陳淑敏

【摘 要】目的：分析兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn)，對(duì)母嬰的危害，提高對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識(shí)，降低產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生。方法：回顧分析本院收治的12例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，與54例非兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料作對(duì)比。結(jié)果：兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、胎盤植入率、子宮切除率明顯高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦（P<0.05）。兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦分娩孕周早于非兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦，而新生兒評(píng)分低于非兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦（P<0.05）。結(jié)論：兇險(xiǎn)性前置胎盤對(duì)母嬰有極大危害，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，提高圍手術(shù)期處理能力，可降低產(chǎn)后出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，改善母嬰預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血 ；子宮切除

前置胎盤是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)后出血的主要原因之一。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。Chattopadhyay等[1]首先提出兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義，既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠前置胎盤，胎盤主要位于子宮前壁，常伴有胎盤植入。產(chǎn)后出血量大，胎盤植入率高，子宮切除率高是其兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，對(duì)母嬰有極大危害。本文回顧性分析兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn)，對(duì)母嬰的危害，提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，以降低產(chǎn)后出血及子宮切除的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年1月至2013年12月共收治前置胎盤產(chǎn)婦66例，均剖宮產(chǎn)終止妊娠，所有產(chǎn)婦術(shù)前均由彩色超聲檢查診斷為前置胎盤，且在剖宮產(chǎn)術(shù)中得到證實(shí)。66例產(chǎn)婦中有剖宮產(chǎn)史者有12例，為兇險(xiǎn)性前置胎盤，將其設(shè)為觀察組，其余54例無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦為非兇險(xiǎn)性前置胎盤，設(shè)為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，輸血率。②對(duì)比兩組產(chǎn)婦胎盤植入率，子宮切除率。③對(duì)比兩組產(chǎn)婦分娩孕周，新生兒評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及輸血率的比較 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量大于1000ml定義為產(chǎn)后出血，觀察組中產(chǎn)婦出血量小于1000ml的僅2例，其余10例均大于1000ml，且有4例大于2500ml，出血量大于1000ml的10例患者均輸血治療。對(duì)照組中出血量大于1000ml的有8例，其中6例輸血治療，其余46例出血量小于1000ml。觀察組出血量、輸血率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦胎盤植入及子宮切除情況比較 觀察組12例產(chǎn)婦中胎盤植入4例，植入面積大，出血多，均行子宮切除術(shù)，其中1例胎盤植入穿透膀胱，術(shù)中請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生上臺(tái)協(xié)助修補(bǔ)膀胱。觀察組中子宮切除5例，除以上合并胎盤植入的4例產(chǎn)婦外，另外1例因?qū)m縮乏力，胎盤剝離面出血，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，子宮捆綁術(shù)無(wú)效后，行子宮切除。對(duì)照組54例產(chǎn)婦，合并胎盤植入僅2例，1例植入面積大，出血多，切除子宮，另外1例部分淺層植入，人工剝離胎盤后，可吸收線8字縫合出血面止血，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及子宮捆綁術(shù)后保留子宮。觀察組胎盤植入率，子宮切除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩孕周及新生兒評(píng)分比較 觀察組12例產(chǎn)婦中分娩孕周<35周8例，>35周4例。對(duì)照組54例產(chǎn)婦中分娩孕周<35周12例，>35周42例。新生兒Apgar評(píng)分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，小于4分為重度窒息，觀察組新生兒輕度窒息8例，重度窒息2例，正常評(píng)分2例，平均評(píng)分6.58分。對(duì)照組新生兒輕度窒息13例，重度窒息1例，正常評(píng)分40例，平均評(píng)分8.59分。觀察組分娩孕周早于對(duì)照組，而新生兒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。詳見(jiàn)表3、表4。

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷 目前前置胎盤的主要診斷手段為彩色超聲檢查及MRI。文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤患者在產(chǎn)前診斷并擇期終止妊娠，預(yù)后較好[2]，故產(chǎn)前檢查和診斷有重要的臨床意義，彩色超聲檢查能查明胎盤位置及覆蓋宮頸內(nèi)口的程度。而對(duì)于胎盤植入的診斷目前缺少有效的方法，血清AFP，彩色超聲、MRI的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其有一定的診斷作用[3]。當(dāng)AFP升高時(shí)，在排除胎兒畸形、胎盤出血等情況下應(yīng)考慮胎盤植入[4]。產(chǎn)前彩色超聲檢查胎盤植入者現(xiàn)實(shí)胎盤與子宮壁之間邊界不清，存在豐富的血流信號(hào)[5]。若超聲檢查不能明確診斷，需聯(lián)合MRI。

3.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的危害 兇險(xiǎn)性前置胎盤危及母嬰安全，本文研究表明，兇險(xiǎn)性前置胎盤的出血量、輸血率、胎盤植入率、子宮切除率明顯高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤。且兇險(xiǎn)性前置胎盤分娩孕周小，新生兒評(píng)分低。兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤粘連和胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因，常導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的大出血，不易控制，增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)科急癥子宮切除率，甚至危及產(chǎn)婦生命[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤蛻膜發(fā)育不良，胎盤供血不足，母體反復(fù)出血致貧血，故易致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、窒息、早產(chǎn)、出生低體重。其中早產(chǎn)和窒息是新生兒死亡的主要原因。

3.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤的圍手術(shù)期處理

3.3.1 選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，如手術(shù)過(guò)早則致醫(yī)源性早產(chǎn)兒，如手術(shù)過(guò)晚則大出血機(jī)率過(guò)高?，F(xiàn)在一般認(rèn)為：無(wú)明顯癥狀可在孕36周后擇期進(jìn)行手術(shù)，有少量出血應(yīng)在孕34周以上促胎肺成熟后手術(shù)，反復(fù)、大量出血直接手術(shù)。

3.3.2 術(shù)前充分準(zhǔn)備，因兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)難度高，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主持手術(shù)，并會(huì)同麻醉、兒科專家共同參于。做好術(shù)前檢查、輸血等準(zhǔn)備工作，如有條件可自體儲(chǔ)血。與患者、患者家屬做好溝通，明確告知輸血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 術(shù)中處理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①子宮切口盡量避開胎盤血管豐富區(qū)。②迅速娩出胎兒，以減少胎兒失血。③胎盤植入不能強(qiáng)行剝離，以免增加出血量。④只有在完全植入性前置胎盤、出血過(guò)多（>2000ml）或保守止血無(wú)效情況下建議行子宮切除術(shù)。

3.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤的預(yù)防 ①提高對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)，本文研究表明兇險(xiǎn)性前置胎盤危及母嬰安全。有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦孕早中期應(yīng)行彩色超聲檢查，及時(shí)診斷，對(duì)疑似兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦提高警惕，給予足夠的重視能有效降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。②降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。剖宮產(chǎn)手術(shù)主要是為了挽救產(chǎn)婦及胎兒的生命。每一例剖宮產(chǎn)都應(yīng)該有明確的醫(yī)學(xué)指征，產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征。③做好育齡婦女的保健宣教工作，使其了解兇險(xiǎn)性前置胎盤的危害，增強(qiáng)陰道分娩信心，避免兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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