葉璐,王靜,魏麗,李純怡,沈陽(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院高干科,湖北武漢430030)

改良主觀全面營養(yǎng)評價法在維持性血液透析患者營養(yǎng)評價中的應(yīng)用與護(hù)理對策

葉璐,王靜,魏麗,李純怡,沈陽
(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院高干科,湖北武漢430030)

目的 探討改良主觀全面營養(yǎng)評價法(subjective global assessment,SGA)在維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者營養(yǎng)評價中的應(yīng)用效果,并提出護(hù)理對策。方法 便利抽樣法選擇2010年2月至2013年2月在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院行透析治療的患者80例,分別應(yīng)用改良SGA、傳統(tǒng)SGA對其進(jìn)行營養(yǎng)評估,同時進(jìn)行人體學(xué)指標(biāo)、實驗室指標(biāo)的測定,通過對改良SGA評分、傳統(tǒng)SGA評分與患者一般情況、人體學(xué)指標(biāo)、實驗室指標(biāo)的相關(guān)性分析,比較兩者的評價效果。結(jié)果 改良SGA評分結(jié)果定量的評分系統(tǒng)(dialysis malnutrition score,MS)值與年齡、三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)、上臂圍(mid-upper arm circumference,MAC)、上臂肌圍(mid－arm muscle circumference,MAMC)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、白蛋白(albumin,ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、球蛋白(immunoglobulin,GLB)、肌酐(creatinine,SCr)具有相關(guān)性(P＜0.05或P＜0.01);傳統(tǒng)SGA評分僅與TSF、MAC、BMI有相關(guān)性。結(jié)論 改良SGA較傳統(tǒng)SGA對于MHD患者營養(yǎng)狀況的評估更敏感、有效,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)評價相關(guān)結(jié)果而采取一定綜合性措施,從而全面有效地對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理,以預(yù)防并發(fā)癥,降低病死率,提高患者生活質(zhì)量。

主觀全面營養(yǎng)評價法;維持性血液透析;營養(yǎng)評價;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(19):71-74]

營養(yǎng)不良是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者最常發(fā)生的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致MHD患者高住院率和高病死率的重要原因,已經(jīng)成為影響患者長期存活和生活質(zhì)量的主要因素之一[1]。早期、準(zhǔn)確診斷和治療營養(yǎng)不良,對于改善MHD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義,因此,選擇比較敏感、易于操作的營養(yǎng)評價方法至關(guān)重要[2]。為此,本研究分析并比較了傳統(tǒng)的主觀全面營養(yǎng)評價法(subjective global assessment,SGA)與改良SGA在MHD患者營養(yǎng)評價中的效果,并根據(jù)評價結(jié)果給予針對性的護(hù)理對策,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2010年2月至2013年2月在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院行MHD治療的患者80例,其中男51例、女29例,年齡35～81歲,平均(53.8±8.2)歲;透析時間5～153個月,平均(35.6±9.2)個月,透析2～3次/周。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎38例,糖尿病腎病12例,慢性腎盂腎炎9例,高血壓腎病10例,狼瘡性腎炎5例,多囊腎4例,痛風(fēng)性腎病2例。所有患者均排除感染及其他活動性疾病。

1.2 方法 分別采用傳統(tǒng)SGA、改良SGA對所有入選患者行營養(yǎng)評價,并完善相關(guān)實驗室檢查及人體學(xué)測量。

1.2.1 營養(yǎng)評價方法

1.2.1.1 傳統(tǒng)SGA[3]根據(jù)患者體質(zhì)量和病史情況等5個方面進(jìn)行綜合判斷,即飲食變化、體質(zhì)量下降程度、生理功能狀態(tài)、消化道癥狀、肌肉消耗程度和皮下脂肪等,每個方面又包括3個等級,A:營養(yǎng)良好,B:輕～中度營養(yǎng)不良,C:嚴(yán)重營養(yǎng)不良。根據(jù)Detskey描述的標(biāo)準(zhǔn),綜合上述5方面的指標(biāo),判斷結(jié)果為:1＝營養(yǎng)良好;2＝輕～中度營養(yǎng)不良;3＝重度營養(yǎng)不良。

表1 傳統(tǒng)SGA評分表

1.2.1.2 改良SGA 采用定量的評分系統(tǒng)(dialysis malnutrition score,MS)[4-5],見表2。主要包括7個方面:體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、飲食改變、合并癥、生理功能改變、肌肉消耗和皮下脂肪。每一部分的分值均為1分(正常)～5分(嚴(yán)重)?？偡纸橛?分(營養(yǎng)正常)～35分(嚴(yán)重營養(yǎng)不良)。分值越低,提示患者營養(yǎng)狀態(tài)正常的可能性越大;分值越高,提示患者發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性越大。

表2 改良SGA評分表

1.2.2 實驗室檢查 血常規(guī):包括紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血小板(platelet,PLT);肝功能:包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、血清總蛋白(serum total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(immunoglobulin,GLB)、前白蛋白(pre-albumin, PA);腎功能:包括血清尿素氮(serum urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,SCr)。以上指標(biāo)均由我院檢驗中心利用全自動生化分析儀測定。

1.2.3 人體學(xué)測量 包括身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)、上臂圍(mid－upper armcircumference,MAC)、上臂肌圍(mid－arm muscle circumference,MAMC)。體質(zhì)量指數(shù)＝體質(zhì)量(kg)/身高(m2);MAMC(cm)＝MAC(cm)－3.14× TSF(cm)。體質(zhì)量為透析后干體質(zhì)量;TSF、MAC在透析結(jié)束后10～20 min內(nèi)于MHD患者血管內(nèi)瘺對側(cè)上臂測量[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,計量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗和Spearman相關(guān)(非參數(shù))檢驗,多因素分析采用偏相關(guān)分析,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良SGA、傳統(tǒng)SGA評分與患者實驗室檢查及人體學(xué)測量指標(biāo)的相關(guān)性分析,見表3。改良SGA的MS值與年齡、TSF、MAC、MAMC、BMI、ALT、ALB、GLB、SCr的Pearson相關(guān)系數(shù)r分別為0.402、－0.345、－0.613、－0.381、－0.291、0.216、－0.412、0.251、0.311,均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);未發(fā)現(xiàn)MS值與性別、透析時間、其他實驗室指標(biāo)具有相關(guān)性;傳統(tǒng)SGA評分僅與TSF、MAC及BMI具有相關(guān)性(均P＜0.01)。

表3 改良SGA、傳統(tǒng)SGA評分與患者實驗室檢查及人體學(xué)測量指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)SGA評價法與改良SGA評價法的比較

營養(yǎng)不良的發(fā)生在M HD患者中十分普通,據(jù)統(tǒng)計,M HD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為12%～ 40%,約33%的患者存在輕～中度營養(yǎng)不良, 6%～8%患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良。許多研究[7-9]表明,M HD患者合并癥發(fā)生率及病死率與營養(yǎng)不良存在直接或間接聯(lián)系。因此,早期發(fā)現(xiàn)、糾正營養(yǎng)不良日益受到臨床工作者重視[10]。傳統(tǒng)SGA能較敏感地反映MHD患者的營養(yǎng)狀況,是一種早期營養(yǎng)不良的評價方法,最初被應(yīng)用于外科患者的營養(yǎng)評價中,現(xiàn)已作為慢性腎病患者營養(yǎng)評定常用方法之一[11]。但其評估方法半定量的特性(只包括三個評分等級:正常、輕～中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良,且各部定義含糊,缺乏具體的評分標(biāo)準(zhǔn))降低了它的評價效度,最終評估結(jié)果主要依據(jù)評估者的主觀印象而得出,所以不同觀察者間的評估差異是難以控制的。而改良SGA評價法則是在傳統(tǒng)SGA評價法基礎(chǔ)上,根據(jù)M HD患者的特點對各評估部分具體量化,使它成為一種完全定量的營養(yǎng)評估方法。與傳統(tǒng)SGA評價法比較,改良SGA評價法操作性和可重復(fù)性更強,特別是它的評分標(biāo)準(zhǔn)非常詳細(xì),更利于醫(yī)護(hù)人員使用。本次研究亦發(fā)現(xiàn),MS值與人體學(xué)測量指標(biāo)(TSF、MAC、MAMC、BMI)和實驗室指標(biāo)(ALB、GLB、BUN、SCr)有很強的相關(guān)性,而傳統(tǒng)SGA評分僅與TSF、MAC、BMI相關(guān)。從這一點來看,改良SGA評價法較傳統(tǒng)SGA評價法更敏感、可靠。但是,對改良SGA評價法的探討仍處在資料積累階段,需要大量的樣本來進(jìn)一步驗證。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 心理護(hù)理 MHD患者易出現(xiàn)消極情緒,如焦慮、抑郁、悲觀等心理,護(hù)士要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,及時了解其情緒狀態(tài),準(zhǔn)確把握心理活動,提供有針對性的心理干預(yù),教會患者應(yīng)對壓力的方法,及時從惡劣心境中脫離,并幫助其在負(fù)面事件中找出正面意義,從而不斷提升其情緒愉悅度、增加自信,促進(jìn)患者依從性的提高,積極配合醫(yī)護(hù)的治療護(hù)理工作,遵守透析營養(yǎng)飲食治療,以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.2 飲食營養(yǎng)管理 MHD患者的飲食原則是:高熱、高鈣低磷、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、低鹽、低鉀,注意控制水份的攝入,補充適量的水溶性維生素。日常護(hù)理宣教中,護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵患者進(jìn)食?；颊邤z入總熱量因人而異,取決于患者的血脂、營養(yǎng)狀況和勞動強度。一般而言,總熱量為138～147 kJ/ (kg·d),其中糖類約占35%,其余為脂肪熱(即非蛋白熱量)。透析次數(shù)為2次/周者,蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)為1.0～1.2 g/(kg·d);3次/周者,蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)為1.5 g/(kg·d)。其中,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占攝入量的50%～70%。透析期間體質(zhì)量增長應(yīng)控制在原體質(zhì)量的4%以內(nèi)。鼓勵患者糾正不良飲食習(xí)慣,合理選擇食物,制定科學(xué)的食譜。改變烹飪方法,減少鉀、鈉、磷的攝入,如蔬菜浸泡后放入沸水中煮,肉類切小塊燒湯,棄湯吃菜等。遵醫(yī)囑使用維生素、鈣磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等。

3.2.3 透析充分性 充分透析達(dá)到清除尿毒癥毒素的目的,糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒,改善食欲,增加營養(yǎng)攝入。針對透析中易出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,采取個體化護(hù)理方案,盡量使患者按醫(yī)囑完成每次透析治療。

營養(yǎng)不良在MHD患者中發(fā)生率較高,根據(jù)營養(yǎng)評價結(jié)果采取相應(yīng)綜合性治療措施,全面有效地進(jìn)行營養(yǎng)管理,對于預(yù)防患者并發(fā)癥、降低病死率、提高生活質(zhì)量具有重要意義[16]。

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(本文編輯:沈園園)

Application and Nursing Countermeasure of Modified SGA in Maintenance Hemodialysis Patients Nutritional Assessment

Ye Lu,Wang Jing,Wei Li,Li Chunyi,Shen Yang
(Department of Senior Cadre,Tongji Hospital Affiliated to Hua Zhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei Province,China) Corresponding author:Wang Jing,E-mail:wangjingg_cat＠163.com

Objective To discuss the application effects of modified SGA in maintenance hemodialysis patients in the nutritional assessment proposed nursing countermeasure.Methods By convenience sampling, 80 MHD patients were selected and treated with modified SGA method,the traditional method for nutritional assessment respectively.Anthropometric indicators and laboratory parameters were used simultaneously.Through the modified SGA score,traditional SGA score and general condition of patients,anthropometric indexes,correlation analysis laboratory parameters to compare the effectiveness.Results Modified MS SGA score showed a significant correlation with TSF,MAC,MAMC,BMI,ALB,AST,GLB,SCr(P＜0.05 or P＜0.01).Traditional SGA only correlated with TSF,MAC,BMI.Conclusion The modified method compare with the traditional method for assessment of nutritional status in MHD patients are more sensitive and effective.Based on the nutritional evaluation results to take comprehensive measures to effective implement nutritional management of patients for the prevention of complications,reduce mortality and improve quality of life.

subjective comprehensive nutritional assessment;maintenance hemodialysis;nutritional evaluation;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.024

R459.5

A

1008-9993(2014)19-0071-04

2014-02-14

2014-06-19

葉璐,本科,主管護(hù)師,主要從事老年病臨床護(hù)理工作

王靜,E-mail:wangjingg_cat＠163.com