周華高 曹姣嬌

(成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院，614200)

1 病例資料

患者男性，48歲，2011-06-15來我院就診。近5年來反復上腹痛、饑餓痛明顯，無明顯腹脹、嘔吐等其他癥狀，口服奧美拉唑有效。膽囊切除術后5年。查體：腹部無壓痛、反跳痛。鋇餐X線片顯示(低張氣鋇雙重造影，先口服產氣粉，然后口服鋇劑邊觀察邊攝片，鋇水比例1∶1)：食道通暢，食道黏膜顯示規(guī)整；胃黏膜增粗，走形欠規(guī)整，未見龕影(圖1)；十二指腸球部呈激惹征，球體明顯縮小，充盈不佳，邊緣不規(guī)整(圖2)；十二指腸降部壺腹部下方明顯變細變窄(圖3)，長約3 cm，最窄處約0.35 cm；食道黏膜較亂，蠕動較僵直，無明顯充盈缺損；鋇劑局部受阻經大乳頭膽總管入口逆行進入膽總管及左右肝內膽管，呈“樹杈狀”改變(圖4)；膽總管明顯增寬，最寬處約1.6 cm。考慮：①十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄？新生物不除外，建議鏡下活檢；②十二指腸球部潰瘍；③慢性胃炎；④肝內外膽管顯影，膽管炎。十二指腸降部鏡下活檢提示：瘢痕組織。

2012-03 -13 電話隨訪：患者未行手術或其他進一步治療，目前患者癥狀和過去無變化，每天口服奧美拉唑1片，效果較好。

圖2 十二指腸球部變小

圖3 十二指腸降部輕度狹窄

圖4 膽總管鋇餐顯影

2 討論

十二指腸潰瘍?yōu)槌Ｒ姴　⒍喟l(fā)病，好發(fā)于十二指腸球部，男性多于女性，中青年為十二指腸潰瘍高發(fā)人群[1]。該疾病易反復發(fā)作，呈慢性經過[2]。十二指腸降部潰瘍較少見。十二指腸降部因外形多樣，解剖學結構較為特殊[3]，臨床上該部位病種較多，有炎癥、息肉、憩室、腫瘤、潰瘍、結核及囊腫等，同時也涉及膽胰結合部和毗鄰臟器的疾病。其病因復雜，癥狀、體征多不典型，很容易漏診、誤診[4]。十二指腸降部潰瘍較常見的并發(fā)癥是潰瘍性瘢痕狹窄及胃排空障礙，臨床癥狀主要表現為嘔吐、黑便、腹痛、腹脹、胃潴留等[4]。本例患者有5年多潰瘍病史，潰瘍反復發(fā)作致瘢痕形成，十二指腸降部長約3 cm輕度狹窄，但梗阻癥狀輕，無明顯腹脹、嘔吐及黑便等臨床癥狀，又有十二指腸球部潰瘍，極易漏診。十二指腸降部潰瘍絕大部分發(fā)生在壺腹部以上[4]。本例患者十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄少見地在壺腹部下方，鋇劑通過時因不完全梗阻而逆行進入膽總管及肝內外膽管顯影，在胃腸鋇餐中非常少見。十二指腸降部瘢痕狹窄需與十二指腸腫瘤和結核鑒別，十二指腸腫瘤呈進行性膨脹性生長，臨床表現上無特異性，鋇餐X線表現為管腔狹窄，管壁僵硬，充盈缺損等[5]；結核是由結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性腸道感染性疾病，好發(fā)于中青年，回盲部多見，鋇餐X線表現為腸壁不均勻增厚，黏膜增粗紊亂，龕影形成，息肉樣充盈缺損及激惹征[6]。確診需病理活檢。另部分中老年人尤其是老年人膽囊切除后會引起膽總管輕度擴張，本例患者膽總管擴張明顯，應是十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄不完全梗阻導致食物長期反復進入膽總管及肝內膽管引起的炎性改變。

本例十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄患者起病較隱匿，病程長，不可逆，后果嚴重，對患者身心健康影響和傷害大，早發(fā)現、早診斷、早預防和治療對臨床具有十分重要的意義。

[1]黃鋼丁，劉達云，唐國都，等.21 310例十二指腸潰瘍流行病學分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(16)：9-11.

[2]龐惠玲，何賽琴.2006～2009年胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍內鏡檢查結果調查[J].中國內鏡雜志，2010(11)：1186-1188.

[3]田東，鐘利，吳溢，等.十二指腸降部的解剖學特點及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29(3)：284-286.

[4]黨連榮.十二指腸降部潰瘍的臨床特點與鋇餐檢查X線表現[J].實用醫(yī)學影像雜志，2007，8(6)：373-374.

[5]倪啟超，張春輝，沈洪薰，等.十二指腸腫瘤58例外科診斷與治療[J].南通大學學報：醫(yī)學版，2008(5)：354-355，358.

[6]陳惠，謝春，許凡勇，等.十二指腸慢性潰瘍合并梗阻性黃疸的MRI表現[J].臨床放射學雜志，2011，30(1)：66-68.