彭艷　王玉娟

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.6

摘 要 目的：探討分析急性心肌梗死（AMI）并發(fā)心臟破裂的臨床特征、明確診斷及防治措施。方法：收治急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者25例，對(duì)他們的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：心臟破裂多發(fā)生于老年高齡患者，且女性發(fā)生率高于男性，多為急性前壁心肌梗死。結(jié)論：心臟破裂是AMI嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥，死亡率高，女性、高齡、前壁心肌梗死、就診時(shí)間延遲、就診時(shí)的高血壓是AMI后左心室游離壁破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)此并發(fā)癥高度重視，以便及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷。盡早、成功的再灌注治療以及入院后積極控制血壓及異?；顒?dòng)可減少AMI后心臟破裂的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 心肌梗死 心臟破裂 臨床分析

Clinical analysis of 25 cases of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture

Pengyan，WangYujuan

Xinjiang cardiovascular disease hospital in，830011

Abstract Objective：To discuss the clinical features，diagnosis and prevention measures of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture.Methods：To admit 25 cases of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture from 2008 to 2013，retrospectively analyze the clinical data of them.Results：Cardiac rupture mainly occurs in elderly patients，and the incidence rate of women was more than men，more acute anterior wall myocardial infarction.Conclusion：Cardiac rupture is a AMI serious mechanical complication，high mortality，female，elderly，anterior wall myocardial infarction，treatment delay，hypertension are both an independent risk factor for left ventricular free wall rupture after AMI.Clinicians should attach great importance to this complication，in order to make an accurate diagnosis.As soon as possible，successful reperfusion therapy and after admission to actively control blood pressure and abnormal activities can reduce the occurrence of cardiac rupture after AMI.

Key words Myocardial infarction；Cardiac rupture；Clinical analysis

心臟破裂是一種常見的急性心肌梗死的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率及死亡率較高，僅次于心衰、休克和心律失常。為了對(duì)心臟破裂更好的認(rèn)識(shí)，2008-2013年收治心肌梗死患者2816例，其中25例并發(fā)心臟破裂，初步探討和分析其發(fā)病規(guī)律、臨床診斷。

資料與方法

2008-2013年收治急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂25例，男10例，女15例，老年組（年齡>60歲）24例，成年組1例（54歲），6例患者既往有高血壓病病史，4例患者有糖尿病病史，高血壓病及糖尿病并存2例，有心絞痛發(fā)作史3例，初發(fā)AMI21例，再次AMI4例。25例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)，并經(jīng)心臟超聲或心包穿刺證實(shí)為AMI并發(fā)心臟破裂死亡。

結(jié) 果

AMI心臟破裂發(fā)生率：2816例心肌梗死患者，并發(fā)心臟破裂25例（男10例，女15例）總發(fā)生率0.88%，根據(jù)法國(guó)JK，Hellkamp在2009年整理心臟破裂機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生在525745名急性心梗中發(fā)生率0.91%。本文稍低于國(guó)外的報(bào)道，這可能與我們將急性非ST段抬高型心肌梗死納入統(tǒng)計(jì)的基數(shù)有關(guān)。其中，男性發(fā)生率3.5%，女性發(fā)生率5.3%，女性發(fā)生率高于男性。

年齡：25例中24例老年患者，平均72歲，老年組96%，心臟破裂多發(fā)生于老年高齡患者。

梗死部位及發(fā)生心臟破裂的時(shí)間：22例ST段抬高型心肌梗死，3例急性非ST段抬高型心肌梗死。前壁心肌梗死患者18例（72.0%），下后壁梗死5例，下后壁+右心室梗死2例，多為急性前壁心肌梗死，且多為透壁性心肌梗死。4例發(fā)生在梗死后24小時(shí)內(nèi)，20例發(fā)生在梗死后第1周內(nèi)，還有1例發(fā)生在心梗后第12天，平均3.5天。

誘因：AMI后血壓持續(xù)升高6例，AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作3例，用力大便9例，情緒因素5例，進(jìn)餐時(shí)2例。

臨床特征：20例患者突然表現(xiàn)為意識(shí)喪失，呼吸停止，脈搏觸不到，心臟按摩無效。25例患者經(jīng)心包穿刺或心臟超聲多普勒檢查證實(shí)為心臟破裂，6例有心包填塞的癥狀和體征。4例患者表現(xiàn)為心梗后突然出現(xiàn)胸骨左緣3～4肋間粗糙全收縮期雜音，Ⅲ級(jí)以上，并伴有明顯的震顫。25例心臟破裂患者中21例左室游離壁破裂，4例屬于室間隔穿孔型。

討 論

心臟破裂是一種起病很急的疾病，在臨床中很難立即對(duì)其作出準(zhǔn)確的診斷，為了更好地認(rèn)識(shí)它，現(xiàn)總結(jié)一些發(fā)病規(guī)律。

心臟破裂時(shí)間：大多數(shù)發(fā)生在心肌梗死后第一周內(nèi)。Lewis對(duì)80例心臟破裂患者研究中報(bào)告，在梗死后24小時(shí)內(nèi)有26例（33%）發(fā)生心臟破裂，在梗死后第1周內(nèi)有67例（84%）發(fā)生，其余的患者發(fā)生在梗死后的第二周[1]。在本研究中報(bào)告，在25例心臟破裂患者中，在梗死后24小時(shí)內(nèi)有4例（16%）發(fā)生心臟破裂，20例（80%）發(fā)生在梗死后第一周內(nèi)，僅1例（4%）發(fā)生在心梗后第二周。

破裂的部位：廣義的急性心肌梗死心臟破裂分3個(gè)類型：①左心室游離壁破裂：包括左室的前、側(cè)、后壁等任何部位的破裂；②乳頭肌斷裂；③室間隔穿孔。其中最常見的類型是左心室游離壁破裂（FRW），JK，Hellkamp統(tǒng)計(jì)0.52%，前方所述有21例（84%）患者的臨床表現(xiàn)與上述類型非常相似，這21例均是突然死亡型。而室間隔穿孔型（VSR）：JK，Hellkamp統(tǒng)計(jì)0.17%，在梗死后7天左右最容易發(fā)生室間隔穿孔，大多數(shù)并發(fā)心源性休克。該病的診斷根據(jù)如下：①在急性心肌梗死發(fā)生后的1周內(nèi)，在胸骨左緣Ⅳ肋間，突然出現(xiàn)的以此為中心的全收縮期雜音及震顫；②在心電圖檢查中，發(fā)現(xiàn)各種類型的心律失常，其中可根據(jù)完全性右束支阻滯和電軸左偏，判斷出心臟破裂的面積比較大；③X線顯示心臟陰影擴(kuò)大，肺血等陰影增強(qiáng)，提示存在嚴(yán)重的肺瘀血現(xiàn)象；④可根據(jù)多普勒扇掃檢查，判斷出向左還是向右分流和穿孔的位置。在前述病例中，其中4例患者的臨床表現(xiàn)及心電圖改變與此種類型相一致，屬于該類型。乳頭肌斷裂型（PMR）：較為少見，JK，Hellkamp統(tǒng)計(jì)0.26%。冠狀動(dòng)脈最末端的血管支配乳頭肌的血運(yùn)，因此乳頭肌對(duì)缺血敏高性最強(qiáng)。冠狀動(dòng)脈的前降支的對(duì)角支和左旋支的鈍緣支支配著前乳頭肌的血運(yùn)。后乳頭肌的血運(yùn)則根據(jù)患者的情況有所不同，可單獨(dú)由左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈的回旋支末端支配血供，由于沒有雙重血供，所以后乳頭肌斷裂較前乳頭肌斷裂容易發(fā)生，其前者的發(fā)病率比后者高出6～12倍。兩者可同時(shí)發(fā)生，也可以單獨(dú)發(fā)生。乳頭肌斷裂容易發(fā)生在梗死后2～7天，最常見發(fā)生于4天之內(nèi)。其臨床主要表現(xiàn)是：突然起病，迅速發(fā)生心臟擴(kuò)大，肺水腫呈急劇且進(jìn)行性加重，以心尖部為中心的全收縮期雜音，同時(shí)經(jīng)腋下向背部傳導(dǎo)，常發(fā)生心源性休克。在超聲心動(dòng)圖檢查中，可發(fā)現(xiàn)左室腔擴(kuò)大，乳頭肌斷裂及反轉(zhuǎn)至左室腔內(nèi)等特征。

心臟破裂的危險(xiǎn)因素：其中高齡是一項(xiàng)非常重要的危險(xiǎn)因素，年齡越大發(fā)病率越高。本研究的25例心臟破裂患者中，24例老人，Nozoe M等研究還發(fā)現(xiàn)：女性、高齡、前壁心梗、初次心梗、就診時(shí)間延遲、入院時(shí)血壓較高、未能進(jìn)行早期有效的再灌注治療均為心臟破裂的危險(xiǎn)因素，且冠狀動(dòng)脈造影顯示病變的罪魁禍?zhǔn)锥嘣谧笄敖祫?dòng)脈或單一血管病變的患者易發(fā)生心臟破裂[2]。這些患者由于病史較短，缺乏側(cè)支循環(huán)的代償導(dǎo)致預(yù)后不佳，無缺血預(yù)適應(yīng)、缺乏側(cè)支循環(huán)可能是促進(jìn)心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的原因之一[3]。FRW發(fā)生前往往有明顯誘因，如下床活動(dòng)、劇烈嘔吐，排便，咳嗽，床上反復(fù)躁動(dòng)，對(duì)于存在以上FRW高危因素（女性、高齡、前壁心梗、初次心梗、就診時(shí)間延遲、入院時(shí)血壓較高、急診溶栓）的AMI患者，需要采取更加積極的干預(yù)措施以控制FRW的誘因，如延長(zhǎng)絕對(duì)臥床的時(shí)間，避免活動(dòng)及用力，注意止痛、鎮(zhèn)靜、通便，早期及時(shí)的介入干預(yù)，此外，防止劇烈的咳嗽、嘔吐也十分重要。研究報(bào)道的心臟破裂事件距AMI發(fā)作的平均時(shí)間3.58天，AMI第1周為病理軟化期，梗死區(qū)的纖維化和瘢痕修復(fù)不完善，最易FRW，在AMI的這個(gè)時(shí)間段需要警惕發(fā)生FRW的先兆；如心包摩擦音、煩躁、劇烈胸痛，不能解釋的ST段抬高等[4]。常用內(nèi)科治療包括抗休克、快速心包穿刺解除心包填塞，而急診心臟外科手術(shù)是心肌梗死后心臟破裂主要的治療手段，以及最重要的改善預(yù)后的方法。

參考文獻(xiàn)

1 Lcwis A j，et al.Clinical and pathologic features of post infarction cardic ruptur e[J].Amer J Cardial，1970，32：232.

2 Nozoe M，Sakamoto T，Taguchi E，et al.Clinical manifestation of early phase left ventricular rupture complicating acute myocardial infarction in the primary PCI era[J].J.Cardiol，2013，29.

3 郭遠(yuǎn)林，姚民，吳元，等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔破裂的臨床特征及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)分析[J].中華心血管病雜志，2005，33（8）：708-712.

4 錢賡，王峙峰，劉宏斌，等.急性心肌梗死并發(fā)左心室游離壁破裂43例的臨床特點(diǎn)[J].中華心血管病雜志，2011，39（9）：812-815.