺患者試行早期確定性手術(shù),在圍術(shù)期加用生長(zhǎng)激素,獲得成功。早期確定性手術(shù)有可能成為今后腸外瘺的早期治療方法［3］。本組早期手術(shù)5例,5例均1期治愈,早期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,瘺口發(fā)生在30 d內(nèi),患者引流充分,感染控制,無其它嚴(yán)重并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)良好。本組其它患者十二指腸降部3例,1例水平部瘺口,瘺口小,手術(shù)中稍加修復(fù)。外周健康空腸漿膜覆蓋,縫合形成認(rèn)為性粘連。晚期手術(shù)5例,均行降部腸壁的巨大缺損。采用Roux-en-Y吻合術(shù),具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30 cm處截?cái)嗫漳c,將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端縫閉,并將此段空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口上提,與十二指腸瘺口做側(cè)側(cè)吻合,然后再將近段空腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸做端側(cè)吻合。近側(cè)空腸襻不宜過長(zhǎng),以吻合口無張力為度。4例瘺口徹底愈合,效果滿意。

十二指腸外瘺的治療特點(diǎn)是各種方法的綜合治療與階段性治療,是一個(gè)復(fù)雜的過程,手術(shù)治療是一個(gè)重要的手段,根據(jù)患者的具體情況,在不同的時(shí)間選擇合理的手術(shù)方式是治療十二指腸外瘺的關(guān)鍵。

［1］ Ever BM.small bowel In Tewnsendea Sabiston Textbook of surgery 16thed philadephia:Saunders company,2001:873-916.

［2］ 秦新裕,雷勇.十二指腸瘺的處理.臨床外科雜志,2001,8(5): 271.

［3］ 任建安,王革非,范朝剛,等.生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素治療腸外瘺-方法與策略的改進(jìn).中華實(shí)用外科雜志,2003,23(5):287.

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