陸文祥 朱蘭然

（綠春縣人民醫(yī)院，云南 綠春 662500）

病 例 男，24歲，以20米高的樹上跌下，跌在一直徑約4cm，長約100cm的木柱上，木柱從肛門刺入腹腔，后被他人托起身體拔出（進(jìn)入人體段約60cm），拔出后即成腹部陣發(fā)疼痛，呼吸困難，持續(xù)性加劇，全身無力有10h余來診收住院。入院查T 38.5℃，P 132次/min，R 36次/min，BP 13.99/10.67kpa，神清，急性痛苦面容，呼吸急促，面色蒼白，脈細(xì)數(shù)，四肢冰冷；左側(cè)胸壁，腹壁均勻性腫脹，觸有捻發(fā)感，腹式呼吸消失，左側(cè)胸部呼吸動(dòng)度減弱，左胸部語顫減弱，叩診為鼓音，呼吸音消失，心尖搏動(dòng)消失，心濁音界縮小，心音低鈍遙遠(yuǎn)。腹平坦，全腹壓痛，肌緊，反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失；肛門右側(cè)有3cm×4cm的破裂口，有少許鮮血流出。化驗(yàn)：血WBC 12×109/L，N 0.78，胸腹透視：左膈上一個(gè)透亮影，右膈下有游離氣體。診斷為：胸腹聯(lián)合傷、失血性感染中毒性休克、膈疝。入院后立即抗休克、2h中補(bǔ)液量達(dá)2000ml，排尿400ml，休克有所改善后在雙硬膜外連續(xù)麻醉下邊抗休克邊作剖腹探查，手術(shù)中血壓維持在10.67/5.33kpa，術(shù)中見膈肌左后部破裂，裂口有2cm×3cm大，有大網(wǎng)膜空腸進(jìn)入胸腔，胃胰間隙破裂，空回腸段多處破裂（部分為粉碎性），后腹膜及直腸乙狀結(jié)腸破裂。給予復(fù)位膈疝內(nèi)容物，修補(bǔ)膈肌，胃胰間隙，空回破裂處難以修補(bǔ)段作腸切除、腸吻合口，乙狀結(jié)腸、后腹膜修補(bǔ)。并用生理鹽水徹底沖洗腹腔，置煙卷引流條關(guān)腹。在局麻下作左胸腔閉式引流和直腸、肛門修補(bǔ)。手術(shù)一直在休克狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中曾一度出現(xiàn)高熱、寒顫，抽搐、呼吸急促，給異丙嗪25mg，安定10mg肌注，面罩加壓給氧，酒精擦浴降溫處理后安靜下來；術(shù)畢病人依然處于休克之中，經(jīng)過術(shù)后2d的積極搶救治療，休克得到控制，術(shù)后8d拆線，2月治愈出院。

討 論 1．休克的治療：木柱從肛門刺入腹腔60cm，應(yīng)該考慮到多個(gè)臟器損傷，根據(jù)病人入院時(shí)的癥狀和體征，中毒性休克癥狀相當(dāng)明顯，入院后立即雙管靜脈輸液補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)、糾正酸中毒，休克情況得改善，病因處理只會(huì)加重休克，易出現(xiàn)DIC而死亡。我們在2h內(nèi)補(bǔ)進(jìn)2 000ml液體，并同時(shí)注意改善心臟和腎臟等重要器官功能。改善腎功能是糾正休克的重要環(huán)節(jié)，有無尿液可以判斷血液循環(huán)是否良好。入院后兩小時(shí)有40ml尿液后在邊抗休克邊行手術(shù)治療病因。

2．病因治療：補(bǔ)液抗休克只能得癥狀的改善，不能根本上治療病因，患者經(jīng)過入院經(jīng)期的抗休克后，在邊抗休克下邊進(jìn)行手術(shù)探查，由于木柱刺入達(dá)60cm，故損傷臟器多，容易出現(xiàn)漏診，因此需要有秩序，有步驟的逐個(gè)器官探查，防止遺漏損害部位和異物存留。我們從上腹部逐漸探到下腹，并發(fā)現(xiàn)無實(shí)質(zhì)器官損傷出現(xiàn)后逐漸從上而下的修補(bǔ)，徹底清洗腹腔，清洗后再次探查無漏診關(guān)腹。

3．術(shù)后處理：一個(gè)多器官損傷引起休克的病人，術(shù)后很長一段時(shí)間需要繼續(xù)抗休克治療，該患者術(shù)后2d仍然處于休克狀態(tài)，微循環(huán)難以改善，我們?nèi)匀谎a(bǔ)液抗休克，糾正酸中毒，維持重要器官的灌注，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜，聯(lián)合使用抗生素積極防止感染，休克糾正后給高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)藥物，以此來增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)病情恢復(fù)；腹腔引流條根據(jù)病情需要放置96h后才拔出；患者經(jīng)過2個(gè)月的治療治愈出院。