趙 艷 金 鑫 李 楠 郭蘇陽(yáng) 朱 博

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床病理科；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科；3蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦瘤科，安徽 233000）

WHO女性生殖器官腫瘤分類（2006）將混合性生殖細(xì)胞腫瘤（mixed germ cell tumors，MGCT）定義為由兩種以上生殖細(xì)胞成分構(gòu)成的腫瘤，其中至少一種為原發(fā)性。主要好發(fā)于青年男性及女性性腺（睪丸和卵巢），縱隔及顱內(nèi)等部位也有報(bào)道。由于其發(fā)病率較低，在日常的工作中也較為少見(jiàn)，病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師均會(huì)在診斷及治療方面感到困惑。本文通過(guò)對(duì)12例卵巢MGCT的綜合分析，總結(jié)規(guī)律，以期更完善地認(rèn)識(shí)該腫瘤，并對(duì)其診治提供理論支持。

材料和方法

1.臨床病理資料

收集2005－2013年間蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的12例卵巢混合性生殖細(xì)胞腫瘤MGCT病例。具體資料見(jiàn)表1。

表1 12例卵巢混合性生殖細(xì)胞腫瘤MGCT臨床資料Table1 clinicopathological characteristics of primary ovarian MGCT

2.方法

2.1 抗體及免疫組化染色

所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，經(jīng)常規(guī)石蠟包埋 ，4μm連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。部分病例連續(xù)切片進(jìn)行免疫組化染色（EliVision法），所用第一抗體：CD117（克隆號(hào)2E4）、PLAP（8A9）、hPL（多克?。?、hCG（ZSH17）、AFP（多克?。?、CK（AE1/AE3）、Syn（SYPO2）、GFAP（GA－5）、Ki67（SP6）、CD30（Ber－H2）、vimentin（V9）和 EMA（E29）均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

2.2 免疫組化結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

高倍鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野，每個(gè)視野觀察細(xì)胞數(shù)不少于200個(gè)，按陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比及著色深淺進(jìn)行評(píng)分。陽(yáng)性細(xì)胞＜5%為0分，5%－25%為1分，26%－50%為2分，51%－75%為3分，＞75%為4分。無(wú)著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。以兩項(xiàng)評(píng)分的乘積最終判定結(jié)果：＜3分為陰性（－），3－5分為弱陽(yáng)性（＋），6－9分為中度陽(yáng)性（＋＋），10－12分為強(qiáng)陽(yáng)性（＋＋＋），（＋）－（＋＋＋）均視為陽(yáng)性病例。

結(jié) 果

1.巨檢

腫塊大體均未見(jiàn)明顯包膜，最大徑6.0－24.0cm，平均15.6cm。表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，切面取決于所含的組織學(xué)成分，灰白或灰紅色、質(zhì)地細(xì)膩，可呈現(xiàn)斑駁魚(yú)肉狀外觀伴出血、壞死。

2.鏡檢

卵巢MGCT病理形態(tài)多樣，由多種成分構(gòu)成。本組病例腫瘤成分包括無(wú)性細(xì)胞瘤（9例，75%）、卵黃囊瘤（8例，66.7%）、未成熟畸胎瘤（4例，33.3%）、胚胎性癌 （4例，33.3%）、成熟性畸胎瘤（2例，16.7%）、絨毛膜癌（1例，8.3%）。其中9例（75%）包含2種不同的生殖細(xì)胞腫瘤成分，2例（16.7%）包含3種不同的腫瘤成分，1例（8.3%）包含4種不同的腫瘤成分見(jiàn)表1。

腫瘤中，不同成分廣泛地混合或被纖維性間質(zhì)分隔。無(wú)性細(xì)胞瘤成分區(qū)域排列呈條索狀，巢狀或結(jié)節(jié)狀。細(xì)胞豐富，形態(tài)一致，呈圓形或多角形，核染色質(zhì)顆粒狀，核仁小，胞漿透明空泡狀或嗜酸粉染，少量細(xì)胞核異型明顯，核分裂象易見(jiàn)，間質(zhì)有多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。若間質(zhì)少，有血管浸潤(rùn)，僅有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞核多形性明顯，核分裂多（＞3/高倍視野）趨于較高侵襲性，為間變型無(wú)性細(xì)胞瘤。卵黃囊瘤成分區(qū)域主要為疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)大小不等的囊腔，網(wǎng)眼中含有半透明黏液樣基質(zhì)，雜以腺管狀結(jié)構(gòu)，其上皮為扁平或立方狀或黏液柱狀上皮細(xì)胞，間質(zhì)由疏松黏液樣組織和血管組成，還可有“實(shí)性”、“腺泡－腺管”、“多囊狀”或更為少見(jiàn)的肝板樣結(jié)構(gòu)或特征性的Schiller－Duval小體（圖2）。胚胎性癌成分主要由卵圓形、核大呈空泡狀、核仁明顯且強(qiáng)嗜酸性的細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞界限不清，常形成合胞體細(xì)胞團(tuán)塊伴有中央壞死。部分區(qū)域構(gòu)成實(shí)性團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)有出血壞死等改變。分化差的區(qū)域由成片及團(tuán)塊狀多形原始細(xì)胞組成，顯示極少或無(wú)器官樣結(jié)構(gòu)，核分裂像常見(jiàn)（圖3）。未成熟性畸胎瘤成分可見(jiàn)原始神經(jīng)管等未成熟成分；絨癌成分主要由異型增生的滋養(yǎng)葉細(xì)胞構(gòu)成，伴有大片出血壞死。

3.免疫表型

圖1 無(wú)性細(xì)胞瘤區(qū)域排列呈條索狀，巢狀或結(jié)節(jié)狀（HE×100）Fig.1 Dysgerminoma area arranged in cords，nests or nodular（HE×100）

圖2 卵黃囊瘤區(qū)域主要為疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（HE×100）Fig.2 Yolk sactumor area was mainly loose reticular（HE×100）

圖3 胚胎性癌成分腫瘤細(xì)胞界限不清，構(gòu)成實(shí)性團(tuán)塊狀（HE×100）Fig.3 Tumor cells of Embryonal carcinomas had no evident boundary（HE×100）

圖4 PLAP在無(wú)性細(xì)胞瘤的陽(yáng)性表達(dá)（Elivision法×400）Fig.4 Expression of PLAP was observed in Dysgerminoma（Elivision×400）

圖5 AFP在卵黃囊瘤的陽(yáng)性表達(dá)（Elivision法×400）Fig.5 Expression of AFP was observed in Yolk sactumor（Elivision×400）

圖6 CD30在胚胎性癌的陽(yáng)性表達(dá)（Elivision法×400）Fig.6 Expression of CD30was observed in Embryonal carcinomas（Elivision×400）

免疫組化標(biāo)記對(duì)混合性生殖細(xì)胞腫瘤的診斷起至關(guān)重要的作用。無(wú)性細(xì)胞瘤常顯示PLAP（圖4）和CD117胞膜強(qiáng)陽(yáng)性。CD117胞膜強(qiáng)陽(yáng)性是無(wú)性細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，尤其能鑒別其他腫瘤。胚胎性癌、卵黃囊瘤CD117陰性。AFP（圖5）的斑片狀胞質(zhì)著色是卵黃囊瘤的特異性標(biāo)記。AFP的陽(yáng)性表達(dá)特別有助于一些罕見(jiàn)變異型卵黃囊瘤的診斷，例如子宮內(nèi)膜樣型和腺樣型卵黃囊瘤；但不能區(qū)分肝樣型卵黃囊瘤和卵巢肝樣癌及轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌。胚胎性癌區(qū)域CD30（圖6）、OCT4、CK、EMA等抗體陽(yáng)性，OCT4只在無(wú)性細(xì)胞瘤和胚胎性癌中表達(dá)。胚胎性癌CK和CD30彌漫陽(yáng)性而CD117陰性可與無(wú)性細(xì)胞瘤鑒別。未成熟性畸胎瘤神經(jīng)膠質(zhì)成分表達(dá)GFAP，絨毛膜癌合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞hCG陽(yáng)性。腫瘤組織還不同程度的表達(dá)Ki－67、PCNA及P53等，其中胚胎性癌成分增殖活性較高。

4.治療

所有病人都行手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腫物2例，其中1例病理報(bào)告為成熟畸胎瘤。另1例為對(duì)側(cè)受累 （含有無(wú)性成分）。手術(shù)分為兩種：一種為保留生育功能手術(shù)，包括卵巢腫物剔除、一側(cè)附件切除術(shù)。另一種為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腹腔轉(zhuǎn)移灶切除、盆腔淋巴結(jié)清掃。保留生育功能手術(shù)9例，占75%，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)3例，占25%。術(shù)后病人均行化療。

5.隨訪

12例中4例為會(huì)診病例，未獲得隨訪資料。8例進(jìn)行隨訪，其中保留生育功能手術(shù)6例中，復(fù)發(fā)二次手術(shù)3例，死亡2例。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病例2例，復(fù)發(fā)死亡2例。

討 論

卵巢MGCT是由人體內(nèi)原始生殖細(xì)胞向多個(gè)方向分化形成的一組異質(zhì)性腫瘤［1］，多發(fā)生于年輕女性中，幾乎全部在30歲以下，極少數(shù)可見(jiàn)于圍絕經(jīng)期女性。本組病例占我院同期卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的12.2% （12/98），患者年齡2－41歲，平均16.3歲。該組腫瘤早期癥狀常不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)腫物一般較大。本組病例腫瘤平均直徑為15.6cm，最大直徑達(dá)24.0cm。由于腫瘤體積大，生長(zhǎng)迅速，實(shí)性或囊實(shí)性，易受重力變化發(fā)生扭轉(zhuǎn)。因此腹痛、腹部包塊為主要癥狀。

典型的病例診斷并不困難，但有時(shí)圖像間的相似性易引起混淆要注意鑒別。無(wú)性細(xì)胞瘤的圖像有時(shí)與胚胎性癌、幼年性顆粒細(xì)胞瘤，甚至彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相似。胚胎性癌是生物學(xué)上侵襲性腫瘤，大多有激素性癥狀（青春期早熟，異常陰道流血等），顯微鏡下細(xì)胞核多形性明顯，細(xì)胞質(zhì)嗜雙色而非透明，細(xì)胞可圍繞腺樣裂隙有方向排列，使其呈上皮樣的外觀（這些細(xì)胞可產(chǎn)生甲胎蛋白）或可出現(xiàn)更像原始間葉組織的區(qū)域。細(xì)胞形態(tài)不典型時(shí)免疫組化標(biāo)記可幫助診斷。胚胎性癌AFP、CK陽(yáng)性而無(wú)性細(xì)胞瘤兩者陰性。幼年性顆粒細(xì)胞瘤與無(wú)性細(xì)胞瘤有相似的發(fā)病年齡，但前者彌漫分布的大多角形細(xì)胞往往形成“微濾泡”“巨濾泡”“小梁狀”或“島嶼狀”結(jié)構(gòu)，性索間質(zhì)的免疫標(biāo)記陽(yáng)性。卵黃囊瘤有時(shí)要和卵巢透明細(xì)胞癌鑒別。后者發(fā)病年齡偏大，高峰年齡為50歲，組織學(xué)上顯示較多規(guī)則的管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，缺乏卵黃囊瘤的蜂窩網(wǎng)狀囊腔和管，與前者的多形性原始細(xì)胞對(duì)比，透明細(xì)胞癌內(nèi)襯細(xì)胞有豐富的透明胞質(zhì)或鞋釘狀膨出入腔的核。胚胎性癌也要注意與未分化癌鑒別。后者沒(méi)有原始間葉合體滋養(yǎng)層巨細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記前者h(yuǎn)CG、AFP，PLAP陽(yáng)性，EMA陰性。后者h(yuǎn)CG、AFP，PLAP陰性，EMA陽(yáng)性。

在我們進(jìn)行病例收集的過(guò)程中，還發(fā)現(xiàn)有生殖細(xì)胞與性索間質(zhì)成分混合的病例。一位22歲女性的右側(cè)卵巢切除標(biāo)本中，大部分區(qū)域呈卵黃囊瘤的圖像，但腫瘤間質(zhì)內(nèi)可查見(jiàn)散在簇狀分布，胞漿豐富的嗜酸性細(xì)胞，免疫組化calretinin＋，a－inhibin＋，提示伴有Leidig樣間質(zhì)細(xì)胞分化。該例可放入非性腺母細(xì)胞型生殖細(xì)胞－性索－間質(zhì)腫瘤。此類腫瘤系生殖細(xì)胞與性索間質(zhì)不同方式混合，但往往以其中一種類型占優(yōu)勢(shì)。通常發(fā)生于性腺發(fā)育正常，染色體組型為46，XX的女性。生殖細(xì)胞方向分化的細(xì)胞大多類似卵黃囊瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤的形態(tài)。性索間質(zhì)成分多傾向衍化為支持細(xì)胞或粒層細(xì)胞前身。除此之外還有更為少見(jiàn)的性腺母細(xì)胞瘤及兩性母細(xì)胞瘤。性腺母細(xì)胞瘤系生殖細(xì)胞混雜性索間質(zhì)組成，常伴性腺發(fā)育異常，可出現(xiàn)男性化征象和男性化表型，90% 的病例可檢測(cè)到Y(jié)染色體，染色體組型通常為46，XY或45，X。大體上瘤體較小，很多只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)，1/3為雙側(cè)性，常有鈣化。腫瘤具有特殊排列的瘤巢，同心圓鈣鹽沉著，可伴有一種或一種以上的其它原始生殖細(xì)胞腫瘤。兩性母細(xì)胞瘤由粒層細(xì)胞和支持細(xì)胞兩種成分構(gòu)成缺乏生殖細(xì)胞成分。

可見(jiàn)，對(duì)于卵巢MGCT的診斷，一定要仔細(xì)進(jìn)行鏡下圖像的觀察，恰當(dāng)運(yùn)用免疫組化標(biāo)記，對(duì)圖像相似的腫瘤進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷?？紤]到混合性生殖細(xì)胞腫瘤后，最好補(bǔ)取材，多取材，避免漏診其他腫瘤成分。臨床信息及血清學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷也很有幫助。含有卵黃囊瘤和絨毛膜癌成分時(shí)，血清腫瘤標(biāo)記物AFP及hCG會(huì)增高。但要注意hCG增高不一定提示絨癌，孤立性合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞作為胚胎性癌、多胚瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤的一部分也可以產(chǎn)生這種激素。即使腫瘤中相應(yīng)成分極少，血清指標(biāo)也可異常增高。本組病例中含卵黃囊瘤的8例中6例AFP增高，含絨癌的1例中hCG也增高。有一例初次診斷為未成熟性畸胎瘤，因血清AFP異常升高，經(jīng)反復(fù)取材后確診為混合性生殖細(xì)胞腫瘤，因此血清腫瘤標(biāo)記物的測(cè)定，可提示病理醫(yī)生尋找多種成分的病灶，得出客觀準(zhǔn)確的結(jié)論。因?yàn)椴煌煞諱GCT的生物學(xué)行為和預(yù)后不同，其治療方案也有差異［2］。如未成熟性畸胎瘤合并無(wú)性細(xì)胞瘤不影響預(yù)后，而合并胚胎性癌或絨毛膜上皮癌時(shí)預(yù)后較差。另外絨癌、卵黃囊瘤或惡性畸胎瘤占腫瘤成分1/3以上也提示預(yù)后較差［3］。故MGCT應(yīng)多取材，診斷時(shí)須注明所含腫瘤成分和占優(yōu)勢(shì)的成分。以惡性度最高的成分及所占構(gòu)成比估計(jì)預(yù)后。

惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤的所有成分都可發(fā)生廣泛的轉(zhuǎn)移播散，形成的轉(zhuǎn)移瘤可有一種或多種腫瘤性生殖細(xì)胞成分。腫瘤的所有成分對(duì)鉑類化療劑呈高反應(yīng)性，化療方案應(yīng)基于惡性程度最高的成分。較多的文獻(xiàn)報(bào)道［4］：保留生育功能的手術(shù)之后輔以有效的聯(lián)合化療，患者預(yù)后良好而且能建立正常月經(jīng)周期，并恢復(fù)正常卵巢功能。故很多學(xué)者主張［5］：在不傷及臟器完整性的情況下，初次手術(shù)盡可能切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，保留對(duì)側(cè)正常附件及子宮。術(shù)后早期、足量、足療程的應(yīng)用化療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

混合性生殖細(xì)胞腫瘤除可發(fā)生于女性的卵巢，也可見(jiàn)于男性睪丸及性腺外器官如縱隔、顱內(nèi)等人體中線部位。相應(yīng)部位的腫瘤應(yīng)與該部位其他常見(jiàn)腫瘤相鑒別。病理診斷一定不能僅憑鏡下圖像，要結(jié)合患者的年齡、臨床情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用免疫組織化學(xué)及其他技術(shù)手段，才能得出正確結(jié)論。

［1］Rosai J著，回允中主譯.阿克曼外科病理學(xué).第9版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006，1704－1705

［2］王彤，孔為民，段微.卵巢惡性混合型生殖細(xì)胞腫瘤診斷治療分析（附18例）.MODERN ONCOLOGY，2010，（18）8：1614－1616

［3］Khi C，Low JJ，Tay EH，et al.Malignant ovarian germ cell tumors：the KK Hospital experience.Eur J Gynaecol Oncol，2002，23（3）：251－256.

［4］El－Lamie IK，Shehata NA，Abou－Loz SK，et al.Conservative surgical management of malignant ovarian germ cell tumors：the experience of the Gynecologic Oncology Unit at Ain Shams University.Eur J Gynaecol Oncol，2000，21（6）：605－609.

［5］李璡，李子庭，吳小華.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析.中國(guó)癌癥雜志，2006，16（11）.903－906