杭洪霞 孫 輝

(1.棗莊市婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生中心； 2.棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東 棗莊 277100)

白大衣高血壓(WCH)又稱為診所高血壓或者單純臨床高血壓，是指患者在診室測量血壓升高而在診室外測量血壓正常的狀態(tài)。我國現(xiàn)有高血壓病人2億人，只有10%的患者在醫(yī)院就診，60%的患者在農(nóng)村就診，30%的患者在城鎮(zhèn)社區(qū)就診，現(xiàn)城鎮(zhèn)社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為高血壓防治的主戰(zhàn)場[1]。2009年我國醫(yī)療改革政策已經(jīng)將高血壓患者的健康管理納入到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。隨著慢性病入戶隨訪工作的規(guī)范性開展，社區(qū)高血壓患者的健康管理已經(jīng)成為高血壓防治的前沿陣地，推測家庭自測血壓對白大衣高血壓的甄別和防治應(yīng)該具有優(yōu)勢。以下立足于我院社區(qū)中心的實(shí)際工作情況，總結(jié)報道46例中老年白大衣高血壓病人的社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1病例資料 所有病例均為近年我院社區(qū)中心居民，初診于社區(qū)門診或檢出于60歲以上居民年度健康體檢過程中。高血壓診斷符合2010年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。WCH診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：在診室測得收縮壓(SBP)≥140 mmHg和舒張壓(DBP)≥90 mmHg，并且白晝動態(tài)血壓<135/85 mmHg或全天動態(tài)血壓<130/80 mmHg。共入選WCH患者(I組)46例，其中男21例，女35例。平均年齡為(52±7.8)歲；另選擇原發(fā)性高血壓(EH)患者(II組)60例，男33例，女27例；平均年齡為(54±7.2)歲；健康對照者(III組)50例，其中男27例，女23例，平均年齡為(51±8.1)歲。以上三組年齡、性別比例、體重指數(shù)等基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組均排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心功能不全、糖尿病、慢性阻塞性肺病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常。入選時I組及II組所有病例均排除心、腦、腎等靶器官損害等并發(fā)癥。II組患者入選的高血壓分級為I～Ⅱ級，危險分層為低至中危。

1.2社區(qū)干預(yù)措施

1.2.1改變不健康的生活方式 對入選的I組、II組病人及III組健康對照者，均建立居民健康檔案。對所有建檔高血壓患者進(jìn)行一般信息調(diào)查摸底，了解患者體重、生活起居、生活習(xí)慣、攝入食物、鈉鹽量、家庭結(jié)構(gòu)、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、有無精神創(chuàng)傷、精神緊張因素、家居環(huán)境等情況。教授患者如何改變不良生活習(xí)慣，為患者發(fā)放限鹽限油勺，逐步做到低鹽低脂飲食。利用社區(qū)的資源，根據(jù)患者的實(shí)際需求，制作通俗易懂的幻燈片，與患者預(yù)約時間，到社區(qū)中心來聽健康教育講座，利用通俗的語言，有趣的圖片，深入淺出的把高血壓的病因、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)等讓患者初步了解，以利于患者了解心理狀態(tài)對血壓的影響，借此緩解患者的緊張情緒，減輕白大衣高血壓對機(jī)體可能造成的損害。通過衛(wèi)生宣教，讓患者了解飲食和運(yùn)動是高血壓病生活干預(yù)的重要措施，鼓勵患者積極地進(jìn)行適度體育鍛煉，適當(dāng)控制食量和總熱量，以及控制體重等生活方式的干預(yù)，配合WCH及EH的診治。

1.2.2建立隨訪機(jī)制 根據(jù)WCH特殊的成因，力爭將測血壓工作全部放在患者所熟悉的家庭等環(huán)境中進(jìn)行，以盡量避免白大衣效應(yīng)。和患者充分溝通，通過教授患者家庭自測血壓要點(diǎn)，學(xué)會家庭自測血壓，通過患者24小時相應(yīng)點(diǎn)自測血壓值幫助診斷白大衣高血壓。社區(qū)人員實(shí)施每月入戶訪視一次，定期指導(dǎo)監(jiān)測血壓。與病人及健康對照者保持穩(wěn)定的隨訪關(guān)系，隨時了解患者的血壓、精神情況、心理狀態(tài)等，并給予相應(yīng)的健康干預(yù)指導(dǎo)。在隨訪服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)部分WCH逐漸符合了EH診斷標(biāo)準(zhǔn)，則在加強(qiáng)衛(wèi)生宣教、心理疏導(dǎo)的同時，加強(qiáng)溝通，尊重患者意愿，制定個體化的治療方案，部分病人開始進(jìn)行藥物干預(yù)治療，包括有針對性地選用降壓、調(diào)脂及改善重要器官血液循環(huán)、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等藥物，并加強(qiáng)隨訪觀察，根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物和劑量，進(jìn)行個體化治療。

1.2.3心理狀態(tài)的干預(yù) 對入選的WCH組患者進(jìn)行心理干預(yù)[4]。WCH組的病人以女性病人為主，大多數(shù)病人文化程度較低，心理調(diào)節(jié)能力較差，患者最初測血壓時常表現(xiàn)出面部肌肉繃緊，雙拳握緊，甚至正襟危坐，全身貫注進(jìn)行測血壓。這種反應(yīng)及表現(xiàn)是白大衣高血壓的主要成因之一。社區(qū)管理的優(yōu)勢在于有充足的時間和患者進(jìn)行交流，詳細(xì)了解病人的心理狀況，告訴患者情緒因素是WCH病因的一個最主要的方面。針對此方面的干預(yù)則以心理疏導(dǎo)為主，減輕病人的心理壓力。針對不同病人的心理狀態(tài)選擇個體化的干預(yù)措施則更為行之有效。通過社區(qū)干預(yù)，改變病人的負(fù)性心理狀態(tài)，緩解病人的緊張情緒，讓患者學(xué)習(xí)、掌握正確應(yīng)對不良生活事件和改善負(fù)性情緒的方式和技巧。幫助患者總結(jié)引起血壓升高的因素，特別是精神、心理方面的因素，并注意調(diào)節(jié)，如調(diào)節(jié)對陌生環(huán)境的不適，對醫(yī)療環(huán)境的恐懼感等。幫助患者與外界溝通，鼓勵患者與他人交流，提高患者參加文體活動和體育鍛煉的興趣。通過相互交流，增加患者的人際交往，可以豐富患者的醫(yī)療保健知識，糾正不良的生活習(xí)慣，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；適當(dāng)增加娛樂性訓(xùn)練項(xiàng)目，可以改變病人的精神狀態(tài)，緩解精神壓力，控制不良情緒。另外，對病人家屬也予以一定的宣傳、指導(dǎo)，使其樹立分擔(dān)病人壓力、舒緩病人情緒的主動意識，并且具有相應(yīng)的保健知識和技能，能夠在日常生活中，給病人創(chuàng)造一個舒適的家庭環(huán)境，寬松的生活氛圍。

1.3觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前及社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)2年后三組病人的血壓情況，心電圖ST-T異常及竇性心動過速的發(fā)生率，以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖情況。

2 結(jié) 果

2.1社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前和干預(yù)2年后三組病人的血壓情況 I組、II組社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)后血壓較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。III組社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前后血壓值無變化(P>0.05)，見表1。社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)2年后I組有15例(32.6%)未使用藥物血壓恢復(fù)正常；22例(47.8%)診斷為EH進(jìn)行藥物治療，血壓控制率82.6%(38/46)；II組則在社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)過程中全部進(jìn)行了藥物治療，血壓控制率43.3%(26/60)。I組藥物治療的血壓控制率高于II組，差異有顯著性(t=4.100，P<0.05)。

2.2社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前及干預(yù)2年后三組病人的心電圖ST-T異常及竇性心動過速的發(fā)生率見表2。三組病人社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前心電圖異常的發(fā)生率差異有顯著性(χ2=228.16，P<0.01)；I組病人社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)后心電圖竇性心動過速的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.435，P<0.05)，ST-T改變的發(fā)生率無顯著變化(χ2=0.286，P>0.05)。II組、III組社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前后ST-T異常及竇性心動過速的發(fā)生率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.401，0.466，0.392，P>0.05)。

表1 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前后三組病人的血壓情況(mmHg)

表2 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前后三組病人的心電圖(ECG)表現(xiàn)[n(%)]

2.3社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)前及社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)2年后三組病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

以往認(rèn)為WCH不會加重靶器官損害的程度，是良性的高血壓。但近些年的研究則傾向于認(rèn)為：WCH是一種介于正常血壓和高血壓之間的臨床狀態(tài)，與心、腦、腎等靶器官的損害有關(guān)[5]，對心臟、血管的結(jié)構(gòu)、心功能、腎臟等已經(jīng)開始產(chǎn)生損害，但是損害的程度較EH小[6]。也有人認(rèn)為WCH是EH的前兆。本研究發(fā)現(xiàn)，部分中老年WCH可以進(jìn)展為EH；I組心電圖竇性心動過速和ST-T異常的發(fā)生率低于II組。結(jié)果提示W(wǎng)CH與EH不僅僅是前兆的關(guān)系，二者在發(fā)生機(jī)制上有一定程度的不同。

一般認(rèn)為，WCH的發(fā)生機(jī)制主要是一種對環(huán)境刺激的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)[7]。研究發(fā)現(xiàn)WCH患者存在心臟自主神經(jīng)功能受損，其受損程度與輕度高血壓患者相似。本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，I組心電圖竇性心動過速的發(fā)生率遠(yuǎn)高于II組，提示其自主神經(jīng)功能異常的程度更高，心臟自主神經(jīng)功能受損在WCH的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用。因此倡導(dǎo)在社區(qū)中對WCH患者積極進(jìn)行衛(wèi)生健康宣教及家庭血壓監(jiān)測指導(dǎo)[8]，盡量將血壓監(jiān)測實(shí)行在患者熟悉的家庭等環(huán)境中進(jìn)行，以降低患者因環(huán)境的改變而導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。加強(qiáng)對患者進(jìn)行早期生活方式干預(yù)，包括健康飲食、適量運(yùn)動、保持良好心態(tài)狀態(tài)等，仍然是WCH防控的主要內(nèi)容和基礎(chǔ)。通過上述干預(yù)措施.降低WCH患者體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，改善患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可能是社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)影響WCH轉(zhuǎn)歸的主要機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)對WCH療效顯著，可部分改善WCH的轉(zhuǎn)歸，降低血壓水平，降低心電圖竇性心動過速的發(fā)生率，且效果較EH更好。通過社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)，對WCH及EH患者的肝腎功能等進(jìn)行監(jiān)測，2年內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)靶器官損害加重。

由于WCH成因特殊，更應(yīng)該加強(qiáng)健康管理，特別應(yīng)該重視衛(wèi)生宣教以及與患者的溝通，和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系、隨訪關(guān)系，取得患者的信任，重視對患者心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，使患者保持良好的心理狀態(tài)，以達(dá)到對WCH的防治，改善預(yù)后。社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)對WCH的防治具有獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)該成為WCH防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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