姜慕雅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院手術(shù)室,上海200011)

自體組織全臉面預(yù)構(gòu)與重建即“中國(guó)式換臉術(shù)”的護(hù)理配合

姜慕雅
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院手術(shù)室,上海200011)

自體組織全臉面預(yù)構(gòu)與重建(prefabricated cervicothoracic skin flap for resurfacing of massive facial soft tissue defects),又稱之為“中國(guó)式換臉術(shù)”,即應(yīng)用患者的自身組織作為重建材料,通過血管預(yù)構(gòu)、軟骨支架預(yù)置、皮膚軟組織擴(kuò)展等多項(xiàng)手術(shù)技術(shù)組合,用于重建被毀患者的臉面[1-2]。通過這一手術(shù)構(gòu)建的患者顏面,獲得了具有膚色均一、輪廓分明、維持其五官功能和表情表達(dá)等面部的重要特征。鑒于該手術(shù)復(fù)雜性、設(shè)計(jì)與技術(shù)要求高、操作精細(xì)、專項(xiàng)配合講究、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),故本文將手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)作一初探。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009－2010年,上海市第九人民醫(yī)院共收治7例不同程度毀容患者。其中男5例、女2例;年齡20～49歲,中位年齡27歲。患者的具體情況見表1。

表1 接受自體組織構(gòu)建全臉面手術(shù)患者情況一覽表

1.2 方法 整個(gè)“中國(guó)式換臉”手術(shù)治療即自體組織全臉面預(yù)構(gòu)與重建(prefabricated cervicothoracic skin flap for resurfacing of massive facial soft tissue defects)需要4次主要手術(shù)。第一次手術(shù)是構(gòu)建顏面的血供,即應(yīng)用顯微外科技術(shù)從患者大腿部獲取濨養(yǎng)血管網(wǎng)植入胸部皮下。第二次手術(shù)是培養(yǎng)新臉皮膚即利用皮膚擴(kuò)展再生技術(shù),通過皮膚擴(kuò)展器將胸部皮膚擴(kuò)展,使其變薄,然后提取患者骨髓中的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞植入胸部皮下,培養(yǎng)出一張薄而帶有血管的臉皮。第三次手術(shù)即在胸部的皮膚上構(gòu)建面部器官輪廓。結(jié)合三維模型,術(shù)者用患者自體軟骨雕刻,構(gòu)建鼻子或上頜骨三維支架,然后植入到新臉皮膚下,通過血管生長(zhǎng)和愈合獲得全新的臉面。第四次手術(shù)是將胸部的新臉“轉(zhuǎn)到”毀損的臉上,即將構(gòu)建的新的顏面組織移植并覆蓋毀損的面部,使膚色均一、輪廓鮮明。

1.3 結(jié)果 截至目前,7例不同程度毀容患者中,全臉面和主要臉面器官的預(yù)構(gòu)與重建治療6例獲得完全成功,1例失敗者因全身燒傷面積過大,無(wú)法培植自體臉面所需組織。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 因不同原因的嚴(yán)重毀容,患者除了生理創(chuàng)傷和社交困難外,對(duì)其心理帶來(lái)了嚴(yán)重創(chuàng)傷,心理疏導(dǎo)在整個(gè)手術(shù)過程中必不可少。本組7例患者,我們除了術(shù)前進(jìn)行訪視交流外,進(jìn)入手術(shù)室也給予無(wú)微不至的關(guān)心,尤其當(dāng)大面積的皮瓣覆蓋于患者顏面部,患者無(wú)法用口和眼與我們交流時(shí),傳遞給患者紙與筆進(jìn)行書寫或通過患者的手勢(shì)進(jìn)行交流,而后我們將她(他)的要求重述給患者聽。如一位女性患者一進(jìn)入手術(shù)室就用手勢(shì)與我們表示她不想在手術(shù)中插導(dǎo)尿管,經(jīng)過與麻醉師、術(shù)者協(xié)商,滿足其要求,并要她理解必要時(shí)還是要進(jìn)行導(dǎo)尿。針對(duì)不同的心理,我們采取了有的放矢的疏導(dǎo),除對(duì)手術(shù)方式、過程及效果作了必要的說明外,適當(dāng)?shù)嘏c她們聊些手術(shù)外的輕松話題,目的是使她們?cè)谛睦矸潘傻臓顟B(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 選用寬敞的潔凈層流手術(shù)間,設(shè)置室內(nèi)溫度為22～25℃,相對(duì)濕度為45%～55%,手術(shù)進(jìn)行時(shí)嚴(yán)格限制參觀人數(shù)。

2.1.3 特殊器械與物品準(zhǔn)備 除常規(guī)整形器械包外,還需準(zhǔn)備全臉面置換專用器械及美容縫線,包括電刀,雙極電凝,1號(hào)、3-0板線、5-0可吸收線、6-0非吸收線、5-0及6-0 PDS線、8-0及11-0無(wú)損傷線和顯微鏡、顯微器械、S型拉鉤、直深拉鉤(陰道拉鉤)、雙爪、長(zhǎng)鑷(有齒和無(wú)齒)、長(zhǎng)持針器、5 ml及20 ml針筒、油紗布、25 cm創(chuàng)口貼、直三角針、套管針、負(fù)壓引流管、取皮鼓(取皮紙及取皮專用刀片)、植入物等。

2.1.4 藥品的準(zhǔn)備 預(yù)先準(zhǔn)備好應(yīng)用術(shù)中創(chuàng)面的止血?jiǎng)?配制方法是:每10 ml生理鹽水加3滴腎上腺素。顯微手術(shù)中所使用的抗凝液配制方法是:200 ml生理鹽水中加1支肝素、2%利多卡因20 ml。同期還需準(zhǔn)備創(chuàng)面沖洗的生理鹽水、0.25%氯霉素液及配制靜脈滴注的抗生素及止血液。

2.1.5 患者準(zhǔn)備 由于換臉手術(shù)是分期進(jìn)行的,患者入手術(shù)室時(shí)的狀況各不相同,如有的患者胸壁部帶有半個(gè)籃球大小的擴(kuò)展器,有的患者顏面被巨大皮瓣覆蓋,我們無(wú)法用言語(yǔ)與其交流,這時(shí)接待患者的護(hù)師可通過溫馨的話語(yǔ)采取個(gè)體化的心理安慰,同時(shí)核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)及各類化驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告(肝功能、HIV/梅毒)以及備皮狀況。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.2.1 巡回護(hù)士配合 所有患者的手術(shù)體位均采取平臥位,肩下墊枕,高度為15 cm,枕部下放置頭圈,頭略后仰15°,開啟溫毯,使溫度控制在37℃,留置導(dǎo)尿,其各種導(dǎo)管用棉墊包裹,防止壓傷皮膚。與器械護(hù)士、術(shù)者清點(diǎn)關(guān)鍵手術(shù)器械與材料,諸如顯微器械、紗布、各類美容縫針、生物材料等并在護(hù)理記錄單上一一登記。根據(jù)術(shù)者的要求,隨時(shí)提供和顯示外科預(yù)測(cè)模型,調(diào)節(jié)顯微鏡寬距、亮度以及電刀、雙極電凝的輸出功率。

2.2.2 器械護(hù)士配合 (1)構(gòu)建臉面部血供的手術(shù)配合 6例患者新臉上的血管均來(lái)自自身腿部,即術(shù)者從患者腿部取一段血管,這段血管攜帶濨養(yǎng)血管的筋膜組織瓣,而后術(shù)者通過顯微技術(shù)將準(zhǔn)備好的筋膜血管置于頭頸部并與面動(dòng)靜脈吻合,確認(rèn)吻合口無(wú)滲漏后再將筋膜血管組織沿皮下隧道放置胸前擴(kuò)張器表面即胸前皮膚下,這一過程均需器械護(hù)士與術(shù)者保持密切的配合。首先將美藍(lán)筆、鋼尺傳遞給術(shù)者,配合其設(shè)計(jì)所要切取的筋膜血管。當(dāng)切開皮膚、剝離顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈血管時(shí),迅速傳遞大小直角拉鉤及剝離子,而后傳遞縫針縫線,配合術(shù)者充分暴露手術(shù)野,切取所需的筋膜血管瓣,取下之后的筋膜血管瓣需用鹽水紗布包裹,平放于穩(wěn)妥地方,以備植入用。隨后傳遞針與3-0細(xì)線及負(fù)壓引流管配合縫合加壓包扎用于腿部創(chuàng)面。當(dāng)術(shù)者將筋膜血管移之頭頸部時(shí),器械護(hù)師迅速傳遞顯微器械、AV夾、抗凝水,做面動(dòng)靜脈吻合,確認(rèn)吻合口無(wú)滲漏后,傳遞S拉鉤。配合術(shù)者將筋膜血管組織沿皮下隧道放置于擴(kuò)張器表面,同時(shí)準(zhǔn)備1 cm左右的凡士林油紗布卷6個(gè)及直針1號(hào)線,配合術(shù)者將筋膜血管組織固定在表面皮膚上。(2)皮膚擴(kuò)展器植入術(shù)的配合 根據(jù)術(shù)者的要求及患者具體實(shí)際狀況,選擇適用擴(kuò)展器并由巡回護(hù)師拆封打開交予洗手護(hù)師進(jìn)行充氣檢查是否漏氣或損壞。隨后將其放置在無(wú)銳器及穩(wěn)妥處備用。當(dāng)術(shù)者進(jìn)行擴(kuò)張器植入設(shè)計(jì)完畢后,迅速傳遞11號(hào)刀片、拉鉤、電刀及雙極電凝,以配合術(shù)者將擴(kuò)張器進(jìn)行植入,術(shù)畢抽取10 ml左右的生理鹽水注入擴(kuò)展器內(nèi),隨后由術(shù)者定期向擴(kuò)展器注水,以擴(kuò)張皮膚。(3)新顏面皮膚瓣移植手術(shù)的配合 此手術(shù)主要過程為胸部擴(kuò)張器取出＋面頸瘢痕切除＋擴(kuò)展皮瓣修復(fù)術(shù)。器械護(hù)士首先配合術(shù)者取出擴(kuò)張器并觀察其擴(kuò)張器的完整性,傳遞美藍(lán)筆,根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的情況,在面部用美藍(lán)筆標(biāo)記擬切除的瘢痕,傳遞電刀,雙極電凝,止血水,配合術(shù)者將面頸部瘢痕切除。接著傳遞顯微器械,抗凝液,配合術(shù)者進(jìn)行肋間穿支與面動(dòng)靜脈吻合以及配合術(shù)者用微顯動(dòng)靜脈夾阻斷血流,觀察皮瓣血運(yùn)。隨著皮瓣轉(zhuǎn)移至面部創(chuàng)面,迅速傳遞三角針、3-0縫線及PDS線進(jìn)行美容縫合。隨后,一張新臉面形成,之后傳遞11號(hào)手術(shù)刀配合術(shù)者在口裂處縱切開2 cm皮瓣缺口,以利于胃管插入。(4)皮膚上構(gòu)建面部器官的手術(shù)配合 在個(gè)體化的設(shè)計(jì)中,我們?yōu)樾g(shù)者準(zhǔn)備了無(wú)菌美藍(lán)筆,直尺以及浸潤(rùn)創(chuàng)面的止血水,同時(shí)備胸包,剝離子,雕刻刀等。配合術(shù)者結(jié)合三維模型切取患者自身的肋軟骨進(jìn)行雕刻,創(chuàng)建鼻子和上頜骨三維支架。再傳遞小拉鉤,將支架植入新臉皮膚下,新臉輪廓出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 由于該手術(shù)操作范圍大,時(shí)間長(zhǎng),因此術(shù)前應(yīng)正確放置患者體位,開啟溫毯保持37℃,患者身體擬受壓處放置硅膠墊,各導(dǎo)管用以柔軟棉墊包裹等是防止壓瘡的重要環(huán)節(jié)。由于整個(gè)手術(shù)過程多為二組手術(shù)者同時(shí)進(jìn)行,合理安排手術(shù)布局,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,是防止手術(shù)感染的關(guān)鍵[3-4]。

3 小結(jié)

全臉面預(yù)構(gòu)重建術(shù)鑒于其操作步驟多,技術(shù)要求精細(xì),故而對(duì)護(hù)理配合要求高。術(shù)前我們對(duì)術(shù)中所需的器具、器械進(jìn)行安全檢測(cè)和調(diào)試,術(shù)中各種電器物品擺放合理妥當(dāng),如顯微鏡、電刀車、動(dòng)力鉆等的擺放均勿互相干擾。術(shù)前我們不僅對(duì)手術(shù)徑路、頜面部的解剖結(jié)構(gòu)作了充分的了解,同樣術(shù)中我們也在熟悉積累了不同術(shù)者的操作習(xí)慣,即使術(shù)者的每一手勢(shì),眼神都能正確領(lǐng)會(huì),以便配合手術(shù)順利完成,尤其在對(duì)于手術(shù)臺(tái)上的物品管理方面認(rèn)真仔細(xì),如取下備用的筋膜血管瓣時(shí)用鹽水紗布平放包裹、軟骨支架穩(wěn)妥放置防止受壓、擴(kuò)張器避免與銳利器具放置以防扎傷破損、生物制品材料用塑料包裹以防使用時(shí)接觸水源、顯微器械與普通器械分開放置保管等。

由于該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用患者自體組織來(lái)構(gòu)建臉面,故不存在異體臉面移植所帶來(lái)的倫理、感染、排異、腫瘤以及巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等諸多問題,相對(duì)傳統(tǒng)和現(xiàn)有的技術(shù),具有更為安全、更為有效的特點(diǎn)?！爸袊?guó)式換臉”的治療方法由多項(xiàng)技術(shù)組成,不言而喻,全臉面預(yù)構(gòu)重建術(shù)成功的關(guān)鍵,固然是手術(shù)醫(yī)生的科學(xué)設(shè)計(jì)和精湛技術(shù),但手術(shù)室護(hù)士的良好配合也是該手術(shù)成功不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

大面積顏面缺損;預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù);軟組織擴(kuò)張術(shù);手術(shù)護(hù)理配合

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.015

R472.3

A

1008-9993(2014)19-0048-03

2014-02-14

2014-06-19

姜慕雅,大專,主管護(hù)師,主要從事手術(shù)室護(hù)理及管理工作