邢紅,袁文華,毛晶玨,姚暉(上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,上海200080)

·護(hù)理管理·

護(hù)理套件預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的效果

邢紅,袁文華,毛晶玨,姚暉
(上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,上海200080)

目的 探討護(hù)理套件在預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)相關(guān)感染中的應(yīng)用效果。方法 選取2010年1月至2012年12月在上海市第一人民醫(yī)院行PICC置管術(shù)的患者共1745例,將2010年1月至2011年1月收治的687例患者作為非護(hù)理套件組,將2011年2月(我院開始使用中心靜脈置管術(shù)護(hù)理套件進(jìn)行PICC導(dǎo)管的維護(hù))至2012年12月收治的患者1058例作為護(hù)理套件組,兩組患者均按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PICC置管及維護(hù),分析并比較兩組患者導(dǎo)管穿刺部位感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)的發(fā)生率。結(jié)果 使用護(hù)理套件組患者的導(dǎo)管穿刺部位感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率均低于非護(hù)理套件組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。結(jié)論使用統(tǒng)一的護(hù)理套件可減少PICC患者CRBSI及導(dǎo)管穿刺部位感染的發(fā)生。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;護(hù)理套件;導(dǎo)管相關(guān)感染;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(19):52-54,57]

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)已在臨床上廣泛使用,尤其在腫瘤患者的中長期靜脈治療中,PICC為其提供了一條無痛、安全的輸液通路,已經(jīng)成為治療的首選通道。然而作為一種有創(chuàng)性治療,長期留置PICC也為微生物入侵機(jī)體提供了通道,感染依然是PICC導(dǎo)管護(hù)理過程中最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。執(zhí)行正確的穿刺部位維護(hù)程序可保護(hù)穿刺點(diǎn)不受污染,已經(jīng)被證實(shí)對(duì)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)具有重要意義[1]。為了更好地規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理的流程,減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,上海市第一人民醫(yī)院自2010年起,應(yīng)用護(hù)理套件來控制本院PICC患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,取得了較明顯的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至2012年12月在上海市第一人民醫(yī)院行PICC置管術(shù)的患者共1745例,將2010年1月至2011年1月收治的687例患者作為非護(hù)理套件組,將2011年2月(我院開始使用中心靜脈置管術(shù)護(hù)理套件進(jìn)行PICC導(dǎo)管的維護(hù))至2012年12月收治的患者1058例作為護(hù)理套件組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在我院行PICC置管術(shù),并在置管后全程在我院進(jìn)行維護(hù)、治療直到拔管者; (2)患者置管前皮膚狀況良好,穿刺部位無破損或局部感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在外院置管后帶入本院使用;(2)在本院行PICC置管,但在治療期間或治療間歇在外院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的患者;(3)除PICC外還放置其他中央靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管者;(4)置管前48 h內(nèi)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性者;(5)皮膚病患者;(6)精神疾病患者和不能配合治療的患者;(7)有其他明顯的感染灶患者。

1.2 方法 兩組患者均按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行置管,然后由PICC靜脈輸液小組護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.1 兩組患者的PICC導(dǎo)管維護(hù)使用物品 非護(hù)理套件組使用的物品:棉簽、75%乙醇、聚維酮碘、3MTMTegaderm HP9546貼膜、3MTM透氣膠帶、10 ml注射器、生理鹽水、正壓接頭、清潔手套1副等。護(hù)理套件組使用的物品:10 ml注射器、生理鹽水、正壓接頭、3MTM中心靜脈置管護(hù)理套件(內(nèi)含:無菌鋪巾×1、75%乙醇棉棒×3、1%有效碘棉棒×3、無菌無粉手套×1、3MTMTegaderm HP9546貼膜×1、3MTMSteristrip免縫膠帶×3、乙醇棉片×2、小方紗×1)。兩組均遵循標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)流程進(jìn)行操作。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn):指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血細(xì)菌培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。(2)導(dǎo)管穿刺部位感染:穿刺部位有直徑2 cm的紅腫、硬結(jié)和(或)觸痛,或者有膿性分泌物,或穿刺部位的分泌物培養(yǎng)出微生物即可診斷[2]。(3)感染率的計(jì)算方法[1]:

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(‰)＝PICC患者中血流感染人數(shù)/同期患者PICC天數(shù)×1000‰

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者共1745例,共留置1745根PICC導(dǎo)管,留置時(shí)間313 784 d。其中非護(hù)理套件組患者687例(留置導(dǎo)管687根,留置122 286 d);護(hù)理套件組患者1058例(留置導(dǎo)管1058根,留置191 498 d)。兩組患者的性別、平均年齡、導(dǎo)管留置天數(shù)、穿刺部位等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者CRBSI感染率的比較 由表2可見,使用護(hù)理套件組患者的導(dǎo)管穿刺部位感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率均低于非護(hù)理套件組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者CRBSI感染率的比較(N＝1745)

3 討論

3.1 CRBSI的現(xiàn)狀及危害 在美國,每年超過25萬例患者發(fā)生CRBSI。每例發(fā)生CRBSI的患者的治療費(fèi)用高達(dá)3.6萬美元[3]。CRBSI已經(jīng)成為繼尿路感染、肺炎之后的第三種危害患者健康的醫(yī)院獲得性感染。Dudeck等[4]報(bào)道的CRBSI發(fā)生率為1.2～5.3/1000導(dǎo)管日。周晴等[5]報(bào)道,ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率約為2.3/1000導(dǎo)管日。其他學(xué)者,如趙林芳等[6]、楊益群等[7]報(bào)道PICC的CRBSI發(fā)生率在0.12～0.76/1000導(dǎo)管日之間。CRBSI可增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間,病死率也明顯增加[8],因此,采取有效的干預(yù)手段控制CRBSI顯得尤為重要。

3.2 中心靜脈(包括PICC)插管及維護(hù)的護(hù)理要求

2012版英國國民健康服務(wù)部門(National Health Service,NHS)提出中心靜脈(包括PICC)插管及維護(hù)應(yīng)遵循的護(hù)理要求[9],內(nèi)容包括導(dǎo)管必要性評(píng)估、敷料完整性評(píng)估、確保敷料更換時(shí)間不超過7 d、推薦使用2%葡萄糖酸氯已定的皮膚消毒劑、手衛(wèi)生用含70%乙醇的消毒用品用力摩擦注射接口時(shí)間達(dá)到15 s等。Pronovost等[10]在108所醫(yī)院的ICU實(shí)施NHS提出的護(hù)理要求后,患者的中心靜脈CRBSI發(fā)生率顯著降低(由原來的7.7/1000導(dǎo)管日下降至1.4/1000導(dǎo)管日)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2007年頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中也有相關(guān)的護(hù)理操作推薦[11]。楊益群等[7]關(guān)于采用PICC進(jìn)行放化療患者治療的研究也表明,執(zhí)行干預(yù)組合并使用中心靜脈置管術(shù)換藥包后CRBSI的發(fā)生率由0.76/1000導(dǎo)管日下降至0.20/ 1000導(dǎo)管日;茅一萍等[8]在ICU患者中使用護(hù)理套件后,CRBSI發(fā)生率從7.56/1000導(dǎo)管日下降至3.83/1000導(dǎo)管日,效果顯著;趙林芳等[6]在使用標(biāo)準(zhǔn)化配置換藥包后PICC導(dǎo)管的CRBSI發(fā)生率和導(dǎo)管出口部位感染發(fā)生率均有明顯下降。本研究結(jié)果也表明,使用中心靜脈置管護(hù)理套件患者的PICC導(dǎo)管穿刺部位感染和CRBSI發(fā)生率均明顯下降,均低于非護(hù)理套件組。

3.3 中心靜脈置管護(hù)理套件可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程 在使用中心靜脈置管護(hù)理套件時(shí),套件內(nèi)物品按照換藥的流程合理放置,對(duì)操作流程具有提示的作用,既提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程,又有利于規(guī)范護(hù)理人員在PICC維護(hù)時(shí)的操作統(tǒng)一,便于護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一護(hù)理管理[7]。同時(shí),套件內(nèi)的棉棒采用了國際標(biāo)準(zhǔn)的1%有效碘的濃度,相對(duì)于非護(hù)理套件組使用的常規(guī)0.5%有效碘的消毒液具有更好的消毒效果[6],因此,使用中心靜脈置管護(hù)理套件可有效地減少導(dǎo)管穿刺點(diǎn)感染和CRBSI。護(hù)理套件內(nèi)含3條無菌免縫膠帶具有良好的黏性和抗張力性,可用于粘貼在透明貼膜下方,對(duì)PICC導(dǎo)管起到輔助固定的作用,符合國際上使用非縫合方式固定導(dǎo)管的意見[12],相比非護(hù)理套件組使用的一般非無菌膠帶固定效果更好;護(hù)理套件中的乙醇棉片可達(dá)到對(duì)導(dǎo)管接口全方位包裹式摩擦消毒要求,相比非護(hù)理套件組使用的棉棒消毒效果更可靠。

3.4 使用中心靜脈置管護(hù)理套件可減少物品準(zhǔn)備時(shí)間 PICC導(dǎo)管護(hù)理是一項(xiàng)技術(shù)要求較高的護(hù)理操作,需要準(zhǔn)備的用物也較為繁雜,如有遺漏會(huì)在導(dǎo)管護(hù)理的過程中造成不便甚至導(dǎo)致導(dǎo)管污染等嚴(yán)重后果。從兩組患者維護(hù)的準(zhǔn)備情況來看,使用護(hù)理套件組護(hù)士需要準(zhǔn)備的物品明顯少于非護(hù)理套件組,護(hù)理套件減少了護(hù)理人員準(zhǔn)備用物的工作時(shí)間[6];又減少了遺漏相關(guān)物品的可能性。同時(shí),我院采用了PICC護(hù)理專用車,導(dǎo)管維護(hù)所需物品做到定點(diǎn)有序擺放,專人管理,定期查對(duì)和添加,更縮短了操作時(shí)的準(zhǔn)備時(shí)間。

3.5 導(dǎo)管維護(hù)人員的教育 對(duì)于導(dǎo)管置入和維護(hù)人員,應(yīng)該定期進(jìn)行培訓(xùn)和再教育。2011年美國CDC指南中明確指出:如果ICU的護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)或護(hù)患比增加,則CRBSI的發(fā)生率會(huì)有明顯上升[13]。因此,應(yīng)定期對(duì)導(dǎo)管維護(hù)人員進(jìn)行教育、指導(dǎo)、考核,通過專業(yè)化的培訓(xùn)來提高PICC導(dǎo)管集束化護(hù)理的實(shí)施,從而保證患者安全。

4 小結(jié)

CRBSI的發(fā)生并非由單一因素引起,它與患者自身的狀況、導(dǎo)管留置位置、操作人員的水平、導(dǎo)管的材質(zhì)等多種因素均有關(guān)系。本研究結(jié)果表明,使用中心靜脈置管護(hù)理套件可降低穿刺部位感染和CRBSI的發(fā)生率,這與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。但目前國內(nèi)基本以單中心研究為主,缺少大樣本量、多中心的研究和高質(zhì)量的臨床證據(jù)。另外也有學(xué)者[14]指出,攜帶導(dǎo)管的患者自身的情況(如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、穿刺血管的條件等)、護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)水平、所選透明敷貼的種類[15](比如是否選用帶抗菌功能的中心靜脈導(dǎo)管敷料)、患者所用的導(dǎo)管種類(比如帶抗菌功能的導(dǎo)管或者普通硅膠導(dǎo)管等),甚至患者所在地的氣溫條件等均需要納入研究之中,建議今后可在不同級(jí)別的醫(yī)院、病區(qū)中展開多中心研究,擴(kuò)大監(jiān)測樣本,進(jìn)行影響因素分層分析,使研究結(jié)果更精確,從而改善臨床的循證實(shí)踐操作,從而提高干預(yù)策略的質(zhì)量。

[1]Centers for Disease Control and Prevention.NHSN patient safety component key term[S/OL].[2012-08-25].http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/psc Manual/16psc Key Terms_current.pdf.

[2]胡必杰,劉榮輝,陳玉平.中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012: 11-15.

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[5]周晴,胡必杰,高曉東,等.2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(12):2408-2410.

[6]趙林芳,葉志弘,朱陳萍,等.標(biāo)準(zhǔn)化配置換藥包用于預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果觀察[J].中國護(hù)理管理, 2013,8(15):45-47.

[7]楊益群,喬美珍,趙鑫,等.干預(yù)組合預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(17):4132-4136.

[8]茅一萍,韓方正,鄭偉,等.中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(7):1526-1528.

[9]NHS National Services Scotland.Central Line Insertion Bundle Version 2.0[EB/OL].[2012-05-20].http:// www.sicsebm.org.uk.

[10]Pronovost P,Needham D,Berenholtz S,et al.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infection in the ICU[J].N Engl J Med,2006,355(26):2725-2732.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[J].中華外科雜志,2009,2(3):225-228.

[12]Royalcollege of Nursing.Standards for infusion therapy [M].3rd Ed.London:Wigorn,2010:95-104.

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[15]Timsit J F,Mimoz O,Mourvillier B,et al.Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults[J].Am J Respir Crit Care Med, 2012,186(12):1272-1278.

(本文編輯:沈園園)

Application of Nursing Kits in Catheter-related Infection Prevention of Peripherally Inserted Central Catheter

Xing Hong,Yuan Wenhua,Mao Jingjue,Yao Hui
(Department of Nursing,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200080,China)

Objective To discuss the application effect of nursing kits in PICC for the prevention of catheter-related infections.Methods A total of 1,745 patients who had PICCs were included.687 patients which admission from January 2010 to January 2011 were selected as non nursing kits group,and 1058 patients which admission for February 2011 to December 2012 were selected as nursing kits group.Two groups of patients had PICC catheter maintenance according to standard.The catheter-related bloodstream infections and catheter insertion site infections were compared between the two groups.Results The group which used nursing kits had lower incidence rate of catheter-related bloodstream infections and catheter insertion site infections than non nursing kit group(all P＜0.05).Conclusion The use of standardized nursing kits can effectively reduce the incidence rate of catheter-related bloodstream infections and catheter insertion site infections in PICC.

peripherally inserted central catheter;nursing kits;catheter-related infection;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.017

R472.9

A

1008-9993(2014)19-0052-04

2014-02-14

2014-06-19

邢紅,本科,副主任護(hù)師,主要從事護(hù)理管理工作