潘鑫 王鵬 花長松 何斌 陳偉 李政

創(chuàng)傷失血性休克(traumatic hemorrhagic shock,THS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是現(xiàn)代創(chuàng)傷早期死亡的主要原因,為臨床最常見的急危重癥之一[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),32.6%～59.5%的創(chuàng)傷傷員死于THS[4]。傳統(tǒng)院前抗休克方法主要采用單純的靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液速度較慢，抗休克效果不佳，江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心對THS患者在院前采用抗休克服進(jìn)行急救,以探討其臨床可行性及意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)傷患者血壓<正常值90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);或者休克指數(shù)[5]>1。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕接受院前急救以及轉(zhuǎn)運(yùn)治療者。(2)受傷前有嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙的患者,比如嚴(yán)重的心腦腎功能不全。共納入2015年9月至2017年10月,江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心搶救的569例THS患者為研究對象進(jìn)行回顧性病例對照研究,其中男性375例,女性194例;年齡14～94歲,平均(39.5±2.7)歲。

二、方法

(一)分組

271例THS患者在院前急救過程中均使用了抗休克服進(jìn)行復(fù)蘇(試驗(yàn)組),其中男性180例,女性91例;年齡14～91歲,平均(38.3±2.1)歲。298例THS患者均采用常規(guī)搶救復(fù)蘇法(對照組),其中男性195例,女性103例;年齡15～94歲,平均(40.0±3.4)歲。兩組患者在年齡和性別上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 THS患者的傷情統(tǒng)計(jì)(例)

注：THS為創(chuàng)傷失血性休克

(二)抗休克治療

1. 試驗(yàn)組:(1)急救醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,立即監(jiān)測患者生命體征。(2)通過臨床查體初步判斷休克原因。(3)根據(jù)休克指數(shù)判斷患者是否進(jìn)入休克狀態(tài),如果診斷為休克,立即按照操作流程使用抗休克服[6]:如下肢有開放性創(chuàng)口,先對創(chuàng)口進(jìn)行加壓包扎,先下肢氣囊后腹囊,根據(jù)患者心率和血壓由低壓到高壓逐步調(diào)節(jié)壓力大小,維持患者的收縮壓在80～90 mmHg,同時(shí)注意觀察其足趾末梢血供,做好氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測與記錄，如足趾末梢血供的毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2 s，適當(dāng)降低氣囊內(nèi)壓力。(4)應(yīng)用抗休克服的同時(shí)快速開放靜脈通路,補(bǔ)充血容量。(5)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院做進(jìn)一步處理。

2.對照組:采用常規(guī)搶救處理流程。監(jiān)測生命體征、創(chuàng)口包扎、骨折固定以及開放靜脈通路快速補(bǔ)液,迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院做進(jìn)一步處理。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者休克患者的精神、意識改變、皮膚溫度、大汗等參考體征外,使用心電監(jiān)護(hù)儀定時(shí)記錄患者心率、血壓、呼吸以及氧飽和度。

1.對照組:根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度后,記錄患者生命體征和補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。

2.試驗(yàn)組:除了根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，記錄患者生命體征、補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度外，在給予靜脈補(bǔ)液同時(shí)，根據(jù)患者心率和血壓調(diào)節(jié)抗休克服的壓力大小并記錄氣囊壓力。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、抗休克服應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

在輕度休克即休克指數(shù)為1～1.5(不包含1.5),有145例THS患者使用抗休克服進(jìn)行雙下肢囊加壓,給予氣囊內(nèi)壓40 mmHg可使血壓回升范圍控制在120～90/80～60 mmHg。在中度休克即休克指數(shù)為1.5～2.0(包含2.0),有88例THS患者使用抗休克服進(jìn)行雙下肢囊和腹囊加壓,給予氣囊內(nèi)壓40～60 mmHg可使血壓回升范圍控制在90～80/60～50 mmHg。在重度休克即休克指數(shù)>2.0,有38例THS患者使用抗休克服進(jìn)行雙下肢囊和腹囊加壓,給予氣囊內(nèi)壓60 mmHg以上可使血壓回升范圍控制在90～80/60～50 mmHg。見表2。

表2 試驗(yàn)組THS患者使用抗休克服情況

注:THS為創(chuàng)傷失血性休克

二、THS患者的心率和收縮壓改變情況

在輕度休克即休克指數(shù)在1～1.5(不包含1.5)時(shí)，試驗(yàn)組THS患者使用抗休克服后,血壓和心率改善率達(dá)到100%,但是隨著休克指數(shù)的上升,血壓和心率的改善率逐漸下降,到休克指數(shù)>2時(shí),盡管同時(shí)予以加快補(bǔ)液速度,血壓和心率改善率依然較低23.7%。

表3 試驗(yàn)組抗休克5 min后與對照組抗休克治療30 min THS患者心率和收縮壓改善情況[例(%)]

注：THS為創(chuàng)傷失血性休克，試驗(yàn)組與對照組比較：aP<0.05

而對照組THS患者，在輕度休克即休克指數(shù)在1～1.5(不包含1.5)時(shí)予以常規(guī)創(chuàng)口加壓包扎和靜脈補(bǔ)液后,血壓和心率改善率也可以達(dá)到71.5%,但是隨著休克指數(shù)的上升,血壓和心率的改善率逐漸下降,到休克指數(shù)>2時(shí),予以加快補(bǔ)液速度,血壓和心率改善率低至11.1%。

在相同的休克指數(shù)區(qū)間,試驗(yàn)組患者使用抗休克服后5 min后的患者的收縮壓與心率的改善率高于對照組常規(guī)搶救30 min的結(jié)果,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而且所需要的時(shí)間更短。見表3。

討 論

THS是機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后導(dǎo)致全身性缺血缺氧的臨床綜合征[7],主要臨床表現(xiàn)為機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織器官灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損等一系列病理生理改變。其救治的關(guān)鍵是迅速補(bǔ)充血容量,糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂,改善重要器官微循環(huán)灌注,維持組織的氧供[8],最有效的根本性救治措施是緊急實(shí)施確定性手術(shù)以控制活動(dòng)性出血[9-10]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的1 h黃金救治時(shí)間內(nèi)[10-11],如果患者能得到有效的救治,將大大降低其傷后死亡率和致殘率。但確定性的止血方法并不是總能在創(chuàng)傷發(fā)生的第一時(shí)間即刻進(jìn)行,那么此時(shí)最重要的救治方案就是采取各種措施維持重要器官的血流灌注和組織氧供[12]。常規(guī)的方法就是進(jìn)行靜脈快速補(bǔ)液,通過液體復(fù)蘇來補(bǔ)充和維持有效的血容量。根據(jù)創(chuàng)傷急救 “黃金1 h”的理論,在THS的早期復(fù)蘇過程中,能否快速進(jìn)行液體復(fù)蘇,直接影響到患者的存活率。然而,由于THS患者的外周靜脈塌陷,穿刺困難,難以快速建立外周靜脈通路,影響液體復(fù)蘇的快速實(shí)施;中心靜脈穿刺置管和靜脈切開又存在操作難度大且費(fèi)時(shí)的問題,也難以在院前急救中順利開展[13]。因此,江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心在院前急救中采用抗休克服的方法進(jìn)行休克復(fù)蘇,以探索THS的有效救治措施。

人體雙下肢靜脈系統(tǒng)的血容量約占全身血容量的四分之一,抗休克服是通過對下肢和腹部進(jìn)行充氣包環(huán)繞加壓,將患者全身血液重新分布,使下肢以及腹部靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液更多的返回右心房,增加心輸出量,從而保證重要臟器的血液供應(yīng)。使用此方法,患者的自身輸血量可達(dá)750～1 000 mL,從而起到抗休克的作用[12]。從本研究結(jié)果不難看出,在THS初期及時(shí)使用抗休克服,可使患者血液重分布,改善有效循環(huán)量,保證心、腦、腎等重要器官的血流灌注。

另外,尤其值得注意的是,在使用抗休克服時(shí),通過氣囊環(huán)繞加壓開放性創(chuàng)面和骨折部位,可起到壓迫止血以及骨折固定的雙重作用。通過臨時(shí)固定骨折斷端,可減少骨折面滲血和患者的疼痛。對于病情兇險(xiǎn)、出血量大的骨盆骨折等,還可通過抗休克服局部加壓,使骨盆環(huán)容積相對縮小而發(fā)揮填塞效應(yīng),以控制靜脈性大出血[14-15]。

綜上所述,在院前急救中,抗休克服只能達(dá)到使患者全身血容量再分配的作用,只是在采取確定性救治措施前維持患者生命體征的強(qiáng)有力輔助手段,因此即使已經(jīng)對THS患者使用了抗休克服,也需要將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的創(chuàng)傷中心進(jìn)行進(jìn)一步救治,切不可拖延搶救時(shí)機(jī)。