張宏景等

【摘 要】 目的 探討直徑1.0-3.0cm上尿路結(jié)石的六種外科手術(shù)方式。方法 比較這六種處理方式的術(shù)中出血、手術(shù)前后HGB差值、住院時(shí)間、并發(fā)癥和結(jié)石清除率。結(jié)果 六組治療結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率均存在顯著性差異。結(jié)論 隨著泌尿外科設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管硬鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、后腹腔鏡取石術(shù)等各種術(shù)式相繼出現(xiàn)，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)，泌尿外科醫(yī)師針對(duì)不同患者選擇最佳的治療方案尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石；治療

【中圖分類號(hào)】 R691.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【Abstract】 Objective Six surgical way to explore the 1.0-3.0cm diameter urolithiasis.Meathods Compare this treatment of bleeding in six， HGB difference before and after surgery， hospital stay， complications and stone clearance rate.Results There were significant differences between the results of the six group therapy and complication rates.Conclusion With the development of urology equipment and technology，extracorporeal shock wave lithotripsy，percutaneous nephrolithotomy surgery，ureter hard lithotomy，lithotomy soft ureter after laparoscopic surgery and other surgical stone after another，but each there are advantages and disadvantages for different patients urologists choose the best treatment options is particularly important.

【Keywords】 upper urinary calculi；treatment

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石，是泌尿外科常見疾病[1]?；颊叩呐R床癥狀多表現(xiàn)為：疼痛、肉眼血尿、尿急尿痛及惡心嘔吐等[2]。對(duì)于直徑1.0-3.0cm的上尿路結(jié)石現(xiàn)有的外科手術(shù)處理包括體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、開放性手術(shù)和后腹腔鏡取石手術(shù)。我們通過比較這六種處理方式的術(shù)中出血、手術(shù)前后HGB差值、住院時(shí)間、并發(fā)癥和結(jié)石清除率，探討安全、有效、經(jīng)濟(jì)的外科處理手段。具體報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選條件 上尿路結(jié)石直徑1.0-3.0cm，均為同側(cè)單發(fā)結(jié)石，排外出血性疾病，經(jīng)靜脈腎盂造影、泌尿系CT或輸尿管逆行插管造影證實(shí)輸尿管無狹窄，六種手術(shù)方式均告知患者，由患者自主選擇手術(shù)處理方式。

1.1.2 入選資料分析 自2012年8月1日至2013年9月30日，我科共收治符合入選條件病例共145人（側(cè)），其中男性92人，女性53人，年齡為18-59歲，平均年齡36.7歲，患者自主選擇手術(shù)方式，體外沖擊波碎石35人，輸尿管硬鏡19人，輸尿管軟鏡41人，經(jīng)皮腎鏡碎石取石23人，開放性手術(shù)患者18人，后腹腔鏡取石9人。

1.2 治療方法 治療前均完善血常規(guī)、凝血篩選四項(xiàng)、泌尿系超聲超、KUB+IVU或CT（CTU）檢查。明確結(jié)石位于上尿路，其中輸尿管上段結(jié)石46例（左側(cè)24例，右側(cè)22例），腎結(jié)石99例（左側(cè)49例，右側(cè)50例）。手術(shù)方式為上述六種方式，術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后第二天復(fù)查KUB（或B超），術(shù)后第4周復(fù)查KUB或（B超）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.005有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

體外沖擊波碎石組：該組病例數(shù)35例，左側(cè)17例，右側(cè)18例，腎結(jié)石21例，輸尿管上段結(jié)石14例。術(shù)中無出血病例，術(shù)后HGB差值4.1±1.2g/L；平均住院時(shí)間5.6±2.1天，術(shù)后，17例患者14天后結(jié)石排盡，碎石成功率48.6%例，7例患者2次或2次以上碎石后結(jié)石排盡，碎石失敗或結(jié)石下移形成梗阻需輸尿管鏡碎石取石11例，本次統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)其他組織器官損傷患者。

輸尿管硬鏡組：該組病例數(shù)19例，左側(cè)9例，右側(cè)10例，腎結(jié)石11例，輸尿管上段結(jié)石8例。術(shù)中嚴(yán)重出血3例，需使用電凝止血2例；手術(shù)前后HGB差值5.7±2.3g/L；平均住院時(shí)間4.3±1.2天；術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔改開放性手術(shù)1例，統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)輸尿管撕脫病例，本次統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)輸尿管以外其他器官損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)菌血癥3例；單次手術(shù)成功排石9例，結(jié)石清除率47.4%，術(shù)后殘余結(jié)石需體外沖擊波碎石患者6例，7天后改輸尿管軟鏡清石4例。

輸尿管軟鏡組：該組病例數(shù)41例，左側(cè)20例，右側(cè)21例，腎結(jié)石34例，輸尿管上段結(jié)石7例。術(shù)中出血5例；手術(shù)前后HGB差值7.7±2.7g/L；平均住院時(shí)間9.4±4.3天，統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)輸尿管撕脫病例，本次統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)輸尿管以外其他器官損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)菌血癥5例，需轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科糾正感染性休克1例。單次手術(shù)完全清石32例，結(jié)石清除率78.0%，術(shù)后殘余結(jié)石需體外沖擊波碎石患者9例，一期輸尿管鏡檢碎石病例11例，一期留置輸尿管內(nèi)支架管、二期鏡檢碎石30例。

經(jīng)皮腎鏡組：該組病例數(shù)23例，左側(cè)10例，右側(cè)13例，腎結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石8例。術(shù)中嚴(yán)重出血3例，需介入栓塞止血2例；手術(shù)前后HGB差值13.7±4.7g/L；平均住院時(shí)間10.4±2.5天，統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)腸管、胸膜等其他器官損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)菌血癥3例，均經(jīng)過抗感染治療恢復(fù)。單次手術(shù)完全清石18例，結(jié)石清除率78.3%，術(shù)后殘余結(jié)石需體外沖擊波碎石患者3例，需輸尿管軟鏡清石2例。

開放性手術(shù)組：該組病例數(shù)18例，左側(cè)11例，右側(cè)7例，腎結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石3例。術(shù)中出血2例；手術(shù)前后HGB差值16.7±3.8g/L；平均住院時(shí)間14.4±3.4天，統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)腸管、胸膜等其他器官損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)菌血癥2例，均經(jīng)過抗感染治療恢復(fù)。單次手術(shù)完全清石15例，結(jié)石清除率83.3%。

后腹腔取石組：該組病例數(shù)9例，左側(cè)6例，右側(cè)3例，腎結(jié)石3例，輸尿管上段結(jié)石6例。術(shù)中出血1例；手術(shù)前后HGB差值4.8±3.8g/L；平均住院時(shí)間7.2±1.3天；手術(shù)失敗改為開房手術(shù)1例，統(tǒng)計(jì)中未出現(xiàn)腸管、胸膜等其他器官損傷病例，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)嚴(yán)重感染者。單次手術(shù)完全清石8例，結(jié)石清除率100%。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占首位[1]。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為1%-5%，南方高達(dá)5%-10%，其中25%的患者需要住院治療[3]。隨著泌尿外科設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管硬鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、后腹腔鏡取石術(shù)等各種術(shù)式相繼出現(xiàn)，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)，泌尿外科醫(yī)師針對(duì)結(jié)石大小、位置、停留時(shí)間、腎功能狀況等選擇最佳的治療方案尤為重要[4]。

上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，由于結(jié)石位置較高，常常難以自發(fā)排出體外，常常需要外科手段干預(yù)清除結(jié)石。有關(guān)上述六種外科治療方法，臨床尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)我院收治的145例上尿路結(jié)石隨機(jī)選擇上述六種方式治療，對(duì)其治療效果及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析總結(jié)。

體外沖擊波碎石創(chuàng)傷小、患者痛苦少、費(fèi)用相對(duì)低廉、可重復(fù)性高，首選腎盂結(jié)石、中上盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，且結(jié)石較小，推薦處理結(jié)石直徑小于2cm[5]。下盞結(jié)石由于碎石后結(jié)石難以排出，結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)，碎石后易并發(fā)石街導(dǎo)致再次梗阻均不作為首選治療方案。妊娠合并結(jié)石、凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肺疾病、結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、梗阻性腎功能不全、嚴(yán)重的骨骼畸形或重度肥胖是體外沖擊波碎石的禁忌證。從本組研究結(jié)果顯示，體外沖擊波碎石結(jié)石清除率較低，組間比較具有差異（P<0.005），提示雖然體外沖擊波碎石就手術(shù)方式而言具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但是就效果而言并無優(yōu)勢(shì)，結(jié)石清除率最低。

輸尿管鏡碎石術(shù)（trans-urethral ureteroscope，URS）通過輸尿管鏡與新型碎石設(shè)備如氣壓彈道碎石、激光碎石、套石籃取石的廣泛結(jié)合，極大提高了輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。硬性和半硬性輸尿管鏡可觀察輸尿管全長，是大部分輸尿管結(jié)石治療的首選方法[6]，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石、直徑>10mm的質(zhì)硬結(jié)石、ESWL 失敗后的輸尿管上段結(jié)石、停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石等。

輸尿管軟鏡多適用于輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，是嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)、直徑≥10mm等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的首選方法，也是直徑<20mm、嵌頓性、ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石、極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形、建立PNL通道困難、伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石患者的首選方法。但當(dāng)腎盂腎下盞夾角小于90時(shí)將會(huì)影響輸尿管軟鏡末端的自由轉(zhuǎn)向[7]，結(jié)石周圍息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，結(jié)石上、下段輸尿管扭曲、成角，會(huì)導(dǎo)致輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石部位，限制了輸尿管軟鏡的應(yīng)用。術(shù)后主要有輸尿管黏膜疼痛、假道形成或穿孔、出血等不良預(yù)后，但發(fā)生率很低，僅為9.0%-25.0%。URS后可放置雙J 管1-2 周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4-6 周，術(shù)后需隨訪尿路X 線平片，同時(shí)服用坦索羅辛可以提高其耐受性[8]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）是一種現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于需要開放手術(shù)治療和不能耐受手術(shù)治療的尿石癥患者具有重要意義，是直徑>20mm腎結(jié)石、完全性或不完全性鹿角形腎結(jié)石、合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄腎結(jié)石、輸尿管上段相當(dāng)于L4以上梗阻較重或直徑≥15mm的輸尿管結(jié)石以及ESWL或輸尿管鏡碎石失敗的尿石癥患者的首選方法。雖然PNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍有一定的侵入性和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于出血傾向、懷孕、盆腔游走腎或重度腎下垂者、腎臟惡性腫瘤、進(jìn)入通道過程中存在腫塊等患者不宜選用[9]。術(shù)前可行泌尿系CT三維重建、B超等評(píng)估腎臟及其周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)[10]。PNL術(shù)中腎結(jié)石以及結(jié)石碎片可通過異物鉗或套石藍(lán)取出，目前EAU推薦使用鎳鈦合金套石藍(lán)。術(shù)后主要有感染、出血、尿漏、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，殘留結(jié)石可在術(shù)后結(jié)合ESWL或藥物治療，對(duì)于無意義的殘石可定期復(fù)查[11]。

隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，開放或腹腔鏡手術(shù)在上尿路結(jié)石治療中處于有限的從屬地位，目前臨床上僅占1.0%-5.4%[12]。但是，在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，適用于ESWL、URS、PNL禁忌證、手術(shù)治療失敗等患者，上述治療出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需行開放手術(shù)處理，存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病有腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良、無功能腎需要腎臟切除、病態(tài)肥胖癥以及合并其他疾病者[13]。由于腹腔鏡手術(shù)主要適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同，且并發(fā)癥少，創(chuàng)傷較小，近年來已取代大部分開放性手術(shù)[14]，腹腔鏡腎盂成形術(shù)更是修復(fù)成人輸尿管腎盂連接部梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[15，16]。

4 小結(jié)

隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療輔助器械的發(fā)展，上尿路結(jié)石的處理方式必將更加多樣化，患者及醫(yī)生將面臨更多的選擇。我們?nèi)詰?yīng)堅(jiān)持為患者選擇創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的處理方式。對(duì)于復(fù)雜的上尿路結(jié)石，往往單次手術(shù)難以根本解決問題，且手術(shù)時(shí)間長，增加對(duì)患者打擊，術(shù)后并發(fā)癥多等風(fēng)險(xiǎn)。例如輸尿管硬鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石、軟硬聯(lián)合、經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡等多種方式的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于提高清石率，降低單次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的作用。

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