關(guān)國清等

【摘 要】 目的 探討外傷性彌漫性腦腫脹的治療體會。方法 采用動態(tài)CT掃描對21例外傷性彌漫性腦腫脹患者的治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 保守治療8例，死亡4例，存活4例，死亡率50%。手術(shù)治療13例，死亡7例，存活6例，死亡率53.85%。結(jié)論 對該病采用保守與手術(shù)的治療結(jié)果進(jìn)行對比分析，指出應(yīng)采用動態(tài)CT掃描結(jié)果進(jìn)行綜合治療措施，有手術(shù)指征的，盡早手術(shù)，以提高生存率。

【關(guān)鍵詞】 腦腫脹；動態(tài)CT；治療

【中圖分類號】 R651.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

外傷性急性彌漫性腦腫脹是指腦外傷后2-12h內(nèi)出現(xiàn)腦組織廣泛性腫大或膨脹。病情重，療效差，是重型顱腦損傷后高死亡率的主要原因之一，我院從2008年9月至2013年9月，共收治21例病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為對患者應(yīng)盡早進(jìn)行綜合性的治療，可以提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男13例，女8例，年齡8-89歲，平均43.8歲，均為顱腦外傷經(jīng)CT確診為急性彌漫性腦腫脹患者。受傷原因：車禍致傷18例，高處墜落傷2例，打擊傷1例，其中減速傷18例，加速傷2例，其他傷1例；意識狀態(tài)：傷后均見昏迷。傷后頻繁嘔吐13例，抽搐3例；入院時深昏迷8例。昏迷7例，淺昏迷4例；瞳孔：入院時雙側(cè)瞳孔散大3例，單側(cè)瞳孔散大5例，瞳孔不規(guī)則變化6例；GCS評分：入院后GCS評分3-5分3例，6-8分5例；9-12分9例，13分4例，入院后自主呼吸停止者除外。

1.2 CT表現(xiàn) CT動態(tài)掃描目前仍是診斷外傷性彌漫性腦腫脹的主要依據(jù)之一。21例據(jù)動態(tài)CT表現(xiàn)按腫脹的范圍及損傷的程度可分成4類：（1）雙側(cè)腦實質(zhì)彌漫性腫脹，白質(zhì)內(nèi)多灶性高密度區(qū)，灰白質(zhì)界限不清。雙側(cè)腦室、第三腦室、外側(cè)裂池及環(huán)池出現(xiàn)對稱性縮小或消失，中線移位不明顯有5例。（2）雙側(cè)腦實質(zhì)彌漫性腫脹伴腦深部挫裂傷3例、腦內(nèi)小血腫2例及腦室內(nèi)片狀高密度1例，中線結(jié)構(gòu)有不同程度移位。（3）單側(cè)腦實質(zhì)腫脹合并硬膜外小血腫或硬膜下薄層血腫及積液。中線結(jié)構(gòu)有明顯移位有8例。其中有硬膜下薄層血腫及積液5例，最厚處≤5mm，但中線結(jié)構(gòu)移位程度明顯大于血腫厚度（腦腫脹程度明顯大于血腫或積液占位程度）。（4）單側(cè)腦實質(zhì)腫脹合并有局限性散在性點狀或斑點狀高低密度范圍不大的混合區(qū)有2例。

1.3 治療方法 對單側(cè)腦實質(zhì)腫脹合并硬膜外小血腫或硬膜下薄層血腫及積液、輕度腦挫裂傷患者。如CT掃描見中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm，環(huán)池消失或部分受壓；或出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，有手術(shù)指征，可行手術(shù)治療。采用額顳頂大骨瓣減壓術(shù)，達(dá)到充分減壓目的。合并顱內(nèi)血腫均行清除加顳肌下減壓術(shù)，對合并硬膜下積液者可行引流術(shù)，以減輕顱內(nèi)壓。對雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹，環(huán)池正常，可采用保守治療，保守治療過程中如出現(xiàn)意識障礙加重，CT復(fù)查出現(xiàn)遲發(fā)型新增病灶，可行雙側(cè)額顳頂大骨瓣外減壓。

2 結(jié)果

保守治療8例，死亡4例，存活4例，死亡率50%。手術(shù)治療13例，死亡7例，存活6例，死亡率53.85%。

3 討論

發(fā)病機制：外傷性急性彌漫性腦腫脹發(fā)生機制目前認(rèn)為：（1）頭外傷使血腦屏障破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分滲出增加，積聚于細(xì)胞間隙及血管周圍，導(dǎo)致細(xì)胞外水腫；（2）頭外傷使腦血管麻痹性擴張，腦容量迅速增加，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦組織的繼發(fā)性損傷，甚至腦干的損傷。另外顱內(nèi)壓的升高，血液回流受阻，腦血流下降，導(dǎo)致腦灌注壓的下降又加重腦組織的缺氧缺血和腦腫脹，后期這些因素互為因果導(dǎo)致惡性循環(huán)，使腦腫脹進(jìn)一步加重[1]；（3）頭外傷后出現(xiàn)抽搐、休克或嘔吐引起誤吸致呼吸道梗阻等原因致腦組織缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，全腦彌漫性腫脹。

診斷：（1）顱腦外傷史，傷后有昏迷史；（2）頻繁嘔吐或抽搐等臨床癥狀出現(xiàn)比較早，生命征不穩(wěn)定；（3）在無顱內(nèi)血腫的情況下出現(xiàn)腦疝或腦干損傷；（4）頭顱CT主要表現(xiàn)為：腦實質(zhì)彌漫性腫脹，腦深部散在小血腫或點狀出血。腦溝變淺或消失，腦回扁平，甚至溝回辨認(rèn)不清。腦室變形，腦池受壓變小或消失。腦白質(zhì)CT值常高于或等于正常，隨著腦腫脹的加重，CT值漸漸下降。

治療：彌漫性腦腫脹病情重，不管保守或手術(shù)治療，死亡率均很高，本組病歷死亡率平均大于50%。根據(jù)腦腫脹患者動態(tài)顱腦CT顯示中線結(jié)構(gòu)的偏移將其分為三類：一例半球彌漫性腫脹且中線結(jié)構(gòu)移位>5mm為A類；一例半球彌漫性腫脹，但中線結(jié)構(gòu)移位≤5mm為B類；雙側(cè)半球彌漫性腫脹為C類。對不同類型確定治療方案，以提高生存率及生存質(zhì)量顯得尤為重要。

手術(shù)指征：由于手術(shù)對降低急性期顱內(nèi)壓有明顯作用。對于一側(cè)腦實質(zhì)彌漫性腫脹且中線結(jié)構(gòu)移位>5mm；或中線結(jié)構(gòu)移位≤5mm，同時伴第三腦室和基底池明顯受壓，環(huán)池消失或部分受壓；以及積極地非手術(shù)治療療效欠佳的雙側(cè)腦實質(zhì)彌漫性腫脹，即全部A類及部分B類、C類，有手術(shù)指征。采用額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中骨瓣要大而且要低。骨瓣下緣一定要達(dá)到顱底，充分暴露顱前窩底和顱中窩底，打開硬腦膜一定要快，防止腦組織損傷，清除壞死的腦組織和腦內(nèi)血腫，有腦疝患者可用腦壓板輕輕上抬顳葉以復(fù)位顳葉鉤回疝。為充分減壓必要時切除額極、顳極。以腦搏動改善為指標(biāo)。對C類需手術(shù)治療者，采用雙側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓，保留上矢狀竇上方的顱骨。

非手術(shù)治療：對于不宜手術(shù)者，應(yīng)采取綜合治療措施。具體治療方法：（1）保持呼吸道通暢，盡早行氣管切開或氣管插管，昏迷加深可用人工呼吸機，有效控制呼吸道，充分給氧，及時糾正低氧血癥，防治腦組織缺氧；（2）脫水療法，采用甘露醇和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，如需要長期使用者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)并根據(jù)顱內(nèi)壓來調(diào)整用量及時間，并注意水電解質(zhì)平衡；（3）及早應(yīng)用大劑量激素，應(yīng)用中嚴(yán)密觀察生命體征，注意消化道功能。（4）亞低溫療法，宜在傷后6h內(nèi)使用，將肛溫控制在32℃-34℃，一個療程一般5-7d。通過亞低溫治療，可降低腦組織耗氧量，對腦細(xì)胞膜有一定保護(hù)作用[2]。（5）腦細(xì)胞保護(hù)劑及營養(yǎng)劑的應(yīng)用；（6）加強支持療法和護(hù)理，并注重防治并發(fā)癥的發(fā)生。

頭顱CT與顱內(nèi)壓的不一致性：本組有2例患者頭顱CT顯示雙側(cè)大腦彌漫性腦腫脹，環(huán)池、第三腦室消失或部分受壓，即屬于C類，采用雙側(cè)去大骨瓣減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦壓不高，考慮為腦腫脹，即細(xì)胞內(nèi)水腫，因與低血壓引起患者腦缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫占主要因素有關(guān)[3]，對C類患者入院后可行顱內(nèi)壓檢測[4]，當(dāng)顱內(nèi)壓>35mmHg時應(yīng)積極行開顱手術(shù)，以防不必要的第二次腦損傷。

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