王剛　鄭先菊

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.9

摘 要 目的：QRS時(shí)限>0.12秒伴激動(dòng)延遲波（N波）是預(yù)警非ST-T抬高型心肌梗死的信號(hào)。早期明確診斷，對(duì)預(yù)防、治療及預(yù)后均有重要的臨床意義。方法：臨床標(biāo)準(zhǔn)確診冠心病42例，治療出院后按醫(yī)囑常規(guī)治療服藥。18個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查心電圖，存在永久性心肌缺血，QRS時(shí)限延長(zhǎng)伴或不伴左、右束支阻滯并出現(xiàn)心室激動(dòng)延遲波。結(jié)果：18個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性下壁心肌梗死11例，死亡2例（18.2%），下壁+側(cè)壁急性心肌梗死3例，死亡2例（66.7%），下壁+廣泛前壁心肌梗死5例，死亡4例（80%），側(cè)壁+后壁3例，死亡2例（66.7%）。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并下壁+后壁急性心肌梗死4例，死亡4例（100%），惡性心率失常9例，死亡5例（55.6%）。結(jié)論：QRS間期>0.12秒并N波特征是非ST-T抬高型心肌梗死的預(yù)警信號(hào)。

關(guān)鍵詞 心電圖 QRS時(shí)限增寬 激動(dòng)延遲波 急性心肌梗死

42 patients clinical follow-up of surface ECG QRS duration was prolonged with excitement delay wave

Wang Gang1，Zheng Xianju2

Medical Services of Maternal and Child Health Hospital of Shiyan City in Hubei Province，4420001

Electrocardiogram super Room of Hongwei Community Health Center in Zhangwan Area in Shiyan city，4420002

Abstract Objective：QRS duration≥0.12s with activation delay wave （N wave） is the warning signal of non ST-T elevation myocardial infarction.Early diagnosis is important to prevention，treatment and prognosis.Methods：Clinical standard of 42 cases of coronary heart disease diagnosis were cured with regular medicine treatment after discharge from hospital.Electrocardiogram （ecg），periodic review of 18 month exist permanent myocardial ischemia，QRS duration extension with or without left and right bundle branch block and delay in ventricular excited wave.Results：In 11 patients with acute inferior wall myocardial infarction，2 cases of death（18.2%）；3 cases of inferior wall and side wall acute myocardial infarction，2 cases of death（66.7%）；5 cases of inferior wall and anterior wall myocardial infarction，4 cases of death（80%）；3 cases of lateral wall and posterior wall，2 cases died（66.7%）；4 cases of acute myocardial infarction wall after wall +left after the merger，4 cases of death（100%）；9 cases of malignant arrhythmia，5 cases of death （55.6%）.Conclusion：QRS interval≥0.12s with N wave characteristics is the warning signal of non ST-T elevation myocardial infarction.

Key words ECG；Widened QRS duration；Excited wave delay；Acute myocardial infarction

隨著中國(guó)人口老齡化，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)萬(wàn)家的居民健康關(guān)懷，社區(qū)醫(yī)生面對(duì)的大多數(shù)都是高齡慢病患者，ECG是體檢首選項(xiàng)目。2011年4月-2012年10月我社區(qū)體檢1890人次，其中慢病患者（包括高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕病慢阻肺等）對(duì)ECG圖紙表現(xiàn)QRS間期>0.12秒，存在左室基底區(qū)域激動(dòng)延遲波（N波）的患者42例，做定期上門復(fù)查，同時(shí)給患有心臟病病人常規(guī)服藥。

資料與方法

2011年4月-2012年10月收治冠心病并存在心室激動(dòng)延遲波患者42例，體表ECG表現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QRS間期>0.12秒伴或不伴束支阻滯，其中男37例，女5例，年齡60～80歲，平均68歲，出院后常規(guī)服藥，每個(gè)月到家隨訪檢查1次心電圖，圖紙存在永久性心肌缺血改變。

研究方法：采用上海廣電醫(yī)用公司生產(chǎn)6511型心電圖機(jī)，采樣率1000/分，分辨率5uv，走紙速度25mm/秒，電壓10mm/mV。在患者按醫(yī)囑常規(guī)服藥的情況下跟蹤觀察ECG各導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間以及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分可見(jiàn)切跡甚至變成小S波。在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)亦可出現(xiàn)粗鈍、切跡甚至出現(xiàn)小而寬S波，并在短時(shí)間內(nèi)可見(jiàn)多例出現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死及嚴(yán)重惡性心律失常，經(jīng)搶救效果不佳而死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

結(jié) 果

心電圖特征：出現(xiàn)永久性非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴或不伴束支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)限可達(dá)0.16秒的42例患者，長(zhǎng)期ST段下移，T波低平或倒置。當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)均受到ST段抬高而被掩蓋（表現(xiàn)非ST段上抬型急性心肌梗死），并出現(xiàn)心室激動(dòng)延遲波。

臨床隨訪追蹤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

討 論

廣大醫(yī)務(wù)工作者近年來(lái)根據(jù)冠脈造影來(lái)確定冠狀動(dòng)脈疾病的病變位置及程度，常與體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)作對(duì)比，更進(jìn)一步證實(shí)體表ECG對(duì)心肌梗死定位診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。體表ECG對(duì)高齡慢病者亦具有便捷、價(jià)廉、可行性，對(duì)心血管疾病科的危重病人可及早確診以及用藥后觀察根據(jù)心電圖特征改變及時(shí)干預(yù)及預(yù)測(cè)預(yù)后。

臨床上眾所周知ECG導(dǎo)聯(lián)ST-T改變提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度均為左主干或多支血管病變[1]。本文追蹤42例患者，除ST-T改變外均存在QRS時(shí)限明顯增寬，伴QRS終束部分可見(jiàn)粗鈍、切跡波。根據(jù)QRS時(shí)間傳導(dǎo)延長(zhǎng)發(fā)生機(jī)制：①?gòu)V泛心肌缺血引起的鉀離子從缺血心肌細(xì)胞溢出導(dǎo)致局部高血鉀而改變心肌除極，減慢傳導(dǎo)速度，使除極時(shí)間延長(zhǎng)；②QRS時(shí)間延長(zhǎng)可能和心衰相關(guān)。心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，左室擴(kuò)大沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，心室收縮不同步，引起動(dòng)力學(xué)障礙和心肌電不穩(wěn)定；③QRS時(shí)間延長(zhǎng)可能反映一個(gè)大面積的梗死。本文研究QRS時(shí)間明顯延長(zhǎng)伴有QRS終束切跡波與3項(xiàng)都有關(guān)系。

42例患者QRS間期明顯延長(zhǎng)伴N波出現(xiàn)與回旋支病變有較高的特異性，N波是左心室基底區(qū)域的激動(dòng)延遲波。急性心梗按入院心電圖分為ST段上抬型和非ST段上抬型梗死，然而在非ST段上抬型心肌梗死中心電圖特點(diǎn)早期確診，有不肯定因素存在。42例急性心?；颊咴谛墓Ｖ癊CG就有心肌缺血的特征。我們根據(jù)牛鐵生教授研究團(tuán)隊(duì)對(duì)非ST段上抬型心肌梗死患者研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)左回旋支動(dòng)脈急性閉塞的非ST段抬高。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ、aVL高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群終束部，經(jīng)常出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或切跡，甚至變成S波，見(jiàn)圖1。

不論是左、右束支阻滯或不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心電圖常表現(xiàn)非ST段抬高急性心肌梗死患者，心絞痛及休克癥狀嚴(yán)重，到院后根本沒(méi)有搶救機(jī)會(huì)，1年內(nèi)死亡率非常高。N波是心室復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度的結(jié)果，當(dāng)跨室壁復(fù)極離散度加大時(shí)表現(xiàn)心電處于不穩(wěn)定狀態(tài)，亦發(fā)生惡性室性心律失常引起室速、室顫或猝死。因此QRS時(shí)限增寬卻伴缺血性N波可作為心電圖預(yù)警的一個(gè)表現(xiàn)，是非ST-T抬高型心肌梗死的高危預(yù)警新指標(biāo)。1年內(nèi)病死率高于ST段抬高型急性心肌梗死的死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 Kosuge M，Ebina T，Hibi K，et al.Early，accurate，non-invasive predictors of left main or 3-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute Coronary syndrome.Circ J[J]，2009，73：1105-1110.