殷 焦 高 艷 楊 林 龔文容

（湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室，襄陽(yáng) 440053）

CBL（case based learning）即案例式學(xué)習(xí)，通過(guò)案例的設(shè)計(jì)與分析完成知識(shí)目標(biāo)的現(xiàn)代教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐思維能力和創(chuàng)新能力［1］。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施CBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的素質(zhì)、層次、學(xué)科領(lǐng)域和教師的整體要求都非常高，學(xué)生需要對(duì)臨床、基礎(chǔ)以及醫(yī)學(xué)前沿的相關(guān)知識(shí)廣泛涉獵，同時(shí)需要師生雙方都具有良好的溝通能力和技巧。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，引入臨床案例或生活案例，不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深理解，進(jìn)而增強(qiáng)記憶，而且有益于引導(dǎo)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，逐步培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維，同時(shí)可以增強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系［2］。

組織學(xué)與胚胎學(xué)是研究正常人體微細(xì)結(jié)構(gòu)的重要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。傳統(tǒng)的講授教學(xué)法大都是從組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的形態(tài)講起，學(xué)生在課堂上只是被動(dòng)接受，很多學(xué)生感覺(jué)內(nèi)容繁雜抽象、學(xué)習(xí)難度大、難以理解掌握和記憶。學(xué)生不能把組織學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際問(wèn)題相聯(lián)系，導(dǎo)致對(duì)課程缺乏興趣，這也是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)普遍存在的問(wèn)題［3］。我國(guó)高校教學(xué)改革目標(biāo)之一是建構(gòu)既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用又能充分體現(xiàn)學(xué)生認(rèn)知主體作用的教學(xué)模式，逐步實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)手段的全面創(chuàng)新［4］。根據(jù)教學(xué)改革的需要和綜合能力培養(yǎng)的教學(xué)需求，我們?cè)诮M織學(xué)與胚胎學(xué)的教學(xué)中應(yīng)用案例式教學(xué)，通過(guò)聯(lián)系臨床實(shí)際案例問(wèn)題調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和欲望，讓學(xué)生主動(dòng)參與到整個(gè)教學(xué)過(guò)程，并使學(xué)生形成自主性研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題的思維，鍛煉和提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

將CBL案例式教學(xué)應(yīng)用于傳統(tǒng)課堂，實(shí)現(xiàn)教學(xué)多元化的同時(shí)，使得學(xué)生的認(rèn)知方式也由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，在實(shí)際教學(xué)環(huán)境的基礎(chǔ)上，對(duì)"教"與"學(xué)"兩個(gè)方面同時(shí)提出更高要求。

我教研室從2011年開始探索案例式教學(xué)在組織學(xué)與胚胎學(xué)中的應(yīng)用，連續(xù)兩年對(duì)本校2011級(jí)和2012級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生在組織學(xué)的部分教學(xué)內(nèi)容中嘗試教學(xué)改革，進(jìn)行了以CBL思想為指導(dǎo)、圍繞臨床典型病例展開的案例式教學(xué)，案例設(shè)計(jì)是案例教學(xué)中的關(guān)鍵步驟，直接關(guān)系到案例式教學(xué)的實(shí)施效果，經(jīng)過(guò)三年來(lái)的探索實(shí)踐，同以往的傳統(tǒng)式教學(xué)模式相比較顯著提高了教學(xué)效果。

1.CBL教學(xué)案例的構(gòu)建

CBL教學(xué)模式是將學(xué)習(xí)與案例聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)習(xí)者投入實(shí)際案例的分析思考過(guò)程［5］。在案例設(shè)計(jì)中借鑒PBL（problem－based learning，即基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法）教學(xué)的特點(diǎn)，在案例表述之后，采取層層設(shè)問(wèn)的形式，既點(diǎn)明知識(shí)點(diǎn)、又引導(dǎo)學(xué)生思考。指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容，對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行整合，收集并選取典型病例資料；按照大綱的要求從典型病案中找出與組織學(xué)教學(xué)相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)其與臨床疾病或科研的聯(lián)系精心設(shè)計(jì)一系列邏輯關(guān)聯(lián)的問(wèn)題，彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點(diǎn)，以這些問(wèn)題為基礎(chǔ)開展教學(xué)，采取循序漸進(jìn)由淺入深的方式。例如消化腺肝臟的肝細(xì)胞、貯脂細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，選擇與肝細(xì)胞性黃疸、肝硬變纖維組織彌漫性增生以及肝細(xì)胞的凋亡或增生、抑制貯脂細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原的研究、原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生的相關(guān)科研問(wèn)題相聯(lián)系；又如泌尿系統(tǒng)的內(nèi)容導(dǎo)入急性腎小球腎炎案例，通過(guò)患者癥狀引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)血尿、蛋白尿的原因？提示腎單位哪些結(jié)構(gòu)可能發(fā)生病變，再與濾過(guò)屏障的結(jié)構(gòu)以及意義聯(lián)系起來(lái)。

2.案例式教學(xué)方法在課堂中的實(shí)施

案例式教學(xué)在課堂中通過(guò)多媒體教學(xué)方式能夠得以充分的開展和實(shí)施，通過(guò)視頻、圖片、錄像或文本等資料，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)獲取豐富的信息，使處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生親歷臨床病例的情景，獲取到在臨床學(xué)習(xí)階段才可以接觸到的內(nèi)容；整個(gè)教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)為如下三個(gè)環(huán)節(jié)。

2.1 課前案例資料閱讀與文獻(xiàn)查閱與收集

指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容，課堂教學(xué)前3天將選取的臨床案例和相關(guān)問(wèn)題分發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)備工作，以4－6人組成團(tuán)隊(duì)（小組）的形式，通過(guò)圖書館或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)等方式自主查閱案例相關(guān)的各種文獻(xiàn)資料和專業(yè)參考書進(jìn)行自主預(yù)習(xí)、熟悉相關(guān)知識(shí)，擬定問(wèn)題的解答要點(diǎn)并附參考書目。這一步驟的目的是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)查閱科學(xué)文獻(xiàn)的基本方法、初步建立實(shí)踐性思維方式。

2.2 課堂研討

課堂中通過(guò)利用多媒體設(shè)備教師將典型病例以視頻、圖片素材或文本等豐富的形式導(dǎo)出；學(xué)生針對(duì)設(shè)計(jì)的問(wèn)題，在具體病例中學(xué)習(xí)、分析、分組討論和小組代表進(jìn)行發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的見(jiàn)解、相互補(bǔ)充，并可以展開辯論；教師進(jìn)行啟發(fā)、指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。同學(xué)在課下查閱文獻(xiàn)、準(zhǔn)備資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行課堂病例討論，踴躍發(fā)言，舉證說(shuō)明，聯(lián)系組胚理論去解釋生命現(xiàn)象并和疾病相聯(lián)系。學(xué)生進(jìn)行自主的學(xué)習(xí)探究和團(tuán)隊(duì)合作，從而掌握隱含在問(wèn)題中的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的能力。

這一步驟要求教師具備進(jìn)行知識(shí)結(jié)構(gòu)整合的能力，包括本專業(yè)以及其他相關(guān)專業(yè)及臨床知識(shí)；要求教師的角色由傳統(tǒng)的講授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生知識(shí)獲得過(guò)程中的引導(dǎo)者和輔助者，要具有良好的組織管理能力，具備控制課堂節(jié)奏的技巧；例如案例分析討論如何保證更多的學(xué)生進(jìn)行深入細(xì)致的討論發(fā)言，需要教師選擇出適合教學(xué)需要的充足的病例。因此高素質(zhì)的教師隊(duì)伍成為開展該教學(xué)模式的前提和基礎(chǔ)，需要教師有具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)學(xué)科前沿進(jìn)展持續(xù)的關(guān)注。

2.3 撰寫案例分析報(bào)告

學(xué)生根據(jù)課堂中的討論和自己對(duì)本章教學(xué)內(nèi)容的理解，以團(tuán)隊(duì)為單位，根據(jù)教師指導(dǎo)，在規(guī)定的課時(shí)內(nèi)書寫針對(duì)問(wèn)題的分析報(bào)告，闡述該病例所涉及的組織學(xué)內(nèi)容，并提交自己對(duì)相關(guān)內(nèi)容的理解；團(tuán)隊(duì)選代表進(jìn)行陳述性發(fā)言。并非僅僅是要求學(xué)生給出正確答案，而是引導(dǎo)學(xué)生建立一種科學(xué)的思維方式，鼓勵(lì)培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力；教師針對(duì)案例分析報(bào)告進(jìn)行反饋、總結(jié)歸納。

3.教學(xué)效果評(píng)估

教師通過(guò)學(xué)生課堂表現(xiàn)和學(xué)生評(píng)價(jià)兩方面進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。

3.1 課堂表現(xiàn)

傳統(tǒng)的理論灌輸式教學(xué)以教師講解為中心，教學(xué)環(huán)節(jié)重在講授，忽略學(xué)生自主分析思考，無(wú)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，教學(xué)效果不好；應(yīng)用案例法教學(xué)，明顯改變課堂中學(xué)生與教師缺乏互動(dòng)的狀況。課堂氣氛活躍、學(xué)習(xí)熱情高，通過(guò)形象生動(dòng)的案例和豐富圖片或視頻信息帶動(dòng)學(xué)生積極思考主動(dòng)探尋；課堂是為學(xué)生提供自主學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，教學(xué)內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)和科研的連接橋梁；教師在教學(xué)中既要發(fā)揮引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過(guò)程的作用，又充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)主動(dòng)性。整個(gè)教學(xué)過(guò)程實(shí)施便捷交流和互動(dòng)，同時(shí)學(xué)生在發(fā)言中培養(yǎng)提高語(yǔ)言綜合表達(dá)能力。

3.2 學(xué)生評(píng)價(jià)

學(xué)期課程教學(xué)結(jié)束后，對(duì)2012級(jí)共118名學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，收集學(xué)生對(duì)組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)的反饋意見(jiàn)。學(xué)生反饋問(wèn)卷的結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為案例式教學(xué)能活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維方式，同時(shí)提高學(xué)獨(dú)立思考的能力、分析解決問(wèn)題的能力和自我表達(dá)能力等（表1）。

表1 學(xué)生對(duì)案例式教學(xué)評(píng)價(jià)的問(wèn)卷調(diào)查［n（%）］Table1 Questionnaire survey of students in CBL teaching evaluation［n（%）］

4.關(guān)于開展案例式教學(xué)的討論與思考

學(xué)習(xí)組織學(xué)課程的大一學(xué)生已完成相關(guān)醫(yī)學(xué)課程系統(tǒng)解剖學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的學(xué)習(xí)，在這些專業(yè)知識(shí)以及在預(yù)習(xí)中查閱資料亦已獲得的相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上，教師將典型病例以視頻、圖片素材或文本等豐富的形式導(dǎo)出，可使學(xué)生盡早接觸病例、了解今后工作中需要面臨的問(wèn)題，從而進(jìn)入醫(yī)生角色，感受到需要獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的迫切性；在教師的啟發(fā)引導(dǎo)下，通過(guò)典型案例的全部病史，找出與組織學(xué)密切相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，并進(jìn)行全面深入分析和討論，將理論知識(shí)融會(huì)貫通于臨床案例中。與案例密切聯(lián)系的一系列提問(wèn)既聯(lián)系教學(xué)內(nèi)容又具有啟發(fā)性和針對(duì)性，使學(xué)生的注意力能迅速集中到課堂內(nèi)容上，學(xué)生作為課堂主體積極主動(dòng)參與到案例問(wèn)題的分析討論之中，進(jìn)而推進(jìn)課堂研討的氛圍。將組織學(xué)知識(shí)通過(guò)病例展示給學(xué)生，使學(xué)生在有限的教學(xué)空間接觸臨床患者信息，增加了理論講解的真實(shí)感；抓住醫(yī)學(xué)生早期對(duì)臨床充滿新奇的心理特點(diǎn)，極大激發(fā)學(xué)生的求知欲；在教學(xué)中加強(qiáng)不僅選擇臨床典型案例，還可涵蓋學(xué)科研究熱點(diǎn)問(wèn)題，展示研究領(lǐng)域的新概念新技術(shù)和新成果開拓學(xué)生視野。

組織學(xué)與胚胎學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，表面似乎與臨床相隔很遠(yuǎn)，本質(zhì)上與臨床息息相關(guān)，結(jié)構(gòu)和功能是組織學(xué)重點(diǎn)講授的內(nèi)容，將之與臨床以及科研結(jié)合，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要橋梁；靈活運(yùn)用臨床案例進(jìn)行教學(xué)的模式，是廣受學(xué)生歡迎又行之有效的方法。

總之，案例式教學(xué)是針對(duì)臨床病例和以及科研進(jìn)行鏈接并分析討論的過(guò)程，能夠較好地改善基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床以及科研脫節(jié)、教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂、學(xué)生難學(xué)難記不感興趣、學(xué)習(xí)效果不佳的現(xiàn)象，有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)組織胚胎學(xué)的興趣及效果；充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題的能力和創(chuàng)新能力。更重要的是，引導(dǎo)學(xué)生自主思考、主動(dòng)把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維與推理方法，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)和分析解決問(wèn)題的能力，對(duì)之后其他醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)包括臨床課程學(xué)習(xí)都具有深遠(yuǎn)的影響，也是醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

［1］高嵐，劉建春.組織學(xué)與胚胎學(xué)案例教學(xué)法的案例設(shè)計(jì)探討.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（3）：165－167

［2］馮歡，李靖等.基于交互式資源平臺(tái)的課外CBL在臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中作用觀察.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（6）：81－82

［3］張瑋，郭順根等.提高組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考.中國(guó)組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2011，20（4）：388－389

［4］謝立群，王霞，王平.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究探索.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，32（10）724－726

［5］時(shí)彥，王東，趙偉.案例教學(xué)法在《組織學(xué)與胚胎學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用.解剖科學(xué)進(jìn)展 ，2012，18（2）：186－187

［6］李稻，韓玉慧，蔣益.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì).中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（2）：108－109