劉海霞 蔡潔貞 陳瑞玲 胡 蓉 梁丹清 王瑞華 曹巧玲

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣東 深圳 518172)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病人的住院時(shí)間長、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟以及介入治療措施如中心靜脈導(dǎo)管等致使重癥監(jiān)護(hù)室新生兒易于發(fā)生感染[1]。我院近年來重癥監(jiān)護(hù)室新生兒中心靜脈感染的發(fā)生率較過去有所升高。重癥監(jiān)護(hù)室新生兒中心靜脈感染不僅使患兒住院時(shí)間延長，同時(shí)可導(dǎo)致新生兒死亡率、發(fā)病率的升高以及醫(yī)療資源的消耗增加。目前已發(fā)現(xiàn)一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素：如對醫(yī)護(hù)人員新產(chǎn)品培訓(xùn)方案的不標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮中心靜脈插管及維護(hù)包的檢查評估方案不一致。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的一種質(zhì)量管理模式，提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[2]，是前瞻性預(yù)應(yīng)式，適合檢視風(fēng)險(xiǎn)照護(hù)的流程，找出及矯正失效因子，防范錯(cuò)誤于未然的一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法[2]，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而改進(jìn)質(zhì)量。包括確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫出流程、分析危害、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評價(jià)6個(gè)分析步驟，目前國內(nèi)也有不少應(yīng)用[3-4]。為降低重癥監(jiān)護(hù)室新生兒中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，我們運(yùn)用HFMEA對新生兒中心靜脈插管流程進(jìn)行評估、分析，關(guān)注缺陷，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1 HFMEA的實(shí)施

1.1HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組建 由醫(yī)療主管、護(hù)理部主任、藥劑科主任、科護(hù)士長、病房護(hù)士長、各部門業(yè)務(wù)相關(guān)人員等組成。項(xiàng)目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，運(yùn)用HFMEA分析步驟，對重癥監(jiān)護(hù)室新生兒中心靜脈插管、維護(hù)及移除流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2確定主題 本次HFMEA項(xiàng)目主題由團(tuán)隊(duì)討論決定，即以減少重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)新生兒中心靜脈感染的發(fā)生為最終目的。

1.3確定并繪制流程圖 將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開，通過項(xiàng)目組成員討論，把整個(gè)流程定義了4個(gè)流程步驟，每個(gè)一級流程均有不同的子流程(表1)。

表1 中心靜脈置管流程

1.4失效模式分析 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)回顧了2011-2013年新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈感染的原因，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，利用“頭腦風(fēng)暴法”，將4個(gè)流程步驟及21個(gè)子流程進(jìn)行分析，分析哪個(gè)流程會(huì)出錯(cuò)，從中找出潛在的失效模式、潛在原因及失效影響。經(jīng)過對我院實(shí)際情況的研究分析，得出導(dǎo)致感染的主要環(huán)節(jié)和原因以及其風(fēng)險(xiǎn)評分(10%)(表2),風(fēng)險(xiǎn)評分是根據(jù)失效發(fā)生的頻率、可測性及對整個(gè)流程的影響確定的。

表2 中心靜脈置管失效分析表

1.5制定控制方案 根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈感染的潛在原因，對現(xiàn)有新生兒中心靜脈置管的流程中存在風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，如污染、次優(yōu)的醫(yī)療環(huán)境、文件的失誤、中心靜脈置管敷料完整的評估、設(shè)備問題、醫(yī)護(hù)人員理論知識的缺乏。具體控制方案見表3。

2 結(jié) 果

在實(shí)施根據(jù)HFMEA后由團(tuán)隊(duì)制定的干預(yù)控制方案1年后，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈感染發(fā)生率由HFMEA前的每1000人日中心靜脈置管發(fā)生2.6人次感染降低至HFMEA期間的0.8人次。大大降低了新生兒中心靜脈感染(CLABSIs)的發(fā)生，完善了新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的診療體系。

3 討 論

HFMEA體系加上團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，發(fā)現(xiàn)了新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)中心靜脈置管相關(guān)血流感染的多種危險(xiǎn)因素[5-7]；并且制定實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)控制方案，大大降低了中心靜脈感染的發(fā)生。在研究期間我們發(fā)現(xiàn)，在中心靜脈置管前后1周內(nèi)發(fā)生感染的現(xiàn)象幾乎不存在，絕大多數(shù)失效模式發(fā)生在對中心靜脈置管的維護(hù)過程中，因此，本團(tuán)隊(duì)將中心靜脈置管維護(hù)過程作為干預(yù)控制的重點(diǎn)，制定實(shí)施如更換中心靜脈置管的審核規(guī)范、手衛(wèi)生、中心靜脈置管敷料評估團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)人員關(guān)于敷料評估和資料應(yīng)用的再教育、日常討論置管的移除、做好常規(guī)維護(hù)記錄等措施。

表3 失效模式、原因及干預(yù)控制方案

中心靜脈置管的時(shí)間同樣影響感染的發(fā)生，隨著時(shí)間的延長，其感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。然而即使是當(dāng)前對于置管的使用并不是很多的情況下，移除置管也是一種潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谛律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)室內(nèi)的患兒其健康狀態(tài)并不穩(wěn)定，并不能保證在移除置管后不需要再次置管。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析提供了一個(gè)確定移除置管最佳時(shí)間的方案，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的討論和各自的需求確定最佳時(shí)間。

部分重癥監(jiān)護(hù)室外的特殊診療手段如影像、各種檢測等，在進(jìn)行這些診療措施時(shí)，患兒離開重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)非重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員可能接觸到中心靜脈置管，并且沒有相應(yīng)監(jiān)護(hù)室內(nèi)的預(yù)防控制措施。這所導(dǎo)致的感染卻并沒有在醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的范圍內(nèi)。另外，血培養(yǎng)陽性結(jié)果可能來自于其他方面如皮膚的感染。因此，本研究運(yùn)用的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析雖然很好地降低了中心靜脈感染的發(fā)生，但是仍可進(jìn)一步完善。

[1] 黃春燕,劉霜梅,吳曉靜,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(3):256-258.

[2] 許小曼,程秀華,屈靜林,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(6):429-431.

[3] 孟藜藜,樊桂蓮,蔣麗,等.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防兒童外周靜脈輸液滲漏[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(4):270-272.

[4] 朱珍,徐波,于媛,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在降低胃管滑脫率中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(4):284-285.

[5] 石榮光,李冬梅,王琳,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在深靜脈置管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(6):997-999.

[6] 丁力,蔣銀芬,張妍,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在靜脈用藥安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(3):216-218.

[7] 張淑香.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(7):855-856.

[8] 王欲清.失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2013,21(2):167-168.