胡培陽(yáng)

·講 座·

嚴(yán)重創(chuàng)傷抗休克早期值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

胡培陽(yáng)

嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期抗休克治療一直是臨床的難點(diǎn)，直接影響到救治的成功與否。如何及時(shí)地糾正休克是創(chuàng)傷救治者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)分析嚴(yán)重創(chuàng)傷的出血途徑，講解嚴(yán)重創(chuàng)傷早期休克的常見(jiàn)原因，以便創(chuàng)傷救治工作者掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷休克引起的可能問(wèn)題，表單化地處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，縮短休克時(shí)間，盡早恢復(fù)患者的血循環(huán)穩(wěn)定，減少臟器缺血缺氧時(shí)間，降低患者的致殘率與致死率，提高患者的救治成功率。

創(chuàng)傷； 休克； 出血

1 關(guān)注有無(wú)體表隱蔽部位的持續(xù)外出血

嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者往往存在多發(fā)部位損傷，因而體表任何部位的損傷均有可能存在。面部與四肢等暴露部位的損傷較易發(fā)現(xiàn)，止血往往及時(shí)。而背部、會(huì)陰部等隱蔽部位常因暴露不全而漏診，從而也出現(xiàn)漏治，還有一些細(xì)少傷口因?yàn)殡[匿而遺漏。如果嚴(yán)格按照多發(fā)傷救治的ABCDEF救治流程處理[3]，進(jìn)行全身暴露，認(rèn)真查體，這類(lèi)出血必能發(fā)現(xiàn)，從而有利于施救者有效止血。但往往因?yàn)榫戎稳藛T缺少這方面的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)單查體或者主觀判斷，造成體表傷口未被發(fā)現(xiàn)，致流血不止。一種與體腔貫通的傷口要引起關(guān)注，體表端傷口的局部縫合或紗布等填塞，可能會(huì)加重體腔端的出血，達(dá)不到真正止血的作用，臨床常因?yàn)槿鄙龠@一方面的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致抗休克困難。還有一種情況施救者一定要關(guān)注：原未出血的體表傷口，因?yàn)榭剐菘撕笱獕荷仙_(kāi)始出血，或者是原急救時(shí)簡(jiǎn)單縫合的傷口，因血壓升高又再次大出血。

2 關(guān)注有無(wú)未控制的體腔內(nèi)出血

胸、腹腔出血引起的休克在嚴(yán)重創(chuàng)傷中多見(jiàn)，臨床也較重視，及時(shí)手術(shù)止血對(duì)控制休克十分關(guān)鍵。常以胸腹穿了解出血與否。顱內(nèi)出血更多見(jiàn)，但早期以高血壓為主，引起抗休克困難時(shí)，病情已屬危重，需開(kāi)顱減壓方有救治可能。胸、腹腔出血早期也可能因量少輔助檢查未能發(fā)現(xiàn)，但隨時(shí)間推移和(或)血壓回升，可致大出血，影響休克復(fù)蘇?？剐菘藷o(wú)效時(shí)應(yīng)考慮這種病變的存在，如肝脾破裂等，出血均可能進(jìn)行性增多，應(yīng)密切關(guān)注、動(dòng)態(tài)評(píng)估，如有手術(shù)必要隨時(shí)剖腹止血，止血困難者也可采用填塞止血[4-5]。當(dāng)然其他臟器損傷的胸腹腔出血也應(yīng)再次評(píng)估，尤其是抗休克治療效果不明顯時(shí)。B超與CT都可明確，必要時(shí)也可行DSA檢查。但應(yīng)關(guān)注腹膜外血腫滲入腹腔內(nèi)的情況(如骨盆骨折引起的腹膜后血腫)，這類(lèi)患者如能排除腹內(nèi)臟器損傷，可不作開(kāi)腹手術(shù)。此時(shí)抗休克困難仍與腹膜外出血有關(guān)。當(dāng)然腹膜外出血合并腹內(nèi)損傷的可能性也存在，判斷也確不易，非創(chuàng)傷科專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)此類(lèi)的出血難以把握，仍以開(kāi)腹探查為主，但加重?fù)p傷。如能較好地應(yīng)用損害控制理念，評(píng)估手術(shù)利弊，可提高抗休克效果。

3 關(guān)注有無(wú)胸(腹)膜后出血

胸(腹)腔內(nèi)出血診斷相對(duì)容易，也較易引起重視。而胸(腹)膜后出血，通常因?yàn)樾?腹)腔內(nèi)沒(méi)出血才考慮的，但臨床上胸(腹)膜后出血也不少見(jiàn)，應(yīng)引起創(chuàng)傷救護(hù)者的關(guān)注。引起胸膜后大出血常見(jiàn)于胸椎爆裂性骨折、椎肋脫位或多發(fā)肋骨骨折，多因肋間動(dòng)脈與根動(dòng)脈損傷引起。腹膜后大出血多見(jiàn)于骨盆骨折和(或)髂內(nèi)血管損傷引起，亦見(jiàn)于腰椎爆裂性骨折，由于腰根動(dòng)脈損傷引起[6]。多發(fā)的椎體附件損傷也可引起胸(腹)膜后大出血。胸(腹)膜后出血，積于胸(腹)膜腔外，不易被B超發(fā)現(xiàn)。循環(huán)不穩(wěn)定不能作CT或DSA檢查時(shí)，一定要考慮這類(lèi)出血的存在。通過(guò)查體與床邊超聲，結(jié)合床旁X線有無(wú)上述部位的骨折能基本明確有無(wú)胸(腹)膜后大出血。如是腎臟損傷引起的腹膜后大出血可通過(guò)留置導(dǎo)尿與B超亦能明確有無(wú)泌尿系損傷出血。當(dāng)然仔細(xì)觀察普通CT或增強(qiáng)CT均能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位血腫。作CTA檢查更可明確血腫并知曉出血部位。有條件作DSA檢查更能明確診斷，亦能作栓塞止血治療。還有腹膜后血管損傷也可引起腹膜后血腫，此種情況臨床不多見(jiàn)。但當(dāng)血腫破入腹腔大出血時(shí)，救治已經(jīng)困難，應(yīng)引起重視。腰背部疼痛等臨床癥狀結(jié)合致傷機(jī)制再應(yīng)用CTA或DSA檢查可獲得較早診斷。引起胸(腹)膜后大失血的原因多種，因此抗休克無(wú)效時(shí)應(yīng)關(guān)注。

4 關(guān)注有無(wú)消化道出血

消化道出血可以流入腹腔內(nèi)，也可以流入胃腸腔內(nèi)，表現(xiàn)為胃腸腔擴(kuò)張，血色素下降。如伴腹腔內(nèi)積液積氣，診斷相對(duì)容易。但無(wú)腹腔積氣不能否定胃腸管損傷。值得注意的是骨盆骨折刺破直腸損傷引起的出血可以沿直腸往結(jié)腸方向流動(dòng)，致腸腔內(nèi)大量積血，而輔助檢查診斷相對(duì)困難。此時(shí)如作肛門(mén)指檢尚可明確診斷，因而要求對(duì)骨盆骨折患者應(yīng)常規(guī)行肛門(mén)指診檢查[7]。還有另一種相對(duì)特殊的消化道出血，因嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的急性胃黏膜損傷綜合征引起，此類(lèi)出血也可大量，放置胃管可判斷胃內(nèi)有無(wú)出血[8]，胃鏡檢查可明確診斷。

5 關(guān)注有無(wú)心臟壓塞及心肌損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷也可以引起梗阻性休克，常見(jiàn)的引起嚴(yán)重創(chuàng)傷早期的梗阻性休克有心臟壓塞，張力性氣胸、縱隔氣血腫等引起的也不少[9-11]。心臟壓塞引起的心源性休克表現(xiàn)為快心率、低動(dòng)脈壓。填塞沒(méi)有解除，抗休克一定無(wú)效。及時(shí)的明確診斷，快速的處理填塞與梗阻是急救的當(dāng)務(wù)之需。當(dāng)然張力性氣胸與縱隔血、氣腫亦可引起與心臟壓塞相似癥狀，心臟超聲能及早地發(fā)現(xiàn)填塞，但急診胸部CT三者均可明確。危急時(shí)直接試穿胸腔與心包也是一種不錯(cuò)的選擇，但心包穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大仍需謹(jǐn)慎。作者曾診治1例創(chuàng)傷后首次胸部CT無(wú)異?；颊?，半小時(shí)后患者感胸悶、低血壓，考慮張力性氣胸，試穿后證實(shí)，引流后癥狀迅速好轉(zhuǎn)。開(kāi)放性損傷常致心臟破裂，致心臟壓塞，引起低血壓，癥狀與早期處置如心臟壓塞，但救治風(fēng)險(xiǎn)更大。閉合性損傷常引起心肌挫傷，心肌挫傷面積不大的一般不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，只有大面積心肌損傷時(shí)才會(huì)引起血壓降低。心臟壓塞、心肌挫傷、張力性氣胸，縱隔血、氣腫引起的休克往往病情危重，因而伴有胸部損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克應(yīng)關(guān)注此類(lèi)因素引起的低血壓?jiǎn)栴}。推廣急診超聲應(yīng)用技術(shù)，可早期明確嚴(yán)重創(chuàng)傷的心臟壓塞，減少試穿風(fēng)險(xiǎn)。

6 其他應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題

嚴(yán)重創(chuàng)傷伴全身的多處軟組織挫傷和(或)四肢的多處多段骨折致軟組織腫脹或血腫，液體積于第三間隙，易造成低血容量休克。因此，在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克時(shí)還需關(guān)注患者有無(wú)全身廣泛軟組織挫傷，此類(lèi)抗休克相對(duì)簡(jiǎn)單，制動(dòng)與加大補(bǔ)液量即可[12]。另外，還需關(guān)注有無(wú)脊髓損傷，高位脊髓損傷可引起分布性休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往伴有昏迷，查體難以配合，檢查欠仔細(xì)不易發(fā)現(xiàn)脊髓損傷問(wèn)題[13-14]。當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有低血壓、慢心率時(shí)應(yīng)考慮高位脊髓損傷可能。

引起嚴(yán)重創(chuàng)傷早期休克的病因很多，但創(chuàng)傷失血性休克最常見(jiàn)。對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者應(yīng)高度警惕發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的可能，早期診斷、及時(shí)抗休克、果斷手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。如何早期識(shí)別休克的原因，采取恰當(dāng)?shù)木戎问侄?，是提高搶救成功率的保證。值得注意的是，有的放矢地進(jìn)行出血部位及失血量的反復(fù)評(píng)估、嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，及相應(yīng)的低容量液體復(fù)蘇應(yīng)始終貫徹于整個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的早期。

另外,大出血及組織損傷后激活的凝血、纖溶、抗凝失衡導(dǎo)致的急性創(chuàng)傷性凝血病，在嚴(yán)重創(chuàng)傷中發(fā)病率較高。與休克引起的酸中毒、大量補(bǔ)液導(dǎo)致的低體溫三者相互影響，惡性循環(huán)，加重了早期復(fù)蘇的困難。急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生與否取決于凝血、抗凝、纖溶機(jī)制的相互調(diào)控, 是多因素共同作用的結(jié)果，與預(yù)后密切相關(guān),早期就應(yīng)關(guān)注高危因素,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量液體復(fù)蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒等。早期預(yù)防和糾正凝血病有利于改善預(yù)后。近期提出的損害控制復(fù)蘇理念[15]大大提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治成功率，主要措施包括允許性低血壓復(fù)蘇，早期損害控制手術(shù)，防治低體溫，合理選擇液體，糾正酸中毒，早期積極補(bǔ)充凝血因子，一定比例輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板[16],恰當(dāng)使用基因重組的 FⅦ ( rFⅦa)及氨甲環(huán)酸等止血藥物，及時(shí)補(bǔ)充血鈣[15]等。這些救治理念是阻斷死亡三聯(lián)征的有效舉措，有利于提高抗休克的成功率，應(yīng)引起創(chuàng)傷工作者的常規(guī)關(guān)注。

總之，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往為多發(fā)傷患者，病情危重、救治緊急，搶救者因各種原因易出現(xiàn)漏診、漏治，影響救治效果。根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷各部位危及生命的緊迫程度，嚴(yán)格并熟練按ABCDEF程序進(jìn)行搶救是很經(jīng)典的早期抗休克診治方案。而將此方案與需要關(guān)注的早期休克原因有序結(jié)合，表單化處置能夠達(dá)到快速、準(zhǔn)確、高效的嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克的效果。

作者建議嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克時(shí)應(yīng)關(guān)注的順序依次為：(1)有無(wú)張力性氣胸、縱隔血?dú)饽[、心臟壓塞引起的休克；(2)有無(wú)隱匿部位的持續(xù)外出血；(3)有無(wú)胸、腹腔內(nèi)出血；(4)有無(wú)顱底骨折等引起的積血；(5)有無(wú)泌尿系損傷引起的出血；(6)有無(wú)脊髓損傷；(7)有無(wú)腹膜后出血；(8)有無(wú)四肢多發(fā)骨折與全身廣泛軟組織挫傷；(9)有無(wú)腸道內(nèi)出血；(10)有無(wú)多發(fā)出血并存。突降的血壓還應(yīng)考慮有無(wú)搬運(yùn)與護(hù)理引起的再損傷出血，大量補(bǔ)液的抗休克不佳還應(yīng)考慮有無(wú)心肌挫傷或者心衰。按上述順序表單化的關(guān)注，以防漏診。臨床上還應(yīng)結(jié)合致傷機(jī)制，首先關(guān)注最有可能引起休克的原因，快速明確診斷，合理處置。當(dāng)然對(duì)休克原因的動(dòng)態(tài)評(píng)估也是必須的，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的原因，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克的救治成功率。

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(本文編輯： 黃利萍)

Key issues on management of patients in early stage of severe traumatic shock

HUPei-yang

(Trauma Center，People’s Hospital of Tiantai County,Tiantai 317200,China)

Anti-shock management for patients in early stages of severe trauma can directly affect the success rate of trauma rescue and has been a clinical challenge for a long time. The author introduces and addresses the common causes of early stage shock in patients with severe trauma and analyzes the possible potential bleeding sites for severe trauma,so as to help the clinicians master the potential problems caused by severe traumatic shock,effectively manage the patient,stabilize the hemodynamic instability in a timely manner,reduce organ ischemia and hypoxia time and thereby decrease the mortality and disability rate.

trauma; shock; bleeding

1009-4237(2016)10-0638-03

R 641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.023

317200 浙江，天臺(tái)縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心

創(chuàng)傷為45歲以下人口第一死亡原因，居人類(lèi)總死亡原因的前三位。1/3以上創(chuàng)傷死亡是由創(chuàng)傷失血性休克引起，因此創(chuàng)傷失血性休克一直是創(chuàng)傷救治的難題[1-2]。盡早的止血與抗休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期救治重點(diǎn)，而如何快速判斷引起休克的外科原因，并作必要的處置，是創(chuàng)傷救護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)具有的技能。筆者從事創(chuàng)傷工作20余年積累的救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的抗休克經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期抗休克時(shí)應(yīng)對(duì)以下幾個(gè)方面加以特別關(guān)注，可盡早明確休克病因，盡快糾正休克，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率，減少死亡率與致殘率，以供創(chuàng)傷救治者借鑒。

2016-02-16；

2016-03-17)