王壽勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，重慶 400014）

對小兒麻醉專業(yè)碩士學(xué)位教育的思考

王壽勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，重慶 400014）

由于生長發(fā)育特點(diǎn)的原因，小兒臨床麻醉面臨著一些與成人麻醉不同的挑戰(zhàn)。在小兒麻醉專業(yè)碩士學(xué)位研究生教育中，應(yīng)充分認(rèn)識到教育資源、工作條件、培養(yǎng)對象等方面的特殊性，采取有針對性的培養(yǎng)措施，才能培養(yǎng)出合格的小兒麻醉專業(yè)人才。

小兒麻醉專業(yè)；學(xué)位教育；研究

從近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，麻醉學(xué)是一門相對年輕的學(xué)科。目前公認(rèn)，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端始于1846年Morton的乙醚演示[1]。經(jīng)過百余年的發(fā)展，麻醉學(xué)已經(jīng)形成了一門特色鮮明的醫(yī)學(xué)知識體系，學(xué)科交叉廣泛，臨床實(shí)踐性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)臨床決策的及時(shí)性和有效性。小兒麻醉作為麻醉學(xué)的分支和重要組成部分，在工作對象、工作內(nèi)容、工作方法等方面又有著自己的特點(diǎn)[2]。在小兒麻醉專業(yè)碩士學(xué)位教育過程中，充分認(rèn)識其專業(yè)特點(diǎn)，采取針對性培養(yǎng)措施，才能培養(yǎng)出符合臨床實(shí)際工作需要的高水平臨床專業(yè)人才。

一、學(xué)術(shù)力量弱，教學(xué)資源相對集中

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2013年7月，我國共有各類?？苾和t(yī)療機(jī)構(gòu)92家，而其中還有將近三分之一僅提供門診服務(wù)。這與我國超過兩億的兒童人口數(shù)量嚴(yán)重不成比例。而這其中，小兒麻醉教學(xué)資源又高度集中，主要位于幾所大型兒童醫(yī)學(xué)中心中，小兒麻醉專業(yè)碩士學(xué)位教育的教學(xué)資源極其匱乏，發(fā)展程度較低，教育教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)形勢不容樂觀。

二、專業(yè)工作強(qiáng)度大，對象復(fù)雜

大部分小兒手術(shù)操作相對簡單，時(shí)間短暫，這導(dǎo)致小兒手術(shù)節(jié)奏極快，單個(gè)手術(shù)間每日麻醉患兒數(shù)量可達(dá)十例甚至更多。另一方面，臨床麻醉專業(yè)對小兒的定義一般為0～12周歲，但在實(shí)際工作中，兒童醫(yī)院收治范圍為0～16周歲或0～18周歲。由于生長發(fā)育的原因，各年齡階段小兒生理、解剖特點(diǎn)以及疾病種類等變化幅度很大，病情變化多樣，因此，小兒臨床麻醉所面臨的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)也更多。

三、小兒病理生理的特殊性

在臨床教學(xué)中，比較容易出現(xiàn)的傾向是不斷強(qiáng)調(diào)“小孩不是小大人”，這有時(shí)會導(dǎo)致部分年輕醫(yī)師形成小兒與成人絕對對立的思維定式。其實(shí)，更加客觀的思維應(yīng)當(dāng)是：小兒與成人之間是對立統(tǒng)一的關(guān)系，年齡越小，與成人的差距越大，隨著年齡的增長，生長發(fā)育中的小兒與成人之間的差距就越來越小。一般來說，12周歲以后，除了內(nèi)分泌等少數(shù)系統(tǒng)外，小兒與成年人在各方面的差異相對就比較小了。這種生長發(fā)育特點(diǎn)，導(dǎo)致在小兒臨床麻醉中，面對不同發(fā)育階段的小兒，臨床麻醉處理的策略、技術(shù)難度等方面，存在巨大的變化。在小兒麻醉專業(yè)碩士學(xué)位教學(xué)中，重視和妥善處理這些變化，給年輕醫(yī)師建立起正確的工作思維和工作習(xí)慣，是培養(yǎng)取得成功的基礎(chǔ)。新生兒（包括早產(chǎn)兒）與成年人之間的區(qū)別，是小兒麻醉專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)當(dāng)要首先掌握的基礎(chǔ)性內(nèi)容。

1.呼吸系統(tǒng)。新生兒呼吸系統(tǒng)最顯著的特點(diǎn)之一是氣道狹窄，根據(jù)泊肅葉定律，氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)，所受到的阻力與半徑的4次方成反比。因此，新生兒氣道阻力遠(yuǎn)較成人為高。如果發(fā)生輕度氣道水腫和分泌物增多，就可導(dǎo)致氣道半徑迅速縮小，通氣能力急速降低。因此，對于新生兒呼吸道維持能力的評估，始終是麻醉醫(yī)師首先要考慮的問題。新生兒呼吸系統(tǒng)另一顯著特點(diǎn)是呼吸儲備功能低下，主要是由于新生兒代謝率高、輔助呼吸肌發(fā)育不全、胸膜腔負(fù)壓難以維持等多方面因素所決定。因此，麻醉中呼吸管理應(yīng)當(dāng)相當(dāng)仔細(xì)。另一方面，按照公斤體重計(jì)算，新生兒的潮氣量、死腔量、肺活量等指標(biāo)，與成人相比并無太大差異。當(dāng)身體發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留時(shí)，對整個(gè)呼吸系統(tǒng)的作用均表現(xiàn)為興奮作用。呼吸系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，充分的體現(xiàn)了新生兒與成人對立統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

2.循環(huán)系統(tǒng)。新生兒循環(huán)系統(tǒng)最顯著的特點(diǎn)是剛剛經(jīng)歷由胎兒循環(huán)向新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)變[3]。本質(zhì)上將，新生兒循環(huán)與成人循環(huán)模式上是有著相當(dāng)大的一致性的。但是，新生兒臨床麻醉中，最需要關(guān)注的問題是胎兒循環(huán)部分殘留（右向左分流性先天性心臟?。┖吞貉h(huán)恢復(fù)。后者往往成為新生兒臨床麻醉中最棘手的問題之一，死亡率很高。同時(shí)，新生兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，形成了其對容量負(fù)荷高度敏感，而對心臟頻率負(fù)荷耐受性卻很強(qiáng)的特點(diǎn)。

3.藥物代謝。新生兒血容量較大，單次劑量藥物形成的血藥濃度較低。同時(shí)，新生兒蛋白合成能力有限，血漿游離藥物濃度較高。新生兒還存在肝藥酶系統(tǒng)活性不足，排泄功能不完善等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)對麻醉藥物代謝產(chǎn)生綜合影響，導(dǎo)致藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)出不確定性特點(diǎn)[4，5]，臨床上對藥物效應(yīng)的監(jiān)測和對麻醉深度的判斷，就顯得尤為重要。

4.神經(jīng)系統(tǒng)。新生兒出生時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)量已接近成年人，區(qū)別主要在于神經(jīng)鞘膜、支持結(jié)構(gòu)以及血腦屏障尚待進(jìn)一步發(fā)育。因此，局部麻醉藥物的濃度和全身麻醉藥物對血腦屏障的通透特點(diǎn)，是臨床麻醉教學(xué)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

四、小兒麻醉的專業(yè)局限性

小兒與成人之間在病種方面存在很大的差異，小兒以先天性出生缺陷為主，疾病種類較為單一，患兒身體機(jī)能情況一般比較好，多種器官系統(tǒng)功能同時(shí)受到累及的情況并不多見。成人多以后天性疾病為主，疾病種類繁多，病情復(fù)雜，原發(fā)疾病常常引起多個(gè)器官、系統(tǒng)功能受到損傷。二者在麻醉管理中所遇到的挑戰(zhàn)存在很大的差異。此外，一些在小兒來看少見的疾病，在成人卻屬于常見病，如膽道疾病、甲狀腺疾病等。因此，在小兒專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中，可以考慮在完成階段性訓(xùn)練后，安排適當(dāng)時(shí)間參加成人綜合性醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，開展聯(lián)合培養(yǎng)模式。這可以進(jìn)一步豐富研究生的臨床經(jīng)歷，拓展臨床思維，開放臨床視野，提升研究生應(yīng)付各種臨床情況的能力。

五、小兒麻醉專業(yè)學(xué)位研究生生源的不均一性

受制于客觀條件和現(xiàn)實(shí)就業(yè)環(huán)境，小兒麻醉專業(yè)學(xué)位研究生生源并不特別充足，尤其是接受過系統(tǒng)專業(yè)基礎(chǔ)知識訓(xùn)練的優(yōu)秀考生不足。錄取的研究生中，部分生源具有一定工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也在工作中形成了一些不良工作習(xí)慣和粗獷的工作作風(fēng)，這既是優(yōu)點(diǎn)，也有可能成為缺點(diǎn)。小兒臨床麻醉非常注重細(xì)節(jié)，要求堅(jiān)持細(xì)致入微的工作態(tài)度；另外一部分應(yīng)屆錄取生源則可能基礎(chǔ)知識較好，但因?yàn)槊τ诳佳械仍?，臨床訓(xùn)練完成質(zhì)量差；同時(shí)，還有部分錄取生源來自其他非麻醉學(xué)專業(yè)，這部分學(xué)生麻醉相關(guān)基礎(chǔ)知識非常欠缺。針對這種情況，在研究生培養(yǎng)過程中，應(yīng)對不同的學(xué)生分別制定有針對性的培養(yǎng)方案，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識講授和臨床技能訓(xùn)練，使研究生在三年的訓(xùn)練周期中，專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床技能都達(dá)到成熟。

總的來說，小兒臨床麻醉專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在充分了解學(xué)科特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，采取個(gè)體化的指導(dǎo)、培養(yǎng)方案，從加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識、形成正確臨床思維、提升臨床技能等方面入手，培養(yǎng)出合格的、勝任小兒臨床麻醉工作的高水平專業(yè)人才。

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