王越 張華 鄭中偉 郭珈彤 佟佳梅 王碩 王宇鑫 鄭曉林

噪聲性聽力損失患者的聽閾曲線為以高頻下降為主的感音神經(jīng)性聾，4 kHz或6 kHz處所形成的谷形切跡是其重要特征。純音聽閾測試是評(píng)估聽力損失的主要方法，在評(píng)估噪聲性聽力損失方面還有其他諸多的測試方法，言語測聽也是其中之一[1～4]。在前期工作中，曾將普通話言語測聽詞匯表(Mandarin speech test materials, MSTMs)中的雙音節(jié)詞表應(yīng)用于臨床，對(duì)不同年齡的聽力正常人進(jìn)行檢測，獲得了有意義的臨床數(shù)據(jù)[5，6]。本研究利用同組雙音節(jié)詞表對(duì)57例噪聲性聽力損失患者進(jìn)行言語測聽，探討聽力正常人與噪聲性聽力損失患者言語識(shí)別閾(speech recognition threshold，SRT)以及言語識(shí)別率與給聲強(qiáng)度間的關(guān)系(P-I函數(shù)曲線)，以評(píng)估噪聲性聽力損失患者的言語交流能力，為其聽力康復(fù)及言語能力的評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1測試對(duì)象 噪聲組為某汽車制造業(yè)從事噪聲作業(yè)的工人57例，男53例，女4例，年齡23～58歲，平均41.14±8.32歲，噪聲作業(yè)工齡1～38年，平均17.26±8.79年；作業(yè)場所噪聲強(qiáng)度為85～105 dB A，每天累計(jì)接觸時(shí)間為6小時(shí)，作業(yè)時(shí)未佩戴防護(hù)裝置，聽力測試前脫離噪聲環(huán)境12小時(shí)以上。聽力測試前自行填寫調(diào)查問卷并進(jìn)行耳科檢查，排除非職業(yè)性因素引起的聽力損失，噪聲性聽力損失入組標(biāo)準(zhǔn)：純音測聽0.5、1、2 kHz的平均聽閾值≥25 dB HL，或3、4、6 kHz任一頻率聽力下降≥30 dB[7]。噪聲組根據(jù)0.5、1、2、4 kHz的平均聽閾分為A組(PTA4≤30 dB HL，39例)和B組(PTA4>30 dB HL，18例)。正常對(duì)照組66例，男56例，女10例，年齡23～57歲，平均41.10±8.36歲，無耳疾史，無耳聾家族史，無噪聲接觸史，至少有一耳達(dá)到入組的氣導(dǎo)聽閾標(biāo)準(zhǔn)[6](表1)。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，同側(cè)、對(duì)側(cè)聲反射閾75～95 dB HL。所有受試者均以漢語普通話為日常交流方式，兩組間年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 不同年齡聽力正常人的氣導(dǎo)聽閾(dB HL)

1.2測試地點(diǎn)及測試儀器 測試在雙間隔聲室進(jìn)行，環(huán)境噪聲<20 dB A，測試使用丹麥Madsen Conera臨床診斷聽力計(jì)，為降低音源輸入信號(hào)干擾，言語測聽材料轉(zhuǎn)錄成聲音波形文件(wave格式)，通過聽力計(jì)內(nèi)置播放器輸出，直接由Conera聽力計(jì)和TDH-39耳機(jī)傳遞給受試者，選取內(nèi)置播放的聲源A作為聽力計(jì)中言語輸出通道。將1 000 Hz純音作為校準(zhǔn)音，0 dB HL言語= 20 dB SPL[5，8]。噪聲測試使用丹麥產(chǎn)B&K公司的2230型精密聲級(jí)計(jì)及丹麥產(chǎn)2131數(shù)字實(shí)時(shí)頻譜分析儀，采用直讀記錄現(xiàn)場噪聲的(A)聲級(jí)。

1.3測試材料 選用MSTMs中難度等價(jià)性一致的9張雙音節(jié)詞匯表，每張表50個(gè)雙音節(jié)詞，共450個(gè)詞，使用詞表舉例見表2。

表2 MSTMs雙音節(jié)詞匯表之四

1.4測試方法 言語測聽前先行常規(guī)的電耳鏡檢查、純音聽閾測試，分別記錄0.5、1、2和4 kHz的平均聽閾(pure tone average, PTA，記錄為PTA4)，選取聽力較好耳作為言語測試耳。

言語測聽：測試人員統(tǒng)一在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京市耳鼻咽喉科研究所言語測聽課題組進(jìn)行培訓(xùn)，掌握該9張雙音節(jié)詞匯表的測試方法及測試程序[9～11]，測試前鼓勵(lì)受試者精神放松，可以對(duì)詞表進(jìn)行猜測，疲勞時(shí)允許稍作休息。使用練習(xí)表讓受試者理解具體的測試過程及方法，以口頭復(fù)述作為反應(yīng)方式，測試初始給聲強(qiáng)度為PTA上20 dB,以5 dB為步距，降低給聲強(qiáng)度，每一給聲強(qiáng)度下給出一個(gè)測試詞語，當(dāng)出現(xiàn)第一個(gè)錯(cuò)誤反應(yīng)，將步距減小為2 dB，升高給聲強(qiáng)度，直至出現(xiàn)第一個(gè)正確反應(yīng)，再以2 dB為步距降低給聲強(qiáng)度，直至出現(xiàn)一個(gè)錯(cuò)誤反應(yīng)，再以2 dB為步距升高給聲強(qiáng)度，以此步驟反復(fù)測試13次，第一次的下降趨勢無效，取12次的上升或下降的給聲強(qiáng)度的平均值即為SRT。

識(shí)別-強(qiáng)度函數(shù)曲線：以本次得出的SRT為初始給聲強(qiáng)度,完成一張?jiān)~匯表后，以2 dB 作為步距升高或降低給聲強(qiáng)度,進(jìn)行下一詞匯表的測試，每名測試者測試9個(gè)詞表，分別記錄各給聲強(qiáng)度所對(duì)應(yīng)的言語識(shí)別率，最后得到識(shí)別率小于20%及大于90%所對(duì)應(yīng)的給聲強(qiáng)度。為降低由于對(duì)測試不熟悉和受試者疲勞對(duì)測試結(jié)果造成的影響,采用循環(huán)排列測試詞匯表順序法,以避免同一詞匯表總是出現(xiàn)在測試的最初或最后。受試者以口頭復(fù)述作為反應(yīng)方式，測試者按照測試詞正確與否計(jì)分，計(jì)分方法為:正確率=[復(fù)述正確詞數(shù)/總詞數(shù)(50)]×100%，繪制成P-I曲線。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料錄入Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗(yàn)分析方差齊性，方差不齊者采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，用曲線擬合和線性回歸分析的方法對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1噪聲組與對(duì)照組的純音聽閾、SRT及P-I函數(shù)曲線斜率 由表3可見，噪聲組各頻率純音聽閾較對(duì)照組明顯增高，尤其是6 kHz處(P<0.01)，噪聲組的PTA4與SRT值亦明顯高于對(duì)照組，P-I函數(shù)曲線斜率低于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 對(duì)照組與噪聲組的各頻率純音聽閾及SRT和P-I函數(shù)曲線斜率

2.2噪聲組與對(duì)照組的P-I函數(shù)曲線(圖1)

圖1 對(duì)照組與噪聲組的雙音節(jié)詞表測試P-I函數(shù)曲線

言語識(shí)別率(Y)和給聲強(qiáng)度(X)函數(shù)關(guān)系的二次項(xiàng)方程分別為：

Y正常組= - 0.095X2+ 5.779X + 15.14

Y噪聲組= - 0.058X2+ 3.965X + 9.679

對(duì)其函數(shù)的線性部分進(jìn)行線性回歸分析，對(duì)照組回歸系數(shù)為7.38%/dB，噪聲組為5.94%/dB，說明給聲強(qiáng)度每變化1 dB，兩組的言語識(shí)別率分別變化7.38%和5.94%。

2.3噪聲組不同工齡組的PTA4與SRT值 由表4可見，隨著噪聲作業(yè)工齡的增加，PTA4和SRT也逐漸升高，21年及以上工齡組PTA4(P<0.05)和SRT(P<0.01)比其余兩組明顯增高。

表4 不同噪聲作業(yè)工齡組的PTA4與SRT值

注：與其他兩組比較： *P<0.05，**P<0.01

2.4對(duì)照組和噪聲組不同聽力下降程度組的SRT及P-I函數(shù)曲線斜率(表5)、P-I函數(shù)曲線(圖2)可見，B組的年齡較大、噪聲作業(yè)的工齡較長，B組PTA4和SRT較A組顯著增高(P<0.01)，P-I函數(shù)曲線右移。

表5 對(duì)照組和噪聲組不同聽力損失程度分組的SRT和斜率

注：# 與對(duì)照組比較，P<0.01； * 與A組比較，P<0.01

圖2 A組和B組的雙音節(jié)詞表測試P-I函數(shù)曲線

3 討論

由噪聲引起的早期聽力下降多發(fā)生在高頻區(qū)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為4 kHz處所形成的谷形切跡是噪聲性聾所具有的特征，甚至也有更早期的高頻損傷如10～20 kHz的閾值升高[12]。也有報(bào)道認(rèn)為噪聲性聽力損失早期純音聽力下降也可以發(fā)生在6 kHz[13]。本組57例噪聲性聽力損失患者純音聽閾結(jié)果表明6 kHz是形成高頻楔形下降的主要頻率，這與噪聲暴露后耳蝸組織形態(tài)學(xué)改變是一致的[14]。早期高頻純音聽閾的變化，對(duì)個(gè)體語言交流影響不大，因此不易被患者察覺。隨著聽力損失的加重，言語頻率受累致言語交流障礙，聽力損失難以恢復(fù)。由于言語識(shí)別能力降低與純音聽力下降的程度不相稱，聽覺障礙通常造成言語感知能力下降，因此早期進(jìn)行言語測聽，可以幫助評(píng)估噪聲性聽力損失患者的言語能力。

利用言語測試材料對(duì)噪聲性聽力損失患者的聽力進(jìn)行評(píng)估，國外已有諸多報(bào)道[4，15，16],純音聽閾反映受試者在安靜環(huán)境下所能聽到的各個(gè)頻率的最小聲音的聽力級(jí)，PTA是聽力師評(píng)估言語聽力的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)殘疾等級(jí)、法醫(yī)鑒定、人口健康調(diào)查的重要依據(jù)，但SRT更能真實(shí)地反應(yīng)受試者言語聽力損失的程度，能較直接地了解受試者真實(shí)的言語交流能力，顯示受試者言語聽力敏感度。P-I函數(shù)曲線是在不同給聲強(qiáng)度下所得言語識(shí)別率的函數(shù)曲線，可輔助判斷聽力損失類型。王碩等[17]利用雙音節(jié)詞表測試一組中度感音神經(jīng)性聾患者的SRT為43.7 dB HL，P-I函數(shù)曲線斜率為2.7%/dB，其識(shí)別-強(qiáng)度函數(shù)曲線明顯右移，與正常組比較言語識(shí)別閾升高，言語識(shí)別率下降。本組噪聲性聽力損失患者的SRT為18.81 dB HL，P-I函數(shù)曲線斜率5.94%/dB，與正常對(duì)照組比較差異顯著，P-I函數(shù)曲線明顯右移，呈以耳蝸性損傷為主的平緩型曲線；且聽力下降較重的B組SRT明顯高于聽力下降程度較輕的A組，P-I函數(shù)曲線右移較A組明顯。說明耳蝸的損傷會(huì)引起聲音衰減及耳蝸生理功能的減退，使聽閾提高，聲信號(hào)不易被感知，言語理解困難，導(dǎo)致言語識(shí)別能力下降[18]。用同樣的雙音節(jié)測試詞表對(duì)不同年齡的聽力正常人測試發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，言語識(shí)別能力有所下降，在40歲以上年齡組更為明顯[6]。文中噪聲組和對(duì)照組平均年齡基本一致，但噪聲組言語識(shí)別能力降低，言語識(shí)別閾升高；且聽力下降較重組的年齡和噪聲作業(yè)工齡均明顯高于聽力下降程度較輕組，說明其言語識(shí)別閾增高和P-I函數(shù)曲線右移，不僅與噪聲暴露的累計(jì)時(shí)間有關(guān)，年齡也是影響因素之一。

研究證實(shí)，耳科正常人和大多數(shù)聽力障礙患者的PTA與SRT基本一致，相差在6 dB以內(nèi)時(shí)都可認(rèn)為測聽結(jié)果一致性較好，SRT和PTA相差在±7 dB至±12 dB時(shí)可認(rèn)為一致性尚可，如差值超過13 dB，特別是言語識(shí)別閾明顯低于PTA，排除相關(guān)的測試因素后，可提示蝸后性中樞聽覺障礙或非器質(zhì)性聽力損失[5，19]。本文結(jié)果顯示噪聲組的PTA與SRT同樣具有良好的一致性。臨床上常規(guī)應(yīng)用純音聽閾的0.5、1、2 kHz的平均閾值來作為言語聽力障礙的評(píng)估指標(biāo)，由于噪聲性聽力損失患者早期僅有4 kHz或6 kHz聽力損失，其語頻區(qū)純音聽閾可以是正常的，但高頻聽力損失會(huì)對(duì)噪聲作業(yè)工人的言語清晰度造成影響，高頻聽力嚴(yán)重?fù)p傷的患者常表現(xiàn)為輔音識(shí)別錯(cuò)誤[20]，因此將4 kHz與0.5、1、2 kHz聽閾一起計(jì)算平均聽閾作為測試SRT的起始給聲強(qiáng)度是比較合理的。

噪聲引起的聽力損失在連續(xù)接觸噪聲后的10～20年內(nèi)是緩慢發(fā)展的，除了噪聲易感者外，與噪聲暴露的累計(jì)時(shí)間有關(guān)，在噪聲環(huán)境中工作時(shí)間越長，聽力損失愈嚴(yán)重，而且聽力損失多從高頻逐漸向低頻發(fā)展。本組噪聲作業(yè)工人隨著工齡的增長，21年及以上工齡組的PTA和SRT 升高比較顯著，與以往研究結(jié)果略有差異[12]，考慮與本次篩出聽力異常的工人平均工齡較長(17.26±8.79年)及觀察工齡變化的例數(shù)較少有關(guān)。

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