桑安民

摘要：目的：探討顱腦外傷行急診CT掃描首診假陰性漏診原因，為顱腦外傷急診診斷、鑒別診斷提供科學診斷方法。方法：對我院2010 年2院-2014年8月31例顱腦外傷行CT急診掃描假陰性患者的CT存圖及復診存圖進行回顧性分析，總結(jié)其漏診原因。結(jié)果：在不同復診的時間、復診次數(shù)或其他理化檢查中，證實額葉眶回、直回及顳極挫傷漏診9例，占29.03%;少量急性硬膜下血腫漏診6例，占19.35%;蛛網(wǎng)膜下腔少量出血漏診l0例，占32.26%;軸索損傷漏診4例，占12.90%，外傷性腦梗死漏診2例，占6.45%.結(jié)論：顱腦急性外傷早期征象不典型是漏診的直接原因，其平掃技術(shù)的局限性是顱腦外傷早期篩查漏診的間接原因。在診斷與鑒別診斷中，應充分掌握顱腦外傷的病理病機，謹慎“一元化”武斷，并建議加強動態(tài)監(jiān)測力度，減少漏診。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷;CT平掃;漏診分析

隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展及現(xiàn)實生活中一些不良事件，使得顱腦外傷行急診CT掃描人數(shù)也逐漸增多。在急診診斷中，因各種原因而導致漏診，甚至誤診的病例在臨床上也不是個案，對此，筆者有意從本專業(yè)角度出發(fā)，探討其漏診的原因，從而，采取有效的對應措施，以減少漏診，為患者的早診斷、早治療提供積極、有效信息。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2010 年2院-2014年8月在我院治療的31例患者，男性24例，女性7例，年齡在12-78歲之間，平均年齡為34.64歲。交通事故24例，高處墜落5 例，斗毆物體擊傷2例。首次就診時間15min-2h之間。

1.2檢查設(shè)備與方法：采用SIEMENS?SOMATOM?Emotion?16層CT機，以眶耳線上掃描9-10層，層厚10mm，層距10mm，均為平掃，采用骨窗和軟組織窗觀察，全部病例都行頭顱CT平掃及復查，二次復查間隔時間為24-48h^[1]，三次以上復查，則根據(jù)患者病情需要酌情安排。

2? 結(jié)果

額葉眶回、直回及顳極挫傷漏診參9例，占29.03%，患者在首診后，出現(xiàn)不同程度、漸進性頭痛、煩躁，甚至嘔吐，24-48h內(nèi)進行CT復診7例，MRI復診2例;少量急性硬膜下血腫漏診6 例，占19.35%，患者頭暈、頭痛及嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，24h CT復診3例，30h CT復診3例;蛛網(wǎng)膜下腔少量出血漏診l0例，占32.26%，患者有頭痛、惡心、嘔吐、精神障礙及腦膜刺激征陽性，24h CT復診6例，4例MRI復診;軸索損傷漏診4例，占12.90%，24h后行CT檢查陽性1例，陰性3例，陰性者增加MRI復診均為陽性。外傷性腦梗死漏診2例，占6.45%，24h后行MRI復查;發(fā)現(xiàn)陽性征象，以上患者在復診中均進行及時修正診斷。

3? 討論

3.1掃描時機誤差：有些輕微的顱腦創(chuàng)傷的病變發(fā)展有一個漸進性緩慢發(fā)展過程，特別是一些微小血管出血、腦組織輕微挫裂傷、非出血性彌漫性軸索損傷（DAI）等。首次和傷后的某一段時間的檢查不能反應損傷程度、范圍和病理損害的全過程。損傷早期，病灶密度輕微改變，或由于CT局限性表現(xiàn)為陰性^[2]。本組患者首次就醫(yī)最快時間為15min，所以，對上述一些疾病可以無CT影像表現(xiàn)。本組軸索損傷漏診4例，影像圖片上既無明顯占位，也無明顯密度改變。同樣，外傷性腦梗塞早期CT掃描也無明顯病理性征象。相關(guān)文獻建議1周內(nèi)，根據(jù)病情可多次復查，有助于減少漏診。如蛛網(wǎng)膜下腔出血，受腦脊液循環(huán)的沖刷會逐漸消散，超過一周顯示率會減少^[3]。所以，對急性顱腦外傷的CT掃描檢查及復查時機要注意把握。我們影像科醫(yī)師在下影像診斷時也要詳細詢問患者的外傷史，在疾病診斷中要心中有數(shù)。

3.2常規(guī)CT掃描的局限性：常規(guī)掃描由于層厚太厚，我們常規(guī)掃描為1Omim，對于顱底額葉眶回、直回及顳極、腦干等特殊部位損傷和小病灶掃描時，常受到顱底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴骨骼偽影和層厚容積效應的雙重干擾，影響病灶顯示，本組9 例額葉眶回、直回及顳極損傷漏診也與此因素相關(guān)。建議采用薄層掃描、改變掃描角度及多平面重建（MPR）等加以彌補^[4]。但在實踐中，其建議目前還難以實現(xiàn)，特別是對單排、雙排螺旋CT 而言。只有加強患者臨床觀察和的隨訪力度，對存在病情加重或短期內(nèi)變化的，應及時復查或行MIR檢查。

3.3損傷早期征象不典型、醫(yī)生缺乏經(jīng)驗：顱內(nèi)損傷早期，由于病變輕微或CT征象不典型，容易造成漏診。本組l0例少量縱裂池積血，漏診原因均與正?？v裂池混淆有關(guān)，根據(jù)相關(guān)文獻論述，對少量縱裂池積血和正常大腦鐮的鑒別有一定的價值，縱裂池偏密征的特點是不對稱的偏一側(cè)密度增高影與大腦鐮相連，外側(cè)邊緣模糊，結(jié)合外傷史，一般都能鑒別。醫(yī)生經(jīng)驗缺乏也是漏診的主要原因之一，本組2例腦外傷老年患者，基底節(jié)及側(cè)腦室旁出現(xiàn)低密度外傷性腦梗塞灶，由于缺乏經(jīng)驗與老年性腔隙性腦梗塞和腦白質(zhì)疏松混淆而漏診。

3.4掃描技術(shù)運用不規(guī)范或不靈活：頭顱掃描應以O(shè)ML為基線，掃描線與瞳間線平行，檢查操作時應根據(jù)患者頭型的不同進行傾斜機架角度，并靈活使用窗技術(shù)和后處理技術(shù)等^[5]。本組有8例患者可能由于患者病情重，導致醫(yī)生運用操作技術(shù)忙亂，使得機架傾斜角度不到位，在圖像后處理時，其窗技術(shù)運用不當，產(chǎn)生非正常容積效應圖像。如本組6例少量急性硬膜下血腫，則顯示顱骨內(nèi)板模糊和顱板假性增厚改變。掃描范圍不全面也是漏診的常見原因，尤其是顱底和顱頂層面漏掃。所以，對特殊長頭型患者應適當增加掃描層面。

3.5患者不配合檢查是急性顱腦外傷行CT掃描最常見的影響因素，顱腦急性外傷后，有些患者常伴有煩躁、昏迷、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)^[6]，所以，我們在掃描時也應把握時機、請陪護人員協(xié)助，在患者安靜瞬間完成掃描。

總之，我們認為顱腦急性外傷早期征象不典型是漏診的直接原因，其平掃技術(shù)的局限性是顱腦外傷早期篩查漏診的間接原因。在診斷與鑒別診斷中，應充分掌握顱腦外傷的病理病機，謹慎“一元化”武斷，并建議加強動態(tài)監(jiān)測力度，減少漏診。

參考文獻：

[1] 曹陽。急診顱腦外傷CT誤診漏診分[J]，中國輻射衛(wèi)生，2009， 19（2）： 226-227。

[2] 堵紅群，王均千.CT動態(tài)監(jiān)測對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值[J]，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（10）： 1256-1257.

[3] 臭寶英.CT用于檢查顱腦外傷的體會及漏診分析[J]，中國醫(yī)藥導刊，2011，（07）： 1127-1128。

[4] 張一平.顱腦外傷首診CT掃描陰性23例漏診分析[J]，現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014，26（5）：544-545。

[5] 楊清，張連山，王建等人.16層螺旋CT后處理技術(shù)對上、下頜骨骨折的診斷價值[J]，川北醫(yī)學院學報，2011，（5）：23.

[6]?曹在民，趙國權(quán)，.羅長青等.多層螺旋CT容積掃描及三維重建在顱骨骨折診斷中的應用[J]，臨床軍醫(yī)雜志，2012，（5）：34.